Inhibice JAK zcela mění léčbu alopecia areata
Alopecia areata představuje onemocnění, kdy se vlastní imunitní systém obrací proti vlasovým folikulům a důsledkem je vypadávání vlasů. Postiženo může být také obočí, řasy, vousy a ochlupení dalších částí těla. Alopecia areata významně snižuje kvalitu života nemocných. V poslední době se i v této oblasti dermatologie objevily nové terapeutické možnosti především v podobě inhibitorů JAK. Hovořilo se o tom i na nedávném zasedání Evropské akademie dermatovenerologie (EADV) v Amsterdamu.
Alopecia areata je autoimunitní onemocnění postihující vlasové folikuly. Podle tíže onemocnění se u pacientů setkáváme s ložiskovou ztrátou vlasů v podobě od ostře ohraničených lysin různé velikosti až po kompletní ztrátu vlasové kštice, v různé míře může být postiženo i ochlupení těla. Donedávna byla tato nemoc jen obtížně terapeuticky ovlivnitelná. To se nyní mění spolu s nástupem inovativní léčby. Těmto trendům byl věnován celý blok na nedávném výročním zasedání EADV v Amsterdamu.
Mysleme na to, že alopecia areata je progresivní
V rámci této sekce vystoupila prof. Lidia Rudnicka, polsko‑americká dermatoložka, která se mimo jiné specializuje na onemocnění vlasového porostu. V úvodu svého sdělení připomněla, že k určení závažnosti onemocnění alopecia areata zpravidla slouží hodnoticí škála SALT (Severity of Alopecia Tool). Stupnice se pohybuje od SALT 0 až po SALT 100, kdy SALT 100 odpovídá kompletní vlasové ztrátě, SALT 50 znamená, že polovina vlasové pokrývky chybí a hodnota SALT 0 svědčí o intaktní kštici.
Systémová terapie alopecia areata má být podle recentně publikovaného evropského konsensu odborníků zahájena již při SALT 20. „Proč většina z nás věří, že toto relativně nízké skóre by mělo být hranicí pro iniciaci systémové terapie? Nejde jen o to, že už takové postižení může mít – a také má – na běžný život našich pacientů výrazně negativní dopad. Je třeba zohlednit i progresivní charakter onemocnění. Pokud už jednou ke ztrátě vlasů dojde, je návrat zpět velmi obtížný. Čím je postižení větší, tím je obnovení vlasového porostu hůře dosažitelné,“ upozornila prof. Rudnicka.
Léčebný algoritmus na začátku pracuje s glukokortikoidy, konkrétní účinná látka z této lékové skupiny není dána, ukotveno není ani dávkování této iniciální léčby. Další krok pak již představují inhibitory JAK, tedy léky, které blokují intracelulární signální dráhu prozánětlivých cytokinů. „Podle kombinovaných dat na léčbu inhibitorem JAK reaguje 50 až 64 procent pacientů s alopecia areata. Vyšší efektivitu můžeme očekávat u kratšího trvání nemoci, naopak méně účinná je tato léčba u alopecia totalis, tedy úplné ztráty vlasů na hlavě, a alopecia universalis, tedy úplné ztráty v oblasti pokožky hlavy, obličeje a těla.“
V této indikaci jsou zatím schváleny dva léky: baricitinib (inhibitor převážně JAK1/JAK2), který je indikován pro dospělé pacienty s AA, a ritlecitinib (duální inhibitor JAK3/TEC), který je schválen jak pro dospělé, tak pro děti od 12 let. „Ritlecitinib kromě JAK3 inhibuje tyrosinkinázy exprimované v rodině kináz hepatocelulárního karcinomu (TEC), proto o něm někdy hovoříme jako o kinázovém inhibitoru, protože jeho efekt přesahuje doménu JAK,“ podotkla prof. Rudnicka a upozornila na to, že zatím při využití inhibice JAK chybějí klinicky upotřebitelné prediktivní faktory. „Nejsme bohužel schopni predikovat, kdo na tuto terapii odpoví.“
Podle prof. Rudnické je třeba počítat s tím, že klinická efektivita léčby inhibitorem JAK se dostavuje relativně pomalu. To doložila na datech ze studií s ritlecitinibem. „Pro naše pacienty může být čekání na dobrý výsledek dlouhé. Nemocných s časnou odpovědí, tedy těch, kteří mohou SALT pod 20 pozorovat do šesti měsíců, je asi 18 procent. Stejně velký je podíl pacientů se středním nástupem odpovědi, tedy do 12 měsíců, a pak je zde nezanedbatelná skupina, kde je odpověď pozorována v rozmezí od 12 do 24 měsíců od zahájení léčby. Důležitý a nový poznatek přichází z analýzy dlouhodobých dat – 90 až 93 procent nemocných, kteří odpovědí na léčbu inhibitorem JAK, nemá relaps, pokud léčba pokračuje,“ zdůraznila prof. Rudnicka.
Samozřejmě se nabízí i otázka, kdy ukončit léčbu inhibitorem JAK v případě obnovení vlasového růstu. „V tomto se zdá, že alopecia areata je podobná například psoriáze v tom, že přerušení terapie obvykle ústí v relaps.“
Podle prof. Roudnické inhibitory JAK zcela změnily, jak se léčí závažná alopecia areata. Upozornila však na to, že v reálné klinické praxi kritéria zahájení léčby inhibitorem JAK neodpovídají klinickým potřebám. V současnosti je indikací k zahájení systémové terapie moderními přípravky hodnota SALT > 50. „Dvě třetiny nemocných s alopecia areata uvádějí, že důležitá rozhodnutí týkající se vztahů, vzdělávání nebo kariéry jsou ovlivněna ztrátou vlasů. I proto musíme začít s účinnou léčbou co nejdříve. Máme však stále problém s nemocnými s postižením v rozmezí SALT 21 až 49, kde úhradové mechanismy nemusejí následovat mínění expertů. Zde zatím narážíme na určitý nedostatek dat,“ zakončila prof. Rudnicka. Například ke schválení ritlecitinibu dominantně vedla dvojitě zaslepená studie ALLEGRO fáze IIb/III. Do tohoto klinického hodnocení byli zařazeni pacienti s alopecia areata trvající šest měsíců až deset let s ≥ 50% ztrátou vlasů na hlavě dle SALT. Studie prokázala statisticky významně vyšší podíl pacientů léčených ritlecitinibem, u nichž došlo k ≥ 80% pokrytí vlasů na temeni hlavy po šesti měsících léčby, oproti placebu.
Ritlecitinib prochází rozsáhlým programem klinického hodnocení. Aktuálně probíhá například dlouhodobá otevřená studie fáze III ALLEGRO‑LT, která přinese další data, o která se jak klinici, tak regulační úřady mohou v nejbližší budoucnosti opřít.