Hepatologická onemocnění v ordinaci praktického lékaře

S rostoucí prevalencí MASLD narůstá i riziko jaterní cirhózy a hepatocelulárního karcinomu. Na význam správné diagnostiky hepatologických onemocnění se zaměřili odborníci v rámci odborného sympozia podpořeného společností PRO.MED.CS, které zaznělo na nedávné XLIV. výroční konferenci SVL ČLS JEP ve Zlíně.

K nejčastějším chronickým jaterním chorobám celosvětově patří alkoholová choroba jater (ALD, Alcoholic Liver Disease), chronické virové hepatitidy B a C a metabolicky asociovaná steatotická choroba jater (MASLD, Metabolic‑dysfunction Associated Steatotic Liver Disease). V ČR jen ALD a MASLD postihují více než třetinu dospělé populace. „Při jejich diagnostice je potřeba vyloučit ostatní jaterní choroby, které se vyvíjejí plíživě, oligosymptomaticky a začínají jako prostá steatóza s následným rozvojem obávané steatohepatitidy, kterou umíme diagnostikovat jen z jaterní biopsie. Proto nás nejvíce zajímá jaterní fibróza, jejíž význam spočívá nejen v tom, že ji umíme velmi dobře neinvazivně diagnostikovat, ale zejména v tom, že zcela zásadně ovlivňuje prognózu pacientů,“ uvedl doc. MUDr. Václav Šmíd, Ph.D., ze IV. interní kliniky gastroenterologie a hepatologie 1. LF UK a VFN v Praze.

Management MASLD a FIB‑4 v primární péči

MASLD je velmi významná choroba postihující celosvětově přes 30 procent dospělé populace. Jejím základním mechanismem rozvoje a progrese je metabolická dysfunkce a inflexibilita vyplývající z nerovnováhy mezi příjmem a výdejem energie. Roli zde hraje dieta, fyzická inaktivita/obezita, inzulinová rezistence, prozánětlivé cytokiny, dysfunkce tukové tkáně – lipotoxicita, mitochondriální dysfunkce, genetika i ­mikrobiom.

To, že prostá steatóza není benigní stav, ukázala např. švédská národní studie (jaterní biopsie u 10 568 pacientů s MASLD), podle níž již „prostá“ steatóza zvyšuje kardiovaskulární (KV) riziko, onkologická rizika a celkovou mortalitu pacientů s MASLD.

Rostoucí prevalenci pokročilých forem MASLD vidíme u pacientů s diabetem mellitem 2. typu (DM2T). Jestliže v roce 2000 mělo MASLD 50 procent diabetiků, nyní je to již přes 70 procent. Proto je potřeba u všech pacientů s DM2T zvážit riziko přítomnosti MASLD, které významně stoupá s délkou trvání diabetu. Nejde však jen o prostou steatózu, data francouzské studie ukazují, že až 60 procent diabetiků má steatohepatitidu a téměř 40 procent pokročilou jaterní fibrózu F3, nebo dokonce cirhózu.

Tito pacienti jsou ve zvýšeném riziku rozvoje onkologických onemocnění, dokonce víc než pacienti s nadváhou/obezitou, kteří MASLD nemají. Jednoznačně byla prokázána asociace MASLD se vznikem adenokarcinomů tlustého střeva, kolorektálního karcinomu (CRC), Barrettova jícnu, adenokarcinomu jícnu, karcinomu žaludku, adenokarcinomu pankreatu a intrahepatálního cholangiokarcinomu. To je i jeden z důvodů, proč se např. screening CRC posunul na hranici 45 let věku.

„Po MASLD je potřeba aktivně pátrat u pacientů s nadváhou/obezitou, DM2T, dyslipidémií, se zvýšenými jaterními testy a metabolickým syndromem (MetS). Podle doporučených postupů by prvním krokem mělo být použití nepatentovaného krevního testu, zřejmě největší potenciál má skóre FIB‑4, zahrnuté v aktualizovaném doporučeném postupu pro diagnostiku a léčbu MASLD České hepatologické společnosti z roku 2024,“ uvedl doc. Šmíd.

Na specializované vyšetření je potřeba primárně odesílat pacienty v riziku chronického jaterního onemocnění (konzumace alkoholu, DM2T, MetS, nadváha/obezita), kteří mají hodnotu skóre FIB‑4 > 2,6. Jak doc. Šmíd připomněl, od ledna 2026 bude hrazena také elastografie jater provedená ultrazvukovým přístrojem. Kolísavé hodnoty jaterních testů má značná část populace. „Není to benigní věc, takový pacient má jistě nějaké chronické jaterní onemocnění. Víme, že například aktivita GGT úzce koreluje s KV rizikem a každé její zvýšení toto riziko zvyšuje,“ dodal.

Jak léčit pacienty s MASLD

Základ léčby MASLD spočívá ve změně životního stylu – pestrá vyvážená strava s dostatkem zeleniny (optimálně středomořského typu) s minimem průmyslově zpracovaných potravin, cukrovinek, slazených nápojů a alkoholu. Ke změně životního stylu neodmyslitelně patří také pohybová aktivita, která má být cílená a monitorovaná, což zvyšuje adherenci a efektivitu. U pacienta s fibrózou F3/F4 je nezbytné zcela se vyvarovat alkoholu.

Na obzoru je i nová léčba. Jedná se o resmetirom (selektivní agonista β‑receptoru thyreoidního hormonu), který prokázal efektivitu v léčbě pokročilé formy onemocnění. Lék schválila Evropská léková agentura (EMA) v červnu 2025, nyní se čeká na vyjádření SÚKL a plátců. Dobře také fungují receptoroví agonisté GLP‑1. Semaglutid, který prokázal dobré výsledky z hlediska histologické regrese steatohepatitidy a fibrózy, byl již schválen americkou lékovou agenturou FDA.

Prokázaný efekt mají také omega‑3 polynenasycené mastné kyseliny. Data z klinické studie ukazují, že suplementace omega‑3 PUFA spolu s mírnou redukcí váhy má příznivý vliv na lipidom, redukuje množství tuku v játrech, snižuje aktivitu GGT a TAG v séru a příznivě ovlivňuje endoteliální funkce. UDCA (kyselina ursodeoxycholová) příznivě ovlivňuje aktivitu jaterních testů. „V naší ambulanci jsme pacientovi podávali omega‑3 PUFA s velmi dobrým efektem a poklesem aktivity GGT, ale po ukončení suplementace aktivita GGT opět stoupala, proto jsme se rozhodli podávat UDCA, která významně příznivě ovlivňuje složení naší žluče a aktivitu GGT, což se nám potvrdilo,“ popsal doc. Šmíd s tím, že od ledna 2024 mohou UDCA preskribovat i praktičtí lékaři.

Výzkumy ukazují, že pacienti se zvýšenou aktivitou ALP a GGT vyvinou mnohem častěji jaterní postižení, překvapivě častěji než pacienti se zvýšeným ALT a AST. Snahou by mělo být vždy snižovat aktivitu jaterních testů, jejichž zvýšení má významné negativní konsekvence. „Jakékoli zvýšení jaterních testů znamená chronické jaterní onemocnění, stejně jako steatóza, u níž je potřeba pátrat po její etiologii. U pacientů s MASLD bychom měli screenovat komponenty MetS a především vyloučit pokročilou jaterní chorobu pomocí skóre FIB‑4 a následné elastografie jater,“ zdůraznil doc. Šmíd.

Od elevace jaterních testů k hepatocelulárnímu karcinomu (HCC)

Morbidita spojená s MASLD je nejen jaterní, ale i kardiovaskulární. Globálně vzrůstá trend mortality na komplikace jaterní cirhózy a HCC. Jak upozornil MUDr. Václav Hejda, odd. gastroenterologie a hepatologie I. interní kliniky LF UK v Plzni a FN Plzeň, problémem celé této diagnostické kapitoly je, že pokročilé onemocnění jater je většinou odhaleno pozdě. Recentní data ukazují, že 30–40 procent pacientů o nemoci neví a přicházejí na akutní příjem až s komplikacemi, např. HCC. „Zde se osud nemocných často prudce mění, až třetina z těchto pacientů umírá do jednoho roku. Obecně s těmito komplikacemi mají pacienti před sebou průměrně dva roky života nebo nutnost transplantace jater. Předejít jim je proto klíčové,“ zdůraznil.

Na nedostatečně fungující provázanost a izolované fungování zdravotního systému upozornil v kazuistice, v níž pacient s uzdraveným srdcem zemře na vyšší jaterní testy (JT).

Kazuistika

Muž, 61 let, vyšetřen v plzeňské ambulanci 3/2021, bydliště na pomezí PLZ a STR kraje (suboptimálně fungující komunikace pracovišť), diagnostikován s ICHS (stav po IM, 2019, CABG). Anamnéza: BMI 29,85 kg/m2, dlouhodobě (v dokumentaci) zvýšené jaterní testy pohybující se do dvoj‑ až trojnásobku normy (v ordinaci VPL ALT cca 1,5–2,0, AST 0,9–1,6, GGT 5–8). I přes tyto hodnoty byl pacient bez sonografického vyšetření, bez stagingu ev. stupně fibrózy, nebyl ani poučen o principu tohoto onemocnění. Intermitentně užíval ostropestřec nebo jiné potravinové doplňky. Skóre FIB‑4 trvale kolem 2,6, tedy na úrovni pokročilé fibrózy, zůstávalo bez povšimnutí při vyšetření kardiologem i in­ter­nis­tou. Jeho včasné stanovení mohlo mít přitom zásadní vliv na včasnou diagnostiku jaterního poškození.

„Na naše pracoviště byl po změně VPL odeslán pro zvýšené JT a k předoperačnímu vyšetření před operací tříselné kýly. V té době měl FIB‑4 již 3,82,“ uvedl MUDr. Hejda. Vstupní sono ukázalo jasné známky jaterní cirhózy a suspektní ložisko v jaterním parenchymu. Následné CT a MR potvrdily multifokální HCC s invazí do levé větve vena portae. V nádorové tkáni byl zřejmý postupný rozvoj dediferenciace. Bylo patrné metastatické postižení uzlin, vzdálená metastáza v kalvě a patologická akumulace FDG v uzlinách na krku svědčící s vysokou pravděpodobností také pro metastázy.

Pacienti s prokázanou jaterní cirhózou by měli být podle platných guidelines z hlediska screeningu HCC sledováni 1× za šest měsíců USG vyšetřením. Jde o sledování levné a zároveň velmi efektivní. Nesledování takovýchto pacientů je podle MUDr. Hejdy chybou.

U pacienta byla provedena punkce ložiska, která potvrdila jaterní cirhózu a HCC. Nález byl inoperabilní, bez možnosti transplantace. Po konzultaci s onkologem byla zahájena cílená léčba sorafenibem (7/21), přerušená kvůli intoleranci (8/21). V září, šest měsíců od odeslání na odborné pracoviště, pacient zemřel.

„Diagnostika je zásadní, vyloučeny musejí být virové hepatitidy a jiné základní diagnózy, např. přetížení Fe. Dlouhodobě zvýšené skóre FIB‑4 signalizující jaterní fibrózu bylo k dispozici jak VPL, tak v klinické léčbě v univerzitní nemocnici i v ordinaci ambulantního kardiologa. Pacient nebyl dále dovyšetřen pro zvýšené JT, bez edukace a bez USG, přestože skóre FIB‑4 signalizovalo suspektní cirhózu. Po CABG byl propuštěn bez statinů (cholesterol, TG zvýšené), které ani u jaterní cirhózy MASLD etiologie nejsou kontraindikovány. Pacient byl bez jiných známek metS či diabetu, pouze s nadváhou/obezitou a dyslipidémií. Kazuistika potvrzuje, že nejde o benigní onemocnění, vývoj zejména cholestatické varianty nemoci může být rychlejší. Hodně pacientů je poddiagnostikováno a v době výskytu komplikací mají bez transplantace omezenou životní perspektivu,“ shrnul MUDr. Hejda.

MASLD v praxi VPL

Jak připomněl MUDr. Jiří Šanda, Skymed s. r. o. Mělník, důležité je si uvědomit, že ve skóre FIB‑4 se projevuje věk pacienta, AST (v čitateli) a počet trombocytů s √ALT (ve jmenovateli). U pacientů s nízkým počtem destiček může ale být toto skóre falešně pozitivní, proto je důležité kritické zhodnocení, obdobně jako u věku, kde u pacientů nad 65 let se hranice zvyšují (místo 1,3 mezi nízkým a středním rizikem na hodnotu 2 a mezi středním a vysokým rizikem z 2,67 na 3,25). „Recentní studie potvrzují, že skóre FIB‑4 má souvislost i s KV rizikem, pacienti se zvýšeným FIB‑4, které postupně dále progredovalo, měli daleko vyšší riziko infarktu myokardu,“ uvedl spolu s typickým příkladem z praxe.

Kazuistika

Pacient, 55 let, do ordinace VPL docházel jen velmi výjimečně, administrativní pracovník, kuřák, alkohol zřídka, riziková RA. „Přichází kvůli získáni zdravotní způsobilosti k řízení motorových vozidel po odebrání řidičského průkazu. Návštěvu jsme využili ke komplexnímu vyšetření, kde se ukázalo, že má nekorigovanou hypertenzi, BMI ve stadiu obezity 2. stupně koncentrované významně v abdominální oblasti, což zvyšuje riziko pacienta, dále zvýšenou glykémii nalačno 6,8, kombinovanou dyslipidémii, zvýšenou kyselinu močovou a zvýšené JT s výraznou cholestatickou složkou, skóre FIB‑4 2,14. Pacient, doposud bez sledovaných chorob, odchází z komplexního vyšetření s nově diagnostikovanou dyslipidémií s velmi vysokým rizikem dle SCORE2, diagnózou obezity, zvýšenou glykémií nalačno, záchytem hypertenze a elevací jaterních testů, což pro nás znamená takového pacienta dispenzarizovat, vysvětlit mu režimová opatření, nasadit medikaci a dovyšetřovat, v tomto případě mimo jiné provést elastografické vyšetření jater. To ukázalo fibrózu stadia F3 dle Metavir skóre a steatózu S2–S3,“ popsal typický příklad z praxe MUDr. Šanda. Jak doplnil, pacientovi byla předepsána UCDA a zhruba po dvou až třech týdnech došlo ke zlepšení zejména GGT, po půl roce se hodnoty jaterních testů normalizovaly.

Otázky z praxe

• Jaká je role VPL v managementu MASLD?

V rizikových skupinách najít pacienty, kteří mají pokročilou jaterní chorobu, tedy s jaterní fibrózou F2, F3 a samozřejmě F4, což jsou pacienti, kteří již patří do ordinace hepatologa. Tuto otázku bychom si měli položit alespoň jednou za dva až tři roky u každého pacienta v riziku (diabetes, MetS, obezita, nadměrná konzumace alkoholu).

• Lze indikovat elastografii i bez FIB‑4 či dalšího neinvazivního testu u rizikového pacienta? Co s izolovaným GGT bez pozitivního FIB‑4?

Vždy je potřeba nabírat kompletní JT. Při izolovaném GGT bez zvýšené aktivity ALP pravděpodobně nejde o autoimunitní onemocnění žlučových cest. GGT je citlivý marker oxidačního stresu, což se týká alkoholové choroby jater a MASLD. Takové pacienty je potřeba průběžně reevaluovat z přítomnosti jaterní fibrózy, tedy sledovat FIB‑4 s dvou‑ až tříletým odstupem, je‑li hodnota normální. Izolované GGT je i rizikem z hlediska rozvoje DM2T a KV onemocnění. Pacient s KV onemocněním by měl být vyšetřen na MASLD a naopak.

„Řada kontrolovaných klinických studií, které se již odrazily i v doporučených postupech, potvrdila, že UDCA jednoznačně snižuje aktivitu všech jaterních testů, má pleiotropní účinky, tedy částečně i kardioprotektivní, a u řady pacientů vede dlouhodobé podávání UDCA nejen k poklesu JT, ale i zlepšení elasticity jater – dochází k reverzi fibrotické části onemocnění a ke zlepšení struktury jater,“ uvedl MUDr. Hejda.

• Jaká rizika a s jakou pravděpodobností hrozí pacientovi s MASLD, zejména při pokročilejším stadiu fibrózy, z hepatologického pohledu?

„Většina pacientů s MASLD má prostou jaterní steatózu, nicméně vzhledem k jejich počtu – odhaduje se, že jde o cca 40 procent dospělé populace – absolutní číslo těch, kdo mohou vyvinout pozdní komplikace chronického jaterního onemocnění, narůstá. Již nyní máme nezpochybnitelná data z transplantačních center, že pokud přichází pacient s HCC, je z 35 procent na vině MASLD, zatímco ještě před deseti lety byla téměř vždy příčinou chronická virová hepatitida C nebo ALD. To se zásadně proměňuje, proto zdůrazňujeme, že MASLD bude čím dál častější, na což bychom měli být co nejlépe připraveni,“ zdůraznil doc. Šmíd.