Jak dostat dyslipidémii a srdeční selhání pod kontrolu

Nová data ÚZIS i zkušenosti z klinické praxe ukazují, že moderní léčba dyslipidémie a srdečního selhání dokáže výrazně zlepšit prognózu pacientů. Odborníci na sympoziu podpořeném společností Novartis v rámci 34. výročního sjezdu České kardiologické společnosti diskutovali o možnostech časnější a intenzivnější léčby, lepší kontroly LDL cholesterolu i efektivnější optimalizace terapie HFrEF. Shodli se, že klíčem k úspěchu je včasná diagnostika, důsledná léčba a širší využití moderních terapeutických strategií.

S aktuální situací v oblasti dyslipidémií a možnostmi jejich populačního sledování prostřednictvím dat ÚZIS seznámil odbornou veřejnost RNDr. Jiří Jarkovský, Ph.D., z ÚZIS ČR. Za zásadní novinku letošního roku označil pilotní napojení laboratorních dat do NZIS, které poprvé umožňuje nejen sledovat preskripci hypolipidemické léčby, ale také zdravotní stav pacientů. „Aktuálně máme k dispozici údaje 2,7 milionu osob nad 19 let s dostupným měřením LDL cholesterolu. V současné době je každoročně měřena třetina populace nad 19 let, což umožňuje analyzovat profil populace z pohledu hodnot LDL‑C i přes geografické, pohlavní, věkové, diagnostické a další stratifikace,“ uvedl RNDr. Jarkovský.

Jedna z prezentovaných analýz byla zaměřena na pacienty v sekundární prevenci po infarktu myokardu (IM), cévní mozkové příhodě (CMP), tranzitorní ischemické atace (TIA), ischemické chorobě dolních končetin (ICHDK) nebo po revaskularizačních výkonech PCI/CABG. Do hodnocení byli zařazeni pacienti s minimálně ročním sledováním, bez nemocných, kteří zemřeli do jednoho roku od příhody. V recentních datech se jednalo přibližně o 40 000 pacientů ročně, přičemž nejčastějšími událostmi byly revaskularizační výkony a CMP.

Pacienti v definované populaci jsou léčeni statiny téměř z 94 procent (71 % high intensity statiny, které v čase zvolna narůstají, a 22 % moderate intensity statiny). Rostoucí využívání inklisiranu odráží širší trend intenzifikace hypolipidemické léčby u vysoce rizikových pacientů, zejména v sekundární prevenci aterosklerotických KV onemocnění. Přestože inhibitory PCSK9 jsou používány přibližně u 1,1 procenta pacientů, jejich využití narůstá, stejně jako kombinace statin + ezetimib (17 %).

Analýza podle jednotlivých diagnóz ukázala, že high‑intensity statiny jsou nejčastěji využívány u pacientů po IM a PCI/CABG (80–90 %), zatímco u pacientů po CMP/TIA se pohybuje mezi 55–65 procenty. Současně je však patrné postupné snižování heterogenity mezi jednotlivými skupinami pacientů.

Při celopopulačním pohledu na léčbu inklisiranem (v datech zaznamenáno od roku 2023) lze podle RNDr. Jarkovského pozorovat kontinuální nárůst až na cca 5 200 pacientů v roce 2025 (dosud nekompletní data). Dominantně je tento lék předepisován kardiology (cca 60 %) a internisty, nicméně v čase narůstá i preskripce jinými odbornostmi (1,4 % v r. 2023 vs. 10,3 % v roce 2025).

Data dále umožňují sledovat podíl osob s dosaženou nízkou hodnotou LDL‑C (< 1,4 mmol/l) rok po příhodě. Údaje byly dostupné přibližně u 52 procent pacientů v sekundární prevenci a ukazují postupné zlepšování kontroly lipidového spektra, kdy podíl pacientů s LDL‑C < 1,4 mmol/l jeden rok po příhodě vzrostl (4 % v r. 2020 vs. 20 % v r. 2023).

Další analýza zahrnovala přibližně 600 000 pacientů s minimálně tříletým kontinuálním sledováním a dostupnými hodnotami LDL‑C. Pacienti byli rozděleni podle délky léčby statiny. Výsledky ukázaly, že dlouhodobá statinová léčba vede k trvale lepší kontrole LDL‑C, přičemž efekt léčby se dále zlepšuje v čase. Naopak pacienti nově zahajující statinovou terapii dosahují významnějšího zlepšení lipidových parametrů až po několika letech léčby.

„Současné rozšíření dat NZIS nám otevírá obrovské množství příležitostí. Poprvé máme i zdravotnické výsledky, které dokladují zdravotní stav pacienta. V tuto chvíli máme k dispozici měření LDL‑C více než 2,7 milionu osob nad 19 let, ale zatím ne všechny laboratoře data dodaly. Do budoucna tak lze očekávat ještě robustnější datovou základnu umožňující detailní hodnocení efektivity hypolipidemické léčby, včetně demografických, klinických a geografických stratifikací,“ shrnul RNDr. Jarkovský s tím, že právě tato data budou mít zásadní význam pro další optimalizaci sekundární prevence a pro identifikaci pacientů, kteří mohou profitovat z časnější intenzifikace léčby, včetně moderních terapeutických možností, jakou představuje inklisiran.

