Inkontinence moči u žen
Souhrn
Symptom inkontinence moči je definován jako stížnost na jakýkoli vůlí neovladatelný únik moči. Odhaduje se, že 30–50 % žen udává občasný únik moči. Nově se zavádí termín hyperaktivní močový měchýř (overactive bladder – OAB), který je definován jako soubor příznaků dysfunkce dolních močových cest, a zahrnuje urgenci jako primární symptom, spojenou s inkontinencí nebo bez ní, a obvykle je provázen častým močením a nykturií. V poslední době nastává výrazný rozmach nových vyšetřovacích a léčebných metod. Nová medikamentózní léčba má vyšší úspěšnost a nižší procento nežádoucích účinků. Do operační léčby stresové inkontinence moči byly zavedeny nové páskové metody, které operační výkon zrychlují a zjednodušují. V současné době se jedná o novou operační metodu, která pacientky jen minimálně zatěžuje – metodu TVT-S (tahuprostou poševní pásku), bezpečnou metodu, při které je pod uretru umístěna páska šíře 1,1 cm délky jen 8 cm, což snižuje riziko možných operačních a pooperačních komplikací, přičemž úspěšnost léčby je zachována. Úvod
Symptom inkontinence moči je definován jako stížnost na jakýkoli vůlí neovladatelný únik moči. Odhaduje se, že 30–50 % žen udává občasný únik moči a přibližně u 30 % z nich jde o urgentní typ inkontinence. Nově je zaváděn termín hyperaktivní močový měchýř (overactive bladder – OAB), který je definován jako soubor příznaků dysfunkce dolních močových cest, a zahrnuje urgenci jako primární symptom, spojený s inkontinencí nebo bez ní, a obvykle je provázen častým močením a nykturií.1 V běžné populaci nad 40 let dosahuje prevalence hyperaktivního močového měchýře 12–22 %.
Prevalence se zvyšuje s věkem a u žen starších než 75 let se pohybuje v rozmezí 31–42 %. Zhruba polovina žen si na své problémy stěžuje u lékaře, ale jen část lékařů tento problém řeší či pacientku odešle do specializovaných ambulancí. V poslední době nastává výrazný rozmach nových vyšetřovacích a léčebných metod. Nová medikamentózní léčba má vyšší úspěšnost a nižší procento nežádoucích účinků. Do operační léčby stresové inkontinence moči byly zavedeny páskové metody, které operační výkon zrychlují a zjednodušují. V poslední době se nejčastěji provádí transobturátorové vedení pásky outside-in, které popsal Delorme, či inside-out popsané DeLevalem.2,3 Při tomto vedení polypropylenové pásky bylo zaznamenáno méně operačních a pooperačních komplikací, se kterými jsme se mohli setkat u metody TVT (the tension-free vaginal tape – tahuprostá vaginální páska).4 Jednalo se nejčastěji o silnější krvácení, perforaci močového měchýře, nadměrnou kompresi uretry, která vedla k obtížnému močení a rozvoji urgence.5 Výjimečně můžeme zaznamenat i u transobturátorové pásky některé nepříjemné komplikace, jako jsou například bolestivost v místě vedení pásky, hlavně pak v místě úponu adduktorů, infekci v kožní incizi či krvácení a výjimečně i vytvoření hematomu na vulvě.6 Proto se v současné době zavádí nová operační metoda, která by měla těmto komplikacím předejít. Jedná se o metodu TVT-S, při které pod uretru umísťujeme pásku šíře 1,1 cm a délky jen 8 cm, což snižuje riziko možných operačních a pooperačních komplikací, přičemž úspěšnost léčby je zachována. 7 Tyto miniinvazivní operační metody pacientky zatěžují jen minimálně, a proto řada žen po zvážení, jaké nepříjemnosti jim v každodenním životě přináší stresový únik moči či symptomatika hyperaktivního močového měchýře, volí raději řešení tohoto problému a svému lékaři se se svými obtížemi svěří a chce je řešit.
Terminologie funkce dolních cest močových
Termínem inkontinence moči se označuje:
a) příznak (symptom) – tzn. pacientka konstatuje mimovolnou ztrátu moči,
...
b) projev (sign) – je objektivní průkaz ztráty moči,
...
c) stav (condition) – je urodynamický průkaz ztráty moči.
Příznaky dolního močového traktu – LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms) – jedná se o subjektivní hodnocení nemoci nebo změny stavu tak, jak je vnímá pacientka, její partner nebo pečovatel.
Projevy dysfunkce dolního močového traktu – LUTD (Lower Urinary Tract Dysfunction) – jsou pozorovány lékařem včetně použití jednoduchých vyšetřovacích metod k potvrzení a kvantifikaci úniku moči.
Stav, podmínky (conditions). Jsou určeny přítomností urodynamických pozorování spolu s charakteristickými příznaky či projevy nebo přítomností ne-urodynamických důkazů závažných patologických procesů, či všech těchto charakteristik dohromady. Urodynamická pozorování jsou pozorování prováděná v průběhu urodynamického vyšetření, např. mimovolná kontrakce detrusoru.
Zjednodušená klasifikace inkontinence moči
Únik moči jinou cestou než uretrou se označuje termínem extrauretrální inkontinence.
Uretrální inkontinence
a) stresová (nově užívaný termín urodynamická stresová inkontinence),
b) urgentní,
c) reflexní,
d) paradoxní.
Extrauretrální inkontinence
a) kongenitální (extrophia vesicae, ektopický ureter),
b) získaná (píštěle).
Stresová inkontinence
Jedná se o pasivní únik moči uretrou jako následek zvýšení intraabdominálního tlaku, který vzniká při insuficienci uzávěrového mechanismu bez současné kontrakce detrusoru.
Urgentní inkontinence (UI)
Je definována jako nechtěný únik moči při imperativním nucení na moč. Patofyziologicky může být urgent- ní inkontinence moči způsobena nadměrnými senzorickými impulsy z receptorů ve stěně močového měchýře nebo nedostatečnou inhibicí mikčního reflexu.
Hyperaktivní močový měchýř
(overactive bladder – OAB) je definován jako soubor příznaků dysfunkce dolních močových cest. Tento soubor příznaků zahrnuje urgenci jako primární symptom, spojenou s inkontinencí nebo bez ní, a obvykle rovněž s častým močením a nykturií. Mezinárodní společnost pro kontinenci definovala čtyři základní příznaky hyperaktivního močového měchýře:
1. nucení na močení (urgence) – náhlý a nutkavý pocit nutnosti vymočit se, který je obtížné oddálit,
2. inkontinence – jakýkoli nedobrovolný únik moči,
3. časté močení (frekvence) – příliš časté močení během dne (typicky ≥ 8 mikcí během dne),
4. nykturie – probouzení se jednou a vícekrát za noc kvůli nucení na močení.
Urgence je základní příznak hyperaktivního močového měchýře, dostavuje se náhle a nutí pacientku k velmi rychlému vymočení, aby nedošlo k úniku moči. Pokud je pacientka kontinentní, hovoříme o tzv. „suchém hyperaktivním močovém měchýři“, je-li však též inkontinentní, používáme termín „mokrý hyperaktivní močový měchýř“. Pro diagnózu hyperaktivního močového měchýře není přítomnost inkontinence moči nutná, přibližně dvě třetiny osob s hyperaktivním močovým měchýřem inkontinencí netrpí.
Doporučení k provádění základních a specializovaných vyšetření
Z posledních jednání výboru Urogynekologické společnosti a z řady dalších doporučení včetně doporučení z jednání mezinárodního Overactive Bladder Clinical Practice Forum vyplývá, že diagnostiku hyperaktivního močového měchýře můžeme rozdělit na základní a specializovanou. Základní provádí obvodní gynekolog a v některých zemích i praktický lékař. Specializovaná diagnostika se pak provádí vyškoleným specialistou ve speciálních urogynekologických ambulancích s kompletním přístrojovým vybavením.
Základní diagnostické postupy
Zahrnují anamnézu, vedení mikčních karet a mikčních deníků, dále pak vyplnění dotazníků, které hodnotí kvalitu života pacientky, např. Bristol Female Lower Urinary Tract Symptoms Questionnaire (BFLUTSQ) nebo jiné, které jsou mezinárodně uznávané. Dále se pak standardně provádí analýza moči a klinické vyšetření. Klinické vyšetření zahrnuje palpaci močového měchýře a v ordinaci gynekologa pak základní gynekologické vyšetření k vyloučení gravidity, pánevních tumorů a při vyšetření v zrcadlech posouzení možných atrofických změn stěn poševních a event. posouzení a přeléčení možného výtoku, zhodnocení typu a stupně sestupu stěn poševních a dělohy. Lékař musí též orientačně vyšetřit perineální čití, event. vyšetřit bulbokavernózní reflex k posouzení tzv. dolního reflexního oblouku. Ke klinickému vyšetření lze připojit jednoduché testy, jako test Marshalův, Froewisův, Q-tip test a některé další. Metody označené jako základní má provádět každý lékař prvního kontaktu – gynekolog, a dle zahraničních zkušeností stačí k zahájení terapie hyperaktivního močového měchýře. V současné době se připravuje dotazník, který pomůže vyhodnotit stupeň obtíží pacientky a lékaři prvého kontaktu pomůže při rozhodování, zda léčbu hyperaktivního močového měchýře zahájit. Po 6–8 týdnech neúspěšné léčby je však třeba pacientku odeslat ke specialistovi a u něj přistoupit k diagnostice specializované.
Specializovaná diagnostika
Je prováděna specialistou (výhledově subspecializační způsobilost, dosud absolvent odborných školení, kursů a člen Urogynekologické společnosti, který se pravidelně vzdělává a účastní se společných setkání urogynekologů).
Ke specializované diagnostice řadíme další vyšetření – ultrazvukové, které nahrazuje uretrocystografii, dále pak u komplikovaných případů, např. u reoperací je vhodné provést i magnetickou rezonanci, i když toto vyšetření je poměrně finančně náročné. Důležité je i vyšetření cystoskopické a uretroskopické. Kalibrace uretry pomůže určit infravezikální obstrukci. Screeningovou metodou suspektních nálezů a malignit je urocytologie. Urodynamická diagnostika zahrnuje plnící cystometrii, profilometrii a uroflowmetrii. Uroflowmetrii je možné kombinovat s elektromyografií k vyloučení funkčních obstrukčních uropatií. K uroflowmetrii patří stanovení postmikčního rezidua. Cystometrie a uroflowmetrie v kombinaci s elektromyografií mohou být doplněny zobrazovacími metodami – ultrazvukem či rentgenovým vyšetřením při videourodynamickém vyšetření, které spojí poznatky funkční a morfologické. Interdisciplinární spolupráce s urologem, internistou, nefrologem, neurologem, geriatrem a s dalšími odborníky je nutná u závažných a komplikovaných případů.
...
Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 2/2007, strana 67
Zdroj: