Fázový přístup v komplexní péči o nehojící se rány

Na XX. celostátním kongresu mezioborové spolupráce při léčbě ran a kožních defektů v Pardubicích uspořádala společnost Hartmann dva interaktivní workshopy. První byl veden PhDr. Adélou Holubovou z ambulance pro hojení ran DiaPodi care s. r. o. v Soběslavi a byla zde představena inovativní řešení na poli vlhké terapie nehojících se ran. Na praktických příkladech a kazuistikách lektorka ukázala, že péče o nehojící se ránu je mnohdy běh na dlouhou trať, ale do cíle se dá většinou vždy zdárně dorazit. Součástí workshopu bylo i představení a ukázka nové webové aplikace pro elektronické sdílení informací v léčbě nehojící se rány v rámci moderního telemedicínského přístupu. Tématem druhého workshopu byly speciální techniky v léčbě hojení ran – MUDr. Lucie Brzulová z chirurgického oddělení Krajské nemocnice v Liberci se zde zaměřila na podtlakovou terapii v léčbě „open abdomen“.

Správné hojení rány probíhá v několika fázích a pro každou z nich je vhodný jiný specifický krycí materiál. Při respektování tohoto principu dochází ke snížení počtu převazů, a tím i ke snížení bolestivosti a spotřeby analgetik, probíhá rychlejší čištění spodiny rány a granulace. Přechod od zánětlivé přes granulační až do finální epitelizační fáze se dostavuje dříve, celková doba léčení se zkracuje asi o 50 až 70 procent. Tento způsob hojení méně pracovně zatěžuje ošetřovatelský personál, neboť moderní materiály pro fázové hojení ran není nutné vyměňovat denně. Jednotlivé fáze hojení nejsou časově přesně ohraničené a vzájemně se prolínají. Všechny tyto jevy redukují náklady na celkovou léčbu kožních vředů (Stryja a kol., 2011). Při vhodném výběru materiálu je možné ovlivnit exsudaci a zápach rány, a tím zkvalitnit život pacienta. Existují materiály, které umějí při zánětlivé fází ránu vyčistit a zbavit ji nekrózy.

V České republice existuje přes 40 společností a firem, které na trh dodávají krycí prostředky pro hojení ran. Orien­tace v nich je tedy zákonitě problematická. Pro kterékoli pracoviště, které se touto problematikou zabývá, je (především v začátcích) dobré seznámit se s materiály jedné až dvou renomovaných značek a začít pracovat se základní sadou krycích materiálů. Příkladem takové sady by mohla být sestava portfolia Hartmann obsahující:

• HydroClean Solution (oplachový roztok),
• Hydrosorb Gel (amorfní gel na vodní bázi),
• HydroClean (čisticí krytí pro vlhkou terapii),
• HydroTac (polyuretanové krytí s hydrogelem pro vlhkou terapii),
• Atrauman Ag (mastný tyl obsahující stříbro s antibakteriálními účinky),
• Resposorb Super (superabsorbent s maximální absorpcí).

Sada by dále měla obsahovat standardní prostředky jako nesterilní čtverce, obvazy (Peha‑fix), kompresivní obinadla a antibakteriální mýdlo Stellisept med.