Jak lépe převzít kontrolu nad LDL‑C

Skutečnost, že více než 90 procent pacientů v sekundární prevenci v ČR dostává intenzivní statinovou léčbu, označil prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., III. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze, za významný úspěch české lipidologie. Současně však upozornil, že prostor pro další zlepšení zůstává značný, zejména pokud jde o dosažení doporučených cílových koncentrací LDL‑C. Jak připomněl, poslední revize doporučených postupů pro management dyslipidémií nově definovala skupinu pacientů s extrémně vysokým KV rizikem, u nichž je doporučeno snižovat koncentraci LDL‑C až k hodnotě 1,0 mmol/l. „Již dlouhá léta víme, že by pacientům prospívalo, kdyby v kontextu vysoce rizikové kategorie dosahovali hodnot pod 1,4 mmol/l. Aktuální data sice ukazují že se zlepšujeme – v roce 2024 jsme dosáhli již téměř 20 procent, nicméně 80 procent pacientů účinné kontroly stále nedosahuje. Proč tomu tak je, když víme, že teoreticky jsme schopni snížit hodnoty LDL‑C o více než 85 procent, někdy dokonce o více než 90 procent?“ položil řečnickou otázku prof. Vrablík. Jak dodal, přestože současné terapeutické možnosti umožňují velmi výraznou redukci LDL‑C, reálná klinická praxe je ovlivněna nejen odbornými doporučeními a vědeckými důkazy, ale také nastavením úhradového systému. Ten například neumožňuje široké využití některých kombinací hypolipidemické léčby, které by mohly vést k dosažení cílových hodnot u většího počtu pacientů.

Významnou součástí moderní léčby dyslipidémií se stal inklisiran, který vstoupil do klinického vývoje před 11 lety a poslední čtyři roky je k dispozici i v klinické praxi, kde potvrzuje výsledky známé z klinických studií. „Zdá se, že bez inhibice PCSK9 cíle u většiny pacientů, zejména ve dvou nejrizikovějších kategoriích, dosáhnout nemůžeme ani kombinací vysoce intenzivní statinové léčby s ezetimibem. Inklisiran je proto vítanou látkou, která tuto možnost nabízí mnohem více pacientům,“ uvedl.

Dlouhodobá účinnost a bezpečnost inklisiranu byla potvrzena ve studiích programu ORION. Publikovaná čtyřletá data ukazují stabilní hypolipidemický efekt s průměrným aditivním snížením LDL‑C o cca 50 procent. Vedle samotné intenzity léčby se však jako zásadní ukazuje také načasování jejího zahájení. Výsledky studií prokázaly, že časnější zařazení inklisiranu do léčebného algoritmu vede k významně většímu poklesu LDL‑C a vyššímu podílu pacientů dosahujících cílových hodnot ve srovnání se standardní péčí, aniž by přinášelo nová bezpečnostní rizika nebo vedlo k vysazování statinů. „Nejen to, že pacienta dovedeme k cíli, ale i to, kdy ho tam dovedeme, rozhoduje o prognóze,“ zdůraznil prof. Vrablík.

Význam časné intervence potvrzují také data u pacientů po akutním koronárním syndromu. Nemocní, u nichž byl inklisiran nasazen časně a kteří dosáhli cílových hodnot LDL‑C, vykazovali lepší dlouhodobou prognózu přetrvávající minimálně tři roky. Modelové analýzy navíc naznačují, že plošné využití inklisiranu v populaci přibližně 500 000 pacientů by během 10 let mohlo zabránit až 30 000 cévním příhodám a předejít zhruba 1 400 předčasným úmrtím z KV příčin. Pozitivní výsledky byly zaznamenány také v dalších vysoce rizikových skupinách pacientů. Data ze sekundární prevence po akutním IM ukazují velmi dobrou kontrolu LDL‑C při vynikající toleranci léčby. Podobně účinné snížení LDL‑C bylo prokázáno také u pacientů po CMP.

Zkušenosti z běžné klinické praxe potvrzují, že se inklisiran chová obdobně jako v klinických studiích. Reálná data ukazují vysokou úspěšnost v dosahování léčebných cílů a kontrolu dyslipidémie u více než 70 procent léčených pacientů. Současně se potvrzuje jeho příznivý bezpečnostní profil. Nejčastějšími nežádoucími účinky jsou lokální reakce v místě aplikace, které jen vzácně vedou k ukončení léčby.

Do budoucna se pozornost odborníků obrací také k možnostem využití inklisiranu v primární prevenci. Přestože zatím chybějí definitivní data o vlivu na klinické kardiovaskulární příhody, probíhající studie VICTORION‑1PREVENT by měla přinést odpovědi i pro populaci osob bez prodělané trombotické příhody, avšak s vysokým kardiovaskulárním rizikem.

Při úvahách o širším využití inklisiranu v primární prevenci je nutné zvažovat řadu faktorů. Mezi potenciální nevýhody patří zejména náklady léčby, již zavedená statinová terapie, otázky dlouhodobé adherence, polyfarmacie a multimorbidita nebo relativně menší absolutní přínos ve srovnání se sekundární prevencí. Na druhé straně stojí vysoká adherence díky jednoduchému dávkovacímu schématu, účinná redukce LDL‑C, možnost využití u pacientů s intolerancí statinů, dobrá snášenlivost a potenciál prodloužit délku života bez KV onemocnění.

„Jsem přesvědčen, že převzetí kontroly nad LDL‑C je možné. Musíme být ale důslední a léčbu zahajovat včas, protože kontrola nemusí být tak intenzivní, jako když je zahájena po hospitalizaci pro AIM. Máme k dispozici léčebné možnosti, které jsou pacienty dobře tolerovány a mají dlouhodobou prokázanou účinnost. V případě, že budou zahrnovat i anti‑PCSK9 strategii, jsem přesvědčen, že můžeme nabídnout dosažení účinné kontroly prakticky u všech pacientů,“ shrnul prof. Vrablík.

Dostáváme HFrEF pod kontrolu?

Srdeční selhání se sníženou ejekční frakcí levé komory (HFrEF) představuje jedno z nejzávažnějších KV onemocnění současnosti. Jak během své přednášky zdůraznil prof. MUDr. Jan Krejčí, Ph.D., z I. interní kardioangiologické kliniky LF MU a FN u sv. Anny v Brně, pacienti s HF patří mezi nejrizikovější skupiny nemocných vůbec. Srovnání rizika KV příhod u pacientů se srdečním selháním a u nemocných s aterosklerotickým KV onemocněním ukazuje, že i vysoce rizikoví pacienti s aterosklerózou mají nižší riziko než pacienti s manifestním HF.

Současně však moderní léčba HFrEF nabízí mimořádný potenciál ke zlepšení prognózy. Výsledky několika desetiletí klinického výzkumu v kardiologii jednoznačně potvrzují, že současná čtyřkombinační léčba (ARNI + BB + MRA + SGLT‑2) dokáže zásadním způsobem ovlivnit přežívání pacientů. Podle dostupných dat vede tato strategie k přibližně 60% redukci celkové mortality a téměř 70% snížení KV mortality.

Maximálního přínosu však lze dosáhnout pouze tehdy, je‑li léčba správně vedena a důsledně titrována na doporučené dávky. Význam intenzivní optimalizace terapie prokázala studie STRONG­‑HF, která ukázala, že během 180 dnů od zahájení intenzivní léčebné strategie dochází přibližně ke třetinovému snížení hospitalizací pro HF. Současně bylo prokázáno, že vyšší dosažené dávky jednotlivých lékových skupin se promítají do lepších klinických výsledků. Každé zvýšení průměrné dávky o 10 procent bylo spojeno s 11% redukcí rizika sledovaného primárního endpointu.

Klíčovou roli proto hraje nejen správná diagnostika, ale také včasné zahájení a následná optimalizace léčby. „Te­ra­peu­tic­ký arzenál je přitom potřeba aktualizovat, což ve většině případů znamená uptitrovat dávku nebo nahradit inhibitor ACE sakubitril/valsartanem. Spokojený pacient neznamená spokojený lékař. Ten by měl být spokojen až tehdy, když dosáhne optimální možné léčby. Naším úkolem je zabránit progresi srdečního selhání do stadia pokročilého onemocnění, protože je výrazně náročnější pro nemocné i pro celý zdravotní systém,“ zdůraznil prof. Krejčí.

Z epidemiologického hlediska představuje srdeční selhání (HF) stále významnější zdravotní problém. Podle údajů ÚZIS žilo v ČR v roce 2019 více než 360 000 osob s touto diagnózou. Modelové predikce přitom naznačují, že do roku 2040 by tento počet mohl vzrůst až na 890 000 pacientů. S ohledem na demografický vývoj české populace lze očekávat nárůst prevalence HF o 50–60 procent během každého desetiletí. Podobně poroste i počet nově diagnostikovaných případů. Již v roce 2021 bylo v Česku nově identifikováno více než 49 000 pacientů s HF a očekává se, že incidence poroste přibližně o 20 procent každých deset let.

Hlavním cílem moderní léčby HFrEF je dosažení reverzní remodelace levé komory (LVRR), která je spojena se zlepšením systolické funkce, regresí strukturálních změn myokardu a poklesem rizika náhlé srdeční smrti (SCD), což je dáno i vyšší efektivitou ICD (defibrilovatelné arytmie). Optimalizovaná farmakoterapie vede nejen ke zlepšení morfologie levé komory, ale i k poklesu SCD.

Otázkou však zůstává, do jaké míry jsou doporučené postupy skutečně implementovány do každodenní klinické praxe. Odpověď přinášejí data české prospektivní studie MOST HF, která v letech 2022–2024 sledovala více než tisíc ambulantních pacientů s HF v 16 kardiologických centrech a ambulancích. Výsledky ukázaly, že čeští pacienti jsou z hlediska zastoupení jednotlivých lékových skupin léčeni velmi dobře. U základních léků se preskripce pohybovala kