Intenzivní medicína na cestě personalizace

V současné době se mění celý koncept léčby život ohrožujícího krvácení (ŽOK) jak v Česku, tak i na Slovensku. K největším pokrokům patří používání viskoelastických metod tromboelastometrie a tromboelastografie, které pomáhají k přechodu ke strategiím cílené léčby u život ohrožujícího krvácení. Na podrobnosti jsme se na XXV. kongresu slovenských anesteziologů, který se konal od 17. do 19. května v Jasné v Nízkých Tatrách, zeptali prezidenta Slovenské společnosti anesteziologické a intenzivní medicíny (SSAIM) doc. MUDr. Romana Záhorce, CSc., II. KAIM LF UK a Onkologický ústav sv. Alžběty v Bratislavě.

• Zmínil jste, že tento kongres slovenských anesteziologů je specifický, můžete přiblížit, v jakém směru?

Tento kongres je pro nás velmi významný, protože naše Slovenská společnost anesteziologické a intenzivní medicíny (SSAIM) existuje již 25 let a po celé roky velmi úzce spolupracujeme s českou společností. Letošní kongres byl tematicky zaměřen na bezpečnost pacienta a kvalitu péče jak v anesteziologii, tak v intenzivní medicíně. Zvláštní prostor jsme již tradičně vyčlenili pro mladé kolegy, protože si myslím, že potřebují naši podporu a motivaci k převzetí štafety. V rámci letošního setkání proběhlo 70 přednášek, z čehož deset bylo zahraničních, uskutečnilo se pět minisympozií a jeden workshop. Kromě slovenských účastníků přijelo i třicet hostů ze zahraničí.

• Do jaké míry se rychlý vývoj nových technologií a léků odráží na změnách a vývoji tohoto oboru?

V případě jak anesteziologické, tak intenzivní medicíny se utvářejí nové doporučené postupy, které reagují na nejaktuálnější pokroky v medicíně. Aktuálně tedy pracujeme na tvorbě nových postupů a jejich aplikaci do klinické praxe. Novinky, které se objevují v odborné literatuře, na základě medicíny založené na důkazech, ale i na základě názorů expertů, se snažíme implementovat do naší každodenní práce. Významem takovýchto kongresů je právě i to, aby se všichni naši kolegové pracující v nemocnicích seznámili s nejnovějšími trendy, aby je včas zachytili a následně správně aplikovali do běžné praxe. Jde o to, aby se medicína stále držela na nejvyšší úrovni a aby se kvalita odborné péče zvyšovala. Třetí situací, kdy k vyšetření přistupujeme, jsou již zmíněné sporné situace po operaci, kdy není zřejmé, proč pacient ještě krvácí, a jak tedy postupovat – volat chirurgy, nebo podat substituci? To jsou pro nás důležité momenty a významná rozhodnutí, která mají dopad nejen pro nás lékaře, ale i pro pacienty.

• Uvádí se, že benefitem této metody je možnost využití prvních analýz již v prvních minutách kritických situací, kde základní přehled o stavu koagulace je k dispozici již pět až deset minut po zahájení vyšetření. Právě čas je při vaší práci klíčovým faktorem…

Od uskutečnění odběru krve do zkumavky obsahující natrium citrát ke kompletním výsledkům vyšetření je třeba 10 až 15 minut. Doba záleží na tom, jak se situace vyvíjí a jak se průběžně výsledky připisují. Již po několika minutách ale vidíme náznaky situace… Ušetříme tak nejméně půl hodiny, což je při život ohrožujícím krvácení čas zásadní. Důležité je funkční vyšetření, tedy vyšetření v reálném čase, kdy již umíme ihned pomocí konkrétního koagulačního přípravku zasáhnout.

• Odpadá tedy dlouhé čekání na výsledky z laboratoře. Přístroj pro rotační tromboelastometrii máte umístěn přímo na operačním sále?

Přístroj máme na lůžkovém oddělení, ale budoucností je, aby byl dostupný všude tam, kde se může vyskytnout život ohrožující krvácení, tedy např. u urgentních příjmů, kam jsou pacienti přijímáni s úrazy a kde je časté úrazové krvácení. To může být způsobeno nejen zlomeninou, ale po delší době se může vyvinout koagulační porucha, ať už proto, že pacient dlouho krvácel, nebo že jsme mu podávali roztoky, které neobsahovaly srážlivý faktor. Díky moderním přístrojům bude možné ihned po převozu pacienta do nemocnice přesně identifikovat koagulační poruchu. U přístrojů jako rotační tromboelastometr nebude stačit, bude‑li jeden v nemocnici, ale bude muset být vždy po ruce, všude tam, kde se bude často používat, tedy na urgentním příjmu, operačních sálech, jednotkách intenzivní péče a v porodnicích.

• Jak dlouho tímto způsobem již pracujete?

Přístroj používáme necelé dva roky, sbíráme zkušenosti a učíme se jej používat. Důležité je, aby se tyto postupy dostaly do nepsaných algoritmů běžné praxe a staly se součástí lokálních protokolů, standardního postupu a dokonalé organizace a sehranosti zdravotnického týmu. V naší praxi jsme již měli např. případy operovaných pacientů, u nichž jsme zjistili krvácení a stanovili diagnózu hepatopatie, tedy poruchy koagulačních faktorů a povrchové syntézy, kde jsme mohli okamžitě zasáhnout potřebnými koagulačními faktory a tím výrazně ovlivnit prognózu pacienta. A v tom spočívá cílená terapie, ke krvácení nepřistupujeme jen rámcově, pouze objemem a podáváním kyslíku, ale cílem je ovlivnit koagulační složku, abychom mohli pacientovi podat lék, který je pro něho nejúčinnější. Zde se často jedná o fibrinogen, složku stojící na konci koagulační kaskády.

• Kde vidíte budoucnost léčby ŽOK?

Život ohrožující krvácení zde bude stále, rizikových faktorů neubývá, spíše naopak. Budoucnost v našem oboru spočívá v rychlé a přesné diagnostice a cílené personalizované terapii. Základem je, aby ŽOK nebylo prolongované, aby netrvalo hodiny, protože s časem narůstá riziko šoku ničícího orgány, majícího na svědomí multiorgánové selhávání a následně i smrt. Rychlá a správná diagnostika a rychlá adekvátní léčba, jedině tak mají pacienti šanci. A o tom je dnešní moderní medicína. Nejde tedy již jen o to, kdo má „zlaté ruce“, ale i o schopnost zjistit novými metodami konkrétní koagulační poruchu a ihned ji účinně léčit. Budoucnost je tedy ve zrychlení a zpřesnění diagnostiky vedoucí k cílenější a účinnější léčbě.

Zdroj: MT