Jako příklad ošetření rány uvedla dr. Holubová bércový vřed, který je jednou z nejčastěji se vyskytujících ran vůbec. Pokud bércový vřed obsahuje nekrózy a rána je zároveň i infekční, je potřeba ránu nejdříve vyčistit. Rána je nejdříve ošetřena oplachovým roztokem po dobu asi 20 minut. Poté je aplikován HydroClean, což je Ringerovým roztokem předaktivovaný polštářek. S výměnou po 24 hodinách se postupně dospěje k úplnému vyčištění rány a rozpuštění nekróz. Rána v této fázi přechází do fáze granulace, a to je vhodný okamžik pro aplikaci dalšího krytí HydroTac, které je tvořeno polyuretanovou pěnou. Pěna dokáže pojmout menší až střední sekreci z rány a zároveň díky přítomnému hydrogelu udržuje ránu ve vlhkém prostředí. Rána je tím dovedena až do fáze epitelizace. V případě bércových vředů žilní etiologie je navíc nutné použít kompresivní bandáž. „V naší ambulanci si každý pacient, který k nám chodí, musí koupit rukavice na převaz, dezinfekční mýdlo Stellisept med a dezinfekci na plochy pro ošetření místa, kde provádí převaz ve svém domácím prostředí,“ zdůraznila dr. Holubová. „Je potřeba, aby si pacient v domácím prostředí před vlastním převazem umyl celou končetinu dezinfek­čním mýdlem. Pokud se jedná o bércový vřed, je nutné umýt celou dolní končetinu od kolene až po meziprstní prostory.“ Hygiena rány a jejího okolí je zásadní, neměla by se podcenit; pokud je důsledná, celý proces hojení dokáže velmi urychlit a naopak.

Hydroterapie v praxi

Hydroterapie je koncept hojení rány, kdy je rána udržována v prostředí o stálé vlhkosti a teplotě, čímž jsou navozeny příznivé podmínky pro její hojení. Krycí prostředky pro hydroterapii se nemusejí měnit denně, čímž je zároveň minimalizováno i riziko potenciálního za­nesení infekce do rány.

HydroClean je přípravek, který je používán v prvním kroku hydroterapie. Jedná se o čisticí polštářek předaktivovaný Ringerovým roztokem, který je průběžně uvolňován do rány. Savé tělísko současně absorbuje zbytek odumřelých buněk, choroboplodných zárodku a toxinů. Aplikuje se až na 24 až 72 hodin. HydroClean ránu proplachuje, absorbuje exsudát, ránu vyčistí a aktivuje hojivé mechanismy organismu. HydroClean by měl přesně krýt ránu a neměl by přesahovat její okraj, aby nezasahoval na zdravou pokožku. V opačném případě je potřeba zdravou pokožku chránit buď zinkovou mastí, anebo např. pomocí hydrokoloidního přípravku Hydrocoll. Jakmile je čisticí fáze dokončena, aplikuje se přípravek HydroTac, který prostředí rány hydratuje, absorbuje exsudát, podporuje proces hojení a chrání ránu před sekundární infekcí. Pokud je rána již v počátcích procesu granulace, ale přesto stále povleklá, je stále možné použit HydroClean, protože ten ránu vyčistí, ale přítomnou granulační tkáň neporuší a ani nerozmočí epitelizaci.

Jako sekundární krytí se u hydroterapie v případě secernujících ran používá superabsorpční krytí Resposorb Super, které díky hydrofobní vrstvě chrání před kontaminací a přilnutím k ráně. Díky jeho vysoké absorpční schopnosti ho není třeba často vyměňovat, je vhodné k ošetření silně a velmi silně exsudujících ran, navíc efektivně pohlcuje zápach z rány. Resposorb Super je možno spolehlivě použít i s kompresivní terapií.

Na několika dalších případech ze své ambulantní praxe ukázala PhDr. Holubová použití hydroterapie: u dekubitu, paravazátu, bércového vředu, dehiscence rány, kde i přes stehy v ráně lze bez obtíží aplikovat HydroClean, a dále diabetické nohy. Hydroterapie si tedy plně vystačí u většiny nehojících se ran se dvěma přípravky: HydroClean a HydroTac, které plně pokryjí všechny tři fáze hojení rány.

„Materiály pro vlhkou terapii jsou sice poměrně drahé, nicméně fungují. Samozřejmě se ale musejí umět používat,“ konstatovala PhDr. Holubová.

Na co klást důraz a čeho se vyvarovat

Součástí každé terapie při hojení rány je edukace pacienta, neboť on či jeho příbuzní provádějí řadu převazů sami ve svém domácím prostředí. Každý krycí materiál či pomůcka vyžaduje specifický postup při použití tak, aby byl jejich efekt maximální. V případě starších pacientů je edukace časově náročná, informace je potřeba předávat v takovém tempu, aby je nemocný stačil dostatečně přijmout a zapamatovat si je. „Na nového pacienta si rezervujeme 45 až 60 minut pro jeho edukaci. Určitě se to vyplatí, protože nemocný pak mnohem lépe spolupracuje a léčba je celkově úspěšnější,“ komentovala PhDr. Holubová. Vhodné je, aby pacient do ambulance přišel i s doprovázející osobou, která se může příslušné edukace zúčastnit a sdílet potřebné informace.

Typickými příklady chyb prováděných samotnými pacienty jsou např. rozstřihnutí polštářku HydroClean, který tímto zásahem zcela ztrácí svou funkčnost, nebo překrytí Atraumanu Ag čtvercem gázy, která tím potřebnou vlhkost z rány vysaje, a navíc hrozí riziko za­vlečení patogenů do rány. Atrauman Ag je potřeba překrýt sekundárním krytím, které zaručí stabilní vlhké a teplotní klima v ráně, a navíc ránu sterilně chrání. Další častou chybou pacientů bývá nesprávně technicky provedená kompresivní bandáž pomocí krátkotažných obinadel. Správné nasazení bandáže je přitom např. v případě bércových vředů venózní etiologie naprosto klíčové. V neposlední řadě je častou chybou nedostatečná hygiena rány. Doporučena je i pedikúra pro hygienu nohy, neboť přítomné kvasinky v nehtech při přechodu do rány mohou způsobit superinfekce (Murphy C et al. J Wound Care 2020;29(Suppl 3b):S1–28). „Pacient by se měl z hlediska hygieny maximálně přiblížit tomu, co dělá ošetřující personál přímo v ambulanci,“ zdůraznila dr. Holubová.

Hojení ran je týmová práce, proces hojení rány je multioborová péče, kdy je nutná spolupráce různých lékařských i nelékařských odborností a také i samotného pacienta, který je klíčovou osobou v úspěšném procesu hojení rány.

I do hojení ran přichází telemedicína

Dokumentace ran fotoaparátem či mobilním telefonem, pracné stahování fotografií do počítače a jejich evidence, třídění, zálohování, vypalování na CD. To vše již dnes už nemusí být pravda, neboť existuje elegantní řešení ušité na míru všem zdravotnickým pracovníkům zabývajících se léčbou nehojících se ran.

Zdravotní sestry Hana Pavlíková a Martina Šuhajová z Medicom’s Prostějov představily novou webovou aplikaci vyvinutou společností Hartmann pro elektronické sdílení informací v léčbě pacientů s nehojící se ránou. Aplikace s názvem e‑hojení je forma telemedicíny v praxi, kdy na základě sdílení informací a obrazové dokumentace z průběhu hojení rány a její kompletní evidence v čase se může celý proces velmi urychlit. Na terapii může zároveň spolupracovat a sdílet informace tým lékařských odborníků včetně sester. Informace lze také sdílet napříč zdravotnickými zařízeními, např. mezi lékařem, agenturou domácí péče a zdravotními sestrami z domovů pro seniory. Projekt e‑hojení tak velmi šetří čas zdravotnickému personálu, a je tedy vysoce ekonomicky efektivní. Systém je přístupný pouze registrovaným uživatelům, komunikace je šifrovaná a příslušná práva pro sdílení informací dává zdravotník, který pacienta do databáze e‑hojení zadal jako první.

E‑hojení zdravotníkům přináší:

• Jednoduchost – zjednodušené předávání textových a obrazových informací o ranách pacientů mezi zdravotníky.
• Timeline (časová osa) – všechny informace a fotodokumentace léčby rány u pacienta jsou pohromadě a graficky přehledně na jednom místě, jsou obsaženy informace o použitých krycích materiálech, jejich množství a době jejich aplikace.
• Propojení – sdílení informací s kolegy, konzultace na dálku lékaři – sestry – instituce.
• Jistotu – možnost tisku z aplikace nebo uložení v PDF (možnost fyzického založení do zdravotnické dokumentace jako doklad pro pojišťovny).
• Variabilitu – možnost přizpůsobit aplikaci svým potřebám, možnosti vkládání vlastních položek a polí.

E‑hojení je velmi dobře použitelné u nového defektu, u kontrolních návštěv, při předávání informací o pacientech mezi zdravotníky, při konzultaci na dálku a také při střídání personálu v ambulanci. Přednášející sestry představily jednu konkrétní kazuistiku, kdy před používáním e‑hojení by musely k pacientům do 55 km vzdáleného domova pro seniory s lékařem jet 24krát během půl roku. S pomocí aplikace e‑hojení tam vykonal lékař osobní návštěvu pouze šestkrát při stejné ošetřené kapacitě pacientů. Veškeré ostatní kontakty ohledně léčby probíhají díky e‑hojení formou telemedicíny. Úspora tedy není jen časová, ale i finanční.

Aplikaci lze spustit a provozovat na jakémkoli zařízení, které lze připojit k internetu – notebooku, chytrém mobilním telefonu, tabletu. Pracuje pod většinou dostupných operačních systémů a internetových prohlížečů. Speciálně tablet je pro používání e‑hojení velmi výhodný, neboť v sobě kombinuje mobilitu, relativně velkou obrazovku, možnost rány přímo fotografovat, vkládat a lépe zapisovat texty do systému. Po přihlášení do systému je při nově zadaném převazu zdravotníkem zadáno datum, plocha rány, druh, popis a fáze rány a přiloží se fotografie rány přímo z tabletu. Zápis se dá editovat, duplikovat anebo i smazat.

Užívání této aplikace je možné zdarma na webu www.e‑hojeni.cz.

Management NPWT v léčbě open abdomen

Na druhém workshopu MUDr. Lucie Brzulová představila použití podtlakové terapie (negative‑pressure wound therapy – NPWT) v léčbě open abdomen (stav otevřeného břicha, kdy dutinu břišní nemůžeme či nechceme uzavřít). Byl použit systém Vivano spolu s doplňkovými materiály, vše od společnosti Hartmann.

Podtlaková terapie využívá působení lokálního podtlaku na povrch rány pro podporu jejího hojení. Jedná se o jednu z nejpokročilejších terapeutických technik a důležitou součást léčby řady akutních a chronických ran. Užíváme ji i jako profylaxi infekce v místě operační rány po chirurgickém zákroku (SSI). Hojení je podporováno řízeným odsáváním sekretu z rány pomocí uzavřeného systému, který se skládá z pumpy (podtlaková jednotka), kanystru, trubic a vlastního krytí rány. V poslední době je NPWT považována za nejúčinnější metodu TAC (temporary abdominal closure). Sočasný uzávěr dutiny břišní ještě s výhodou kombinujeme s dynamickou ligaturou. Takto ošetřené open abdomen se pojí s nižší mírou komplikací a je velmi efektivní a výhodnou léčbou pro kriticky nemocné pacienty na jednotkách intenzivní péče.

Komplikacemi open abdomen jsou ztráta tekutin, ztráta proteinů či střevní fistulace. Pokud nedojde k náležité péči o zachování pružnosti stěny břišní, možnost uzavření centrální části dutiny břišní je pak komplikovanější, či dokonce nemožná (loss of domain).

K dočasnému uzavření dutiny břišní se optimálně použije NPWT s dynamickou ligaturou. Stále se ale používají i jiné metody dočasného uzávěru, např. síťkou, Bogota bagem, systémem ABBRA či Wittmann patch. Vždy je nutné pečovat o okraje rány a chránit před přílišnou traumatizací převazy či před vznikem infektu. Fasciitis v ráně může velmi výrazně ztížit primární uzavření defektu. Při převazech se vždy soustředíme na zachování sterilního prostředí, což je při převazu např. Bogota bagu, mimo operační sál, velmi obtížné a opět se zvyšuje riziko vzniku infektu v ráně. Stejně tak, jako nejsme schopni bez naloženého NPWT přesně kontrolovat množství sekretu odvedeného z dutiny břišní.

Jelikož dochází ke ztrátě tekutin a proteinů, je důležité soustředit se i na výživu pacienta a sledovat bilanci tekutin.

Při uzávěru dutiny břišní je vždy snaha o uzávěr primární, který se pojí s nejmenší pravděpodobností vzniku ventrální hernie. Plánovaná ventrální hernie je nejzazším způsobem uzavírání břišní stěny. Snaha je tedy primárně, co nejdříve a maximálně bezpečně břišní stěnu uzavřít, což se s použitím NPWT velmi často daří. Při NPWT vzniká minimum komplikací s převazy, které se provádějí v intervalu asi dva až tři dny.

K uzávěru open abdomen se používá abdominální set Vivano Med, který má oproti standardnímu setu několik speciálních komponent. V první řadě se jedná o jemnou pórovitou síťku, která se vkládá do dutiny břišní. Síťka je na zevní straně opatřena kapsičkami pro lepší manipulaci a správné uložení do dutiny břišní. Materiál se dá dle potřeby a velikosti pacienta i stříhat. Přílišné množství materiálu pacienta dráždí a je bolestivé. Síťka má díky své struktuře kapilární účinek a je schopná odvádět přebytečný sekret. Díky její přítomnosti se dají spolehlivě oddělit orgány a břišní stěna, s kterou lze následně pohodlně manipulovat při chirurgickém zákroku.

Nedílnou součástí abdominálního setu je předem perforovaná tenká PU pěna Vivano Med pro pohodlnou aplikaci do rány. Pěna zajišťuje spolehlivý odvod exsudátu z rány a díky síťce nedochází k jejímu přichycení k útrobám.

Další komponentou setu je Hydrofilm, což je transparentní polyuretanová fólie, která drží pěnu v ráně a zabraňuje kontaminaci rány ze zevního prostředí.

Další součástí abdominálního setu je VivanoTec Port pro propojení vlastní rány a podtlakové pumpy Vivano Tec Pro s kanystrem. Dalším doplňkovým materiálem, který již není součástí abdominálního setu, je Atrauman Silicone, který se nejčastěji používá jako kontaktní vrstva na spodinu chirurgické rány, Vivano Med gelové proužky zajišťují dokonalé přilnutí fólie ke kůži na anatomicky náročných místech. Součástí techniky NPWT může být bílá hydrofilní pěna (polyvinylalkohol, PVA), která nachází své uplatnění především v kardiochirurgii.

Do portfolia Vivano ještě patří vyměnitelné 300ml a 800ml kanystry, Y‑konektor pro připojení terčíků z více ran do jedné sběrné nádoby. Podtlaková jednotka se dá upevnit na popruh, což umožňuje pacientovi vertikalizaci a rehabilitaci. Pumpa dokáže nepřetržitě pracovat až 16 hodin bez připojení do elektrické sítě.

Hojení rány je složitý a mnoha lokálními faktory ovlivněný proces. Mezi tyto faktory patří mimo jiné přítomnost infekce, otoku, ischémie a vyšší tvorba exsudátu, což může proces hojení zpomalit. Snížením bakteriální zátěže, zlepšováním lokální cirkulace krve, snížením otoku a odsáváním exsudátu z rány technika NPWT tyto negativní faktory značně omezuje. Kromě uvedeného NPWT podporuje tvorbu granulace, proliferace buněk, tvorbu nových cév a díky makrodeformaci měkkých tkání umožňuje snazší resuturu ran.