I jedna infekce je příliš mnoho

11. března 2010, Mnichov
(pilotní projekt edukačních seminářů věnovaných SSI)

Seminář vedl:
prof. Jesús M. Culebras, Universidad de León, Španělsko

Diskutující:
prof. E. Patchen Dellinger, Klinika všeobecné chirurgie University of Washington School of Medicine,
Seattle, USA;
dr. Andrew McBain, University of Manchester, Velká Británie;
prof. Ojan Assadian, Institut hygieny a mikrobiologie Medizinische Universität Wien, Rakousko

_________________________________________________________________________________________________________________

Prof. Dellinger, chirurg, bariatr a infektolog, shrnul hlavní rizikové faktory vzniku infekcí v místě chirurgického výkonu (SSI) i důvody, proč se je nedaří vždy pozitivně ovlivnit. K endogenním rizikovým faktorům přiřadil věk, který ani současná medicína neumí snížit, komorbidity, jako jsou imunodeficientní stavy nebo třeba diabetes, kouření a obezita.

Existují klinické studie prokazující, že obezita představuje značné riziko SSI. U srdečních operací bylo pozorováno o 80 % více SSI u pacientů s body-mass indexem (BMI) vyšším než 30 - významnější riziko bylo zaznamenáno již jen ve spojení s inzulin-dependentním diabetem.

Zvýšený výskyt SSI byl pozorován u obézních, kteří podstoupili jakýkoli výkon na zažívacím traktu, při transplantacích ledvin, ortopedických operacích, císařském řezu i hysterektomii. K potenciálně ovlivnitelným exogenním vlivům na vznik SSI patří podle prof. Dellingera pozdní infekce, úprava nutričního deficitu, předoperační hygienická opatření (koupání), přísná asepse při přípravě kožního povrchu, prevence hypotermie, regulace parciálního tlaku kyslíku v krvi, prevence hyperglykémie, technika předoperačního holení nebo naopak neholení, antibiotická profylaxe, použití dvojích rukavic, operační technika i způsob týmové práce.

Bylo zjištěno, že hyperglykémie zdvojnásobuje riziko SSI. V klinické studii bylo ověřeno, že perioperační hyperglykémie se vyskytla u 48 % diabetiků a 12 % nediabetiků. Hyperglykémie byla zjištěna celkem u 30 % operovaných. Proč perioperační hyperglykémie tak významně ovlivňuje výskyt SSI, není známo. Nebezpečná je však i hypoglykémie, která je rovněž spojena s vyšší pooperační morbiditou i mortalitou.

Ani výběr správného antiseptika pro dezinfekci kožního povrchu není z hlediska evidence based medicine zcela jednoznačný. V literatuře lze najít studie se zcela protichůdnými závěry. Jak v diskusi objasnil prof. Assadian, protichůdné výsledky jsou dány nejen způsobem aplikace, ale i různými koncentracemi a kombinacemi antiseptik.

Která technika je ta pravá?

"Správná technika je ta, kterou operuji já, respektive ta, již ode mne žádá můj šéf," parafrázoval výsledky průzkumu mezi chirurgy prof. Dellinger. Zda je rozhodující postup maximálně šetrný ke tkáním, zabezpečující minimální krevní ztráty a vylučující přítomnost cizích těles či zohledňující maximální zkrácení doby operačního výkonu, je předmětem dalšího zkoumání.

Je však prokázáno - a to bylo i pro prof. Dellingera důvodem k přehodnocení jeho vlastní operační techniky -, že důležitou roli pro vznik SSI hraje vzdálenost mezi chirurgickými stehy. Její zkrácení na 5 až 8 mm vedlo k eliminaci dehiscence rány a polovičnímu riziku výskytu SSI.

Zásady týmové práce a přijmutí zodpovědnosti za optimální průběh chirurgického výkonu jsou formulovány v Surgical Safety Checklist. Prof. Dellinger uvedl, že na jeho pracovišti je tento checklist rutinně používán a jeho zavedení s sebou přineslo snížení peri- a postoperačních komplikací, včetně nižšího výskytu SSI. "Maximum prevence SSI začíná a končí na operačním sále," uzavřel své vystoupení prof. Dellinger.

Podstata a význam biofilmu

Dr. McBain hned v prvních větách své prezentace prohlásil, že 50 % SSI je spojeno s implantovaným materiálem. Ten doslova přitahuje mikroorganismy a mění jejich chování. Po přichycení mikroorganismu k povrchu implantátu dojde v několika minutách ke změně jejich fenotypu, "obalí se" matrix, která jim poskytuje výživu, chrání proti všem atakům, proti antimikrobiálním látkám i fagocytóze.

Takto vzniklý biofilm představuje téměř dokonalé mimikry, takže patogeny nejsou rozeznány imunitním systémem.
Optimální "sociální sítí" pro mikroorganismy jsou implantované materiály včetně šicích. Jak předejít vzniku biofilmu a snížit riziko SSI?

Teoreticky se nabízejí možnosti antibiotické profylaxe nebo konstrukce nových "inteligentních" povrchů. Jako praktické řešení se jeví použití biocidních látek (antiseptik) včetně triclosanu. Ty mají proti antibiotikům (zcela neúčinným proti mikroorganismům v biofilmu) tu výhodu, že nejsou zaměřeny jen proti jednomu určitému specifickému farmakologickému cíli, ale ovlivňují mikroorganismus několika způsoby: ničí buněčné membrány, způsobují koagulaci cytoplazmy a inaktivují buněčný metabolismus.

Antibiotika jen podle zásad dobré praxe

Prof. Assadian připomněl, že přecenění účinnosti antibiotik vedlo k podcenění asepse, které bylo patrné zejména v průběhu 60. a 70. let minulého století. Nadužívání antibiotik i nesprávná antibiotická praxe (nedostatečné dávkování a krátká doba užívání) vedly k ohromnému nárůstu vzniku a výskytu multirezistentních mikrobiálních kmenů.

Rezistence není problém pouze z hlediska morbidity, ale i výdajů na zdravotní péči. Např. náklady na léčbu methicilin-rezistentního zlatého stafylokoka (MRSA) jsou mnohonásobně vyšší než léčba senzitivních kmenů (MSSA). Sledování provedené v roce 1998 v Rakousku ukázalo, že náklady na léčbu MRSA (jeho podíl byl 9,3 % vs. 90,7 % MSSA) převýšily výdaje spojené s devítinásobnou "přesilou" MSSA (303 000 eur u MRSA vs. 228 000 eur u MSSA). V zemích EU existují již precedentní příklady, že investice do prevence infekcí, jejich správné diagnostiky a léčby vede ke snížení mikrobiální rezistence.

Z uvedeného jasně vyplývá, že rezistence antibiotik je velkou zátěží pro zdravotní systémy, tudíž se investice do prevence vyplatí. Prof. Assadian navrhl, jak lze prakticky na několika místech přetnout bludný kruh: patogen - infekce - antibiotika - rezistence - rezistentní patogen. Prvním místem je zabránění patogenu, aby způsobil infekci (dezinfekce, asepse). V případě, že k infekci dojde, pak nastupuje přesná diagnostika a správná terapie.

Je-li nutné užít antibiotika, je také nutné dodržet zásady správné léčby: tedy podávat je v dostatečné dávce a dostatečně dlouho, aby se předešlo vzniku rezistence. Pokud infekce přetrvává (předpokládaný vznik rezistence), pak je nezbytně nutné zabránit přenosu rezistentního patogenu na další pacienty. Snadno se to řekne, obtížně vykoná.

K návratu do "předantibiotické doby" přirovnal prof. Assadian vzrůstající význam antiseptik, která by se měla používat při lokální infekci. Až při systémové infekci je na místě použití antibiotik, případně v kombinaci s antiseptiky.

Zdroj: Medical Tribune