Přeskočit na obsah

Infekční endokarditida chlopenní náhrady – běh na dlouhou trať

Popis případu

Pan M. L., narozený 1957, je pacient s ischemickou chorobou srdeční, který v listopadu 2016 prodělal akutní infarkt myokardu a následně podstoupil dvojnásobný aortokoronární bypass, současně u něj byla provedena náhrada aortální chlopně bioprotézou pro významnou aortální stenózu. Dále je dlouhodobě léčen pro diabetes mellitus 2. typu, který je uspokojivě kompenzován kombinací perorálních antidiabetik, a pro arteriální hypertenzi.

Dne 19. května 2017 byl odeslán praktickým lékařem na příjmovou ambulanci pro tři dny trvající tuhý otok lýtka pravé dolní končetiny (PDK). Sonograficky je prokázáno rozsáhlé prokrvácení mediálního bříška m. gastrocnemius                (obr. 1),

hluboká žilní trombóza je vyloučena. Krvácení do lýtkového svalu by samo o sobě nebylo důvodem k hospitalizaci pacienta, nicméně laboratorně je zároveň prokázána celá řada patologií – elevace CRP (105 g/l), normocytární anémie (hemoglobin 103 g/l), zvýšení jaterních testů (ALT 2,12 μkat/l, AST 1,98 μkat/l) a hraniční hodnota troponinu I (0,07 μg/l). Již tehdy je vysloveno podezření na infekční endokarditidu chlopenní náhrady a pacient je přijat k hospitalizaci.

V den přijetí je provedeno transthorakální echokardiografické vyšetření, které prokazuje přítomnost hypermobilního patologického úvaru – suspektní vegetace na bioprotéze v aortální pozici, ale bez známek obstrukce či insuficience chlopně (obr. 2).

Následné transezofageální vyšetření o několik dní později tento nález již pouze potvrzuje (obr. 3). Krátce po přijetí jsou nabrány hemokultury a po konzultaci s antibiotickým střediskem je naslepo zahájena terapie kombinací vancomycin 1,5 g i.v. à 12 hodin a ciprofloxacin 500 mg p.o. à 8 hodin. Vzhledem k opakovanému průkazu Enterococcus faecalis v hemokulturách je terapie následně změněna na trojkombinaci ampicilin, ampicilin/sulbactam a gentamicin, posléze pro vzestup jaterních testů na kombinaci vancomycin, gentamicin a piperacilin/tazobactam.

 

Pro rozsáhlý hematom v lýtkovém svalu je pacient dále léčen preventivní dávkou nízkomolekulárního heparinu, bandáží PDK nad koleno a studenými obklady. Kontrolní ultrasonografie lýtka prováděná týden po přijetí pro progresi otoku a bolesti v končetině prokazuje nástěnnou trombózu v. poplitea, zřejmě jako důsledek útlaku cévního svazku rozsáhlým hematomem. Proto je dávka nízkomolekulárního heparinu zvýšena na terapeutickou (enoxaparin 0,8 ml s.c. à 12 hodin), v dalším průběhu musí být ovšem opět redukována pro opakované epistaxe i při hodnotách anti‑Xa v terapeutickém rozmezí.

Tři týdny po přijetí dochází k recidivě febrilií, v té době je ovšem kontrolní echokardiografické vyšetření s příznivým nálezem, již bez průkazu vegetace na chlopenní náhradě, s její dobrou funkcí, přítomen je pouze bezvýznamný paravalvulární leak. Současně se však objevuje zarudnutí a bolestivý otok kolene PDK, chirurg tedy provádí punkci kolenního kloubu a v hnisavém punktátu je kultivačně prokázán opět Enterococcus faecalis. Stav je uzavřen jako gonitida v důsledku septické embolizace při infekční endokarditidě. Adekvátně tomu je měněna antibiotická terapie na linezolid, k němuž je posléze do kombinace přidán ampicilin. Pro recidivu výpotku v koleni je o týden později opět provedena punkce, jíž je získán již pouze serózní výpotek.

Vzhledem k přetrvávající elevaci zánětlivých parametrů i přes mohutnou antibiotickou terapii (během prvních čtyř týdnů hospitalizace CRP kolísá v rozmezí 105…72…131 mg/l) je provedeno PET‑CT k vyloučení jiných možných zdrojů zánětu či případné neoplazie. Při tomto vyšetření je však popsána pouze hypermetabolická uzlina parailicky vpravo, zřejmě jako důsledek septické gonitidy, není přítomen jiný FDG‑avidní zánětlivý fokus (tedy ani na chlopenní protéze ani v koleni) ani nádorová tkáň. Tento nález je poněkud překvapivý, protože v době vyšetření dosahuje CRP hodnoty 115 g/l a klinicky jsou přítomny nepřehlédnutelné známky gonitidy!

Protrahovaný septický stav a nechutenství v důsledku antibiotické terapie a depresivního ladění vedou postupně k poklesu hmotnosti a k výraznému zhoršení nutričních parametrů (pokles sérové koncentrace albuminu ze vstupních 32 g/l až na 21 g/l!) ‚ a to i přes sipping a podávání bílkovinných přídavků. Z tohoto důvodu je přechodně podávána i doplňková parenterální výživa.

Šest týdnů po přijetí dochází k rozvoji výrazné toxické hepatopatie (bilirubin 22 mmol/l, ALT 35 μkat/l, AST 25 μkat/l, ALP 6 μkat/l, GMT 10 μkat/l) s koagulopatií (INR až 1,9), naštěstí bez krvácivých projevů. Proto je antibiotická terapie na dva dny zcela přerušena a posléze ponechán pouze vancomycin v monoterapii. Též je ukončeno podávání parenterální výživy. Hodnoty jaterních testů i koagulační parametry se během dalších dní pomalu upravují.

V devátém týdnu hospitalizace se objevuje další komplikace – průjmové onemocnění. Clostridiový toxin ve stolici je negativní (po celou dobu antibiotické terapie jsou současně podávána probiotika k normalizaci střevní flóry), kultivačně je však prokázána přítomnost Salmonella typhimurium. S ohledem na tento nález jsou opět měněna antibiotika na kombinaci vancomycin a ciprofloxacin, následně průjmy odeznívají a v kontrolních kultivacích je ve stolici přítomna již jen běžná střevní flóra.

Subjektivně pacienta po dobu hospitalizace obtěžuje snad nejvíce vertigo a nejistota při chůzi. Je proto provedeno podrobné neurologické vyšetření včetně CT mozku, které neprokazuje zvažovanou septickou embolizaci ani jinou patologii CNS. Stav tedy nakonec uzavíráme jako důsledek dlouhodobé hypomobility, v dalším průběhu při mobilizaci tyto obtíže zcela odeznívají.

Dlouhé stonání s mnoha komplikacemi a s nejistou prognózou vede k rozvoji depresivního syndromu, který je zřejmě potencován habituální pasivitou pacienta i faktem, že je hospitalizován na jednolůžkovém pokoji. Je tedy zahájeno podávání antidepresiv a ve spolupráci s rehabilitační sestrou a s rodinou pacienta je pacient mobilizován, včetně procházek po areálu nemocnice.

Po téměř třech měsících hospitalizace se zdá, že se vše obrací k lepšímu. Pacient se subjektivně cítí celkově výrazně lépe, odeznívá vertigo, nechutenství i depresivní ladění a s výhledem brzké dimise má i větší vůli k rehabilitaci. Laboratorně dochází k trvalému poklesu zánětlivých parametrů, vzestupu hemoglobinu, úplné normalizaci jaterních testů, i zlepšení nutričních parametrů. Echokardiografický nález je též příznivý, bez průkazu vegetace a s dobrou funkcí chlopenní náhrady. Konečně je tedy pacient 9. 8. 2017, po 83 dnech hospitalizace, v celkově dobrém stavu propuštěn domů. Po dvou týdnech přichází ještě na ambulantní kontrolu, subjektivně je bez obtíží a dochází i k další úpravě laboratorních patologií.

 

Diskuse

Infekční endokarditida je závažným onemocněním, a to i v dnešní době, kdy máme k dispozici pestrou paletu vysoce účinných antibiotik. Ohrožuje pacienta rozvojem srdečního selhání při mechanických komplikacích na chlopni – významnou insuficiencí při destrukci chlopně, rozvojem paravalvulárního abscesu a v případě jeho vyprázdnění patologickou komunikací, vzácně obstrukcí chlopně mohutnou vegetací. Další skupinou komplikací jsou septické embolizace, které mohou postihnout kterýkoliv orgán. A konečně je pacient ohrožen septickým stavem při přítomnosti infekčního agens přímo v krevním řečišti. Vzhledem k tomu, že pacientů s chlopenními náhradami přibývá, zvyšuje se i výskyt infekčních endokarditid chlopenních protéz, které mají obecně méně příznivý průběh – mortalita těchto pacientů je více než 30%, tedy vyšší než u osob s endokarditidou nativní chlopně.

Základem terapie jsou správně volená antibiotika, jejichž podávání zahajujeme ovšem až po odběru hemokultur. Zprvu většinou volíme antibiotika „naslepo“, a to tak, aby pokryla nejpravděpodobnější infekční agens. V případě záchytu bakterií v hemokultuře měníme antibiotika dle jejich citlivosti. Dávky antibiotik jsou obecně vyšší než u běžných infekcí, délka antibiotické terapie je výrazně delší – v případě endokarditidy chlopenní protézy 6–8 týdnů. Chirurgické řešení je indikováno v případě rozvoje srdečního selhání při akutně vzniklé vadě chlopně (obstrukce ústí, destrukce s významnou insuficiencí, patologická komunikace) či dysfunkci protézy, dále v případě rezistentní, jinak neřešitelné infekce či při vysokém riziku septických embolizací (vlající vegetace, již dvě proběhlé velké septické embolizace). Jedná se o výkony relativně rizikové, v případě našeho konkrétního pacienta by bylo operační riziko dle Euroscore 6,67 %.

Případ tohoto pacienta dokumentuje fakt, že léčba infekční endokarditidy je opravdu běh na dlouhou trať. Přestože diagnóza byla provedena hned první den hospitalizace a krátce nato bylo prokázáno i infekční agens, antibiotická terapie musela být vzhledem ke komplikujícím faktorům opakovaně měněna, pacient byl léčen celkem sedmi antibiotiky v různých kombinacích, opakovaně bylo konzultováno antibiotické středisko. V průběhu hospitalizace docházelo k rozvoji dalších a dalších komplikací, které se základní diagnózou ani přímo nesouvisely, ale komplikovaly léčbu a prodlužovaly hospitalizaci. Přesto se naštěstí tentokrát jednalo o případ s dobrým koncem.



ADRESA PRO KORESPONDENCI

MUDr. Zdislava Krupičková, Ph.D., III. interní klinika 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 1, 128 08 Praha, e‑mail: Zdislava.Krupickova@vfn.cz

Zdroj: MT

Sdílejte článek

Doporučené

Naši bližní peněžní

3. 12. 2021

Peníze jsou cokoli, co je prostředkem směny, nositelem hodnoty a účetní jednotkou. Penězi byly kousky bronzu, drahých kovů, perly, sůl, mušličky…

Pardubice mají nový pavilon psychiatrie

23. 11. 2021

Nový pavilon psychiatrie přináší důstojné prostředí pro léčbu duševních onemocnění a větší kapacitu. V Pardubické nemocnici byl po dvou letech…

Ke Comirnaty pro děti se vyjádří EMA

23. 11. 2021

Vakcína proti COVID‑19 uzpůsobená dětem mezi pěti a jedenácti lety by mohla být brzy k dispozici i v Evropě. Každým dnem se očekává vyjádření…