Haluzík: Cílem léčby diabetu nemusí být jen dobrá kompenzace
Farmakoterapie obezity prochází rychlou proměnou a zásadně ovlivňuje i přístup k léčbě diabetu 2. typu. Prof. MUDr. Martin Haluzík, DrSc., z Centra diabetologie IKEM v rozhovoru pro Medical Tribune na kongresu České internistické společnosti ČLS JEP vysvětluje, jak se rozšiřují indikace současných léků, jaké nové molekuly jsou ve vývoji a proč u vybraných pacientů s krátkým trváním diabetu přichází v úvahu remise onemocnění. Zároveň upozorňuje na limity léčby, význam změny životního stylu a nutnost vnímat farmakoterapii obezity pouze jako dlouhodobou součást komplexní péče.
- Farmakoterapie obezity byla po dlouhou dobu frustrující jak pro lékaře, tak pro pacienty. To se nyní velmi rychle mění. Nastupují nové účinné molekuly a v pipelines významných farmaceutických firem jsou další a další látky. Jak vlastně tento vývoj vnímat, jak s ním udržet krok? Co vše je nového?
Je mnoho nových léků a zároveň u těch, které už používáme – což je v České republice semaglutid s vyšším dávkováním a tirzepatid –, se stále objevují nové indikace nebo končí nové studie, které ukazují pozitivní efekty, například u pacientů se srdečním selháním, u pacientů se syndromem spánkové apnoe nebo z hlediska kardiovaskulárních, kardioprotektivních efektů.
Takže za prvé u stávajících léků máme potenciálně nové indikace, které se objevují a budou se objevovat. A pak je skutečně velké portfolio léků, které jsou někde na úrovni studií druhé a třetí fáze. Některé z nich působí na podobném principu, některé kombinují stimulaci jiných receptorů pro jiné gastrointestinální hormony. Bude opravdu velmi široký výběr.
Vlastně už v příštím roce bychom se možná mohli dočkat dvou nových perorálních antiobezitik. Takže je to, řekl bych, v současné době asi nejživější oblast vnitřního lékařství, co se týče vývoje léků.
- Data o pozitivním ovlivnění nejrůznějších dalších problémů, jako jsou závislosti nebo spánková apnoe, přicházejí prakticky každý den. Ale naopak – na co si dát pozor? Kde ten „krásný nový svět“ není tak krásný?
Tyto léky samozřejmě mají také své nežádoucí účinky. Nejčastěji se jedná o nežádoucí účinky z oblasti gastrointestinálního, tedy trávicího traktu. Myslím si ale, že zásadní je, aby pacient chápal, že jde o lék určený k léčbě nemoci. Tou nemocí je obezita.
Není to lék určený k estetickému vylepšení a není to zázrak. Ty léky jsou výborné, ale aby dobře fungovaly a měly dlouhodobou účinnost, musí pacient změnit režim. V této změně mu výrazně pomáhá to, že léky mění chuťové preference – z velké části ho zbaví chuti na tučné a také na alkohol.
Zároveň ale při nadměrném snížení hmotnosti mohou vést ke ztrátě svalové hmoty. Proto by měl pacient skutečně upravit životní styl, začít více cvičit, a to nejen chodit, ale také posilovat. Podobně jako při léčbě jiných onemocnění je důležité nespoléhat se na to, že lék udělá všechno za pacienta, ale je nutná i změna režimu. To je podle mého názoru velmi důležitá věc, kterou bychom měli vždy každému, komu tyto léky předepisujeme, jasně vysvětlovat.
- Inkretinové léky vstupovaly do klinické praxe jako antidiabetika, respektive jejich klinický vývoj původně směřoval k léčbě diabetu. Co dnes dělají s léčbou diabetu a jak se jejich role mění?
Stále jde o velmi účinná antidiabetika, v podstatě o nejúčinnější neinzulinovou léčbu. V některých studiích dokonce vycházejí účinnější než inzulin u diabetu druhého typu. Nadále platí, že tyto léky zásadním způsobem zlepšují sekreci inzulinu a snižují sekreci glukagonu, což je typický účinek GLP-1.
Tím, že se dnes používají i analoga například amylinu nebo analoga některých dalších hormonů, včetně glukózodependentního inzulinotropního peptidu, jsou jejich účinky výrazně komplexnější. Například GIP má receptory přímo v tukové tkáni, takže zde zřejmě existuje i přímý vliv na metabolismus v tukové tkáni. Zároveň se do určité míry liší i jejich centrální působení v mozku.
Jde tedy o kombinaci přímého ovlivnění sekrece inzulinu a glukagonu a současně o centrální účinky, kdy se v mozku zvyšuje pocit sytosti, snižuje pocit hladu a výrazně se mění chuťové preference. Pacienti pak často nemají chuť na takovou tu „českou klasiku“, kterou předtím měli rádi, a skutečně jedí zdravěji – více zeleniny a více netučných potravin.
- Je tedy namístě, aby cíle léčby diabetu byly o poznání ambicióznější?
Děkuji, že se na to ptáte, protože čím dál více se mluví o tom, že s těmito účinnými léky by cílem měla být remise diabetu, nikoli pouze dobrá kompenzace. U pacientů, kteří mají krátké trvání diabetu, tedy do pěti let, je velmi slušná pravděpodobnost, že při snížení hmotnosti zhruba o 10 až 15 kilogramů můžeme docílit remise, tedy úplné normalizace glykémie.
A tím pádem bychom skutečně měli být s těmito účinnými léky ambicióznější – neříkat si, že cílem je jen co nejlepší kompenzace, ale v ideálním případě úplné vymizení diabetu, což si myslím, že u mnoha pacientů není nereálné.