Inzulinoterapie a poruchy kognice aneb kde je místo fixních kombinací s inzulinem?

Stručný souhrn z přednášky doc. MUDr. Aleny Šmahelové, Ph.D., z III. interní gerontometabolické kliniky LF UK a FN Hradec Králové, přednesené v cyklu seminářů Diabetologie 2022 v rámci projektu GENERACE, zaštítěného Diabetickou asociací ČR a Akademií postgraduálního vzdělávání v medicíně.

Individualizace cílů léčby diabetu znamená brát v úvahu rizika spojená s možnou hypoglykémií a dalšími nežádoucími účinky, délku trvání onemocnění, očekávanou délku života, významné komorbidity či prokázané kardiovaskulární komplikace, ale také kognitivní stav. Ve studii ACCORD se již před patnácti lety prokázalo, že riziko hypoglykémie je přímo úměrné horšímu stavu kognice vyjádřenému výsledky testu záměny číslic a symbolů (DSST). Na včasnou úpravu a zjednodušení terapeutického režimu je třeba pomýšlet především u seniorních pacientů s diabetem 1. typu s intenzifikovanou inzulinovou léčbou (IIT) nebo s inzulinovou pumpou (CSII). Intenzifikované inzulinové režimy se ale dotýkají i části pacientů s diabetem 2. typu, kteří již nemají dostatečně zachovánu vlastní endogenní sekreci inzulinu nebo mají vysokou inzulinovou rezistenci.

V současnosti se nabízejí dvě cesty, jak seniorním pacientům s diabetem zajistit v případě kognitivního deficitu jednodušší a také bezpečnější léčbu.

IdegLira – fixní kombinace dlouhodobého inzulinu s analogem GLP‑1

Analog bazálního inzulinu degludek jako jedna ze složek fixní kombinace IdegLira (Xultophy) má účinek na kontrolu nočních glykémií a glykémií na lačno. Oproti depotním inzulinům s prodlouženou dobou účinku má nižší riziko hypoglykémie. Liraglutid, analog glukagon‑like peptidu 1 (GLP‑1), jako druhá složka fixní kombinace nabízí kontrolu postprandiální glykémie a sám o sobě nezvyšuje riziko hypoglykémie. Má neutrální efekt na hmotnost, resp. může hmotnost i snižovat. Účinky obou složek se tak ve fixní kombinaci komplementárně doplňují, předpokladem ovšem je, že má pacient dosud zachovánu zbytkovou endogenní sekreci inzulinu nezbytnou pro pokrytí postprandiálních glykémií.

Výhodou IdegLira je aplikace v jedné injekci kdykoli během dne (s jídlem i bez něj) a minimální potřeba měření glykémií.

IdegAsp – fixní kombinace dlouhodobého bazálního inzulinu s krátkým bolusovým analogem

IdegAsp (Ryzodeg) je fixní kombinací inzulinu degludek s inzulinem aspart. Na rozdíl od premixovaných inzulinů s krátkodobě a střednědobě účinkující složkou je riziko hypoglykémie sníženo na minimum, protože farmakokinetika uvedené fixní kombinace obchází tzv. shoulder effect neboli „efekt ramene“, ke kterému s premixovanými inzuliny může dojít v určitém časovém úseku, kdy je koncentrace inzulinu nepřiměřeně vyšší, než je nabídka glukózy.

Vhodnými pro převedení na IdegAsp jsou jak pacienti léčení premixovanými inzuliny, tak ti, u kterých je vhodné s ohledem na stav kognice zahájit jednodušší léčebný režim, není u nich již vzhledem k věku nutné usilovat o striktní glykemické cíle, zato je třeba uchránit je před hypoglykémiemi, a tím i před dalším zhoršováním kognitivních funkcí. I proto je IdegAsp vhodnou alternativou k momentálně nehrazené kombinaci inhibitoru DPP‑4 s bazálním inzulinem.

Obě uvedené fixní kombinace nabízejí jednoduché (bez nutnosti mísení a protřepávání před aplikací) a flexibilní podávání (IdegLira jednou denně, IdegAsp 1–2krát denně), které je u seniorů dobře zvládnutelné i v domovech pro seniory nebo při využití služeb domácí péče. S ohledem na nízké riziko hypoglykémií kladou jen nízké nároky na nutnost měření glykémií.