IBD: Inovativní terapie v pasti byrokracie

Letošní 8. kongres České gastroenterologické společnosti ČLS JEP, který se konal od 16. do 18. října v Praze, byl spojen mimo jiné i s 80. výročím založení této společnosti. V jeho průběhu jsme se sešli s prezidentem kongresu prof. MUDr. Milanem Lukášem, CSc., jehož jméno je v české medicíně nerozlučně spojeno s idiopatickými střevními záněty, jimž zasvětil svůj profesní život a stal se expertem světové úrovně.

• Jaký dojem ve vás letošní kongres zanechal, jsou momenty nebo přednášky, které vás osobně zaujaly?

Moje hodnocení je samozřejmě zkreslené, protože jsem hlavním organizátorem kongresu. Mám z něho ale dobrý pocit, máme přihlášeno 970 účastníků a vše probíhá bez jakýchkoli problémů. Většina sympoziálních přednášek a workshopů má vysokou návštěvnost. Radost mám z toho, že se dobře podařilo udělat hands-on tréninky jak sonografické, tak endoskopické. Velmi mne také překvapila úroveň přednášek a volných sdělení, kde máme tři sekce s celkem cca 21 přednáškami, které jsou velmi kvalitně připraveny.

• Jaká oblast zaznamenala z vašeho pohledu v poslední době největší pokrok?

V poslední době to jsou nepochybně idiopatické střevní záněty (IBD), kterými se po celou svoji praxi zabývám, takže je možné, že můj pohled je zkreslený. Jsou to především možnosti biologické a inovativní terapie – neustále se rozrůstá počet nových přípravků a naše armamentarium je čím dál bohatší. Druhá věc je digestivní endoskopie, především endoterapie, která začíná do značné míry nahrazovat některé chirurgické výkony a operace. Koncepce center vysoce specializované digestivní endoskopie poskytuje možnost celoplošně tuto terapii převádět do klinické praxe. Velký zájem jsme také zaznamenali o celiakii, tam se ale bohužel moc neposouváme, protože hlavní terapeutickou metodou zůstává přísná absolutně bezlepková dieta, kde úhrada, resp. příspěvky pacientům s celiakií jsou stále nízké. Velmi zajímavé byly také poznatky z patofyziologie u poruch motility, ať je to funkční dyspepsie, nebo dráždivý tračník, kde se poznání přesměrovalo na poruchu lokální imunitní reakce a odpovídání některých krvinek, jako jsou monocyty nebo makrofágy. Dramatický vývoj v této oblasti zřejmě přispěje k nové klasifikaci.

• Můžete se zaměřit konkrétně na IBD?

V tomto mém oblíbeném segmentu je vedle nových molekul důležité i zjištění, že počet pacientů s tímto onemocněním dramaticky narůstá. Blíží se hodnotě jednoho procenta celkové populace ČR, tedy řádově zde máme na 100 000 nemocných se střevními záněty. A uvážíme-li, že jsou to choroby často mladých lidí mezi 20.–30. rokem života, které jsou nevyléčitelné a vyžadují celoživotní léčbu, je to na pováženou. Při srovnání s jinými zeměmi, nejen na západ od nás, jako je Belgie, Francie nebo Německo, ale i třeba vzdálenějšími, jako je Portugalsko nebo Slovinsko, je podíl nemocných, kteří dostávají patřičnou terapii, u nás zhruba třetinový. Myslím si, že právě gastroenterologická společnost by měla mít za úkol, aby si naše vláda, parlament a ministerstvo uvědomily, že zásadní problém v péči o naše pacienty nejsou jen onkologické diagnózy, ale že jsou tady benigní choroby, které invalidizují mladé lidi a kterým se nedostává adekvátní péče. Na to bychom se měli zaměřit a dát jasný signál, že dosavadní přístup je špatný.

• Jaká je příčina tak strmého nárůstu IBD?

Přesně to nevíme a stále se o tom diskutuje. Nicméně je zřejmé, že to souvisí se změnou životního stylu, se stresem atd. Zlomový nárůst u nás začíná zhruba v polovině 90. let, kdy jsme akceptovali „západní“ způsob života – používání vysoce zprocesovaných potravin, zvýšil se stres, ubylo pohybu… To, co bylo v západní Evropě v 70. a 80. letech, je teď u nás. Tyto země si tímto nárůstem již prošly.

• Existují prediktory, podle kterých volíte mezi jednotlivými biologiky nebo cílenou léčbou?

Samozřejmě existují. Jsou to především empirické zkušenosti každého lékaře, z nichž vychází. Ty jsou založeny na předcházejícím průběhu nemoci, délce trvání nemoci, komorbiditách, fenotypických projevech, zda jde o formu perforující, stenozující, nebo jen zánětlivou. A samozřejmě roli hraje i předchozí pacientova léčba. Parametrů je tedy celá řada a uplatňuje se zde zkušenost lékaře s těmito nemocemi. Bohužel nemáme žádný objektivní prediktor, žádný genetický nebo biochemický parametr, který bychom mohli použít.

• A pracuje se na tom?

Na těchto markerech se neustále pracuje, ale je to tak komplikované, že to v praxi zatím nelze využít. Především proto, že střevní záněty jsou multifaktoriální a hlavně polygenní záležitostí s velkým vlivem dědičnosti. Uplatňuje se zde na 250 genů, jejichž penetrace se vzájemně kombinuje, takže vznikají statisíce možností. Proto tyto markery zatím nejsou reálně využitelné.

• Jaké faktory dnes rozhodují o sekvenování biologické terapie po selhání 1. linie léčby?

Jsou to dva faktory. Jeden je medicínský, kdy víme, že např. po selhání jednoho anti-integrinu je efektivnější podat anti-TNF přípravek a po jeho selhání je výhodnější podat anti-interleukiny, ale to je jen teoretická rovina. Druhý faktor je totiž finanční, tedy úhrada. Co dovolí pojišťovna, tedy plátce, ovlivňuje náš prakticky postup. V ČR máme systém tak komplikovaný, že inovativní a biologickou terapii máme pouze v centrech. Každé centrum má určitý budget, s nímž musí hospodařit, takže léčí jen adekvátní počet pacientů. Situaci navíc komplikuje SÚKL, který si uzurpuje možnost určit, který lék se může kdy dát, což je velmi svazující. Chcete-li terapii intenzifikovat, bez povolení revizního lékaře, kterým bývá často důchodce z jiného oboru, se specialista nepohne. Jsme sešněrováni zbytečnými pravidly, což vnímám jako velký problém. Je potřeba navýšit finance do tohoto segmentu, už jen proto, že se to státu vrátí zpět díky snížení invalidizace.

• To jste částečně odpověděl na další otázku – jaké vidíte největší překážky pro širší využívání inovativních terapií v ČR? Je to spíše spojeno s nadměrnou administrativní zátěží, úhradami, nebo zpožděným vstupem nových molekul na náš trh?

Je to jak značná administrativa, tak i systém pro poskytování této péče vázané na centra. Tzv. IBD centra jsou gastroenterologická oddělení větších nemocnic, kde poskytují gastroenterologickou péči i pro další diagnózy, jako jsou funkční poruchy, choroby jater, nádorová onemocnění atd. Kapacita těchto center je tak limitována personálně, prostorově i nákladově, takže i tato pracoviště jsou omezena nejen budgetem, ale i schopností přijímat další pacienty. Ti pak často zůstávají mimo centrovou péči a jsou dlouhodobě léčeni neadekvátně. Na druhou stranu terénní gastroenterolog mnoho možností nemá, nemůže jim předepsat třeba biologickou inovativní terapii, takže je to začarovaný kruh.

• Jak z něho ven?

To je běh na delší trať. Bude nutné změnit uvažování o těchto chorobách. Je potřeba, aby si naše vláda a její představitelé uvědomili, že to je reálný problém, kde je nejen potřeba navýšit finance, ale zejména změnit systém poskytování péče.

• Jak si v tomto kontextu stojí česká odborná doporučení?

Samozřejmě akcentují ta mezinárodní, ale samozřejmě v praxi jsou pak lékaři limitováni tím, na co je stanovena úhrada. A jestliže plátce dostane od SÚKL nařízení, že určitý lék se v 1. linii léčby neproplatí, je tím vše dáno.

• Vidíte v horizontu několika let nástup zcela nových léčebných možností?

Hlavně zcela nových léků s jiným mechanismem protizánětlivého účinku. Ať jsou to zase nové monoklonální protilátky zaměřené na jiný cytokin, nové látky, které v jednom podání mají několik míst zásahu, nebo kombinovaná terapie. Není vyloučeno, že se vrátí zpět i mezenchymové nebo pluripotentní mezenchymální buňky. Tento segment péče a aktivity farmaceutického průmyslu jsou enormně aktivní a probíhají zde desítky studií.

• Hodně studií se nyní zaměřuje na střevní mikrobiom a věnuje se probiotikům, prebiotikům nebo transplantaci stolice. Jak hodnotíte jejich místo v léčbě IBD?

Myslím si, že u IBD v praxi žádné. Transplantace stolice je módní záležitost. Má skutečnou jednu reálnou klinickou indikaci, a tou je recidivující klostridiová infekce. Důležité pro nás je, že u lidí, kteří mají střevní zánět a imunosupresivní terapii a opakuje se u nich klostridiová infekce, je transplantace stolice stejně efektivní jako u jedinců, kteří nemají střevní zánět a mají recidivující klostridiovou infekci, kterou získali v průběhu hospitalizace.

V případě probiotik je situace podobná, je to přeceňovaná módní záležitost. Samozřejmě u někoho mohou probiotika zlepšit trávení. Je ale potřeba zdůraznit, že neexistuje žádný mikrobiom na míru a v tomto ohledu jde o čistý byznys. Není zde žádné medicínské opodstatnění – nikdo nezná, jací mikrobi tam jsou, protože 75 procent mikrobů ve střevech je nekultivovatelných. Víme jen, že to je bakteriální DNA, ale jestli ta bakterie je hodná, zlá, jak metabolizuje, to se neví. Navíc jde o velmi individuální složení.

• Kde vidíte největší výzvy v léčbě IBD pro nejbližší budoucnost?

Největší výzvou z hlediska poskytovatele je vylepšení péče, především na periferii, u center pak zvětšení kapacit. A samozřejmě včasná implementace nových léčiv do klinické praxe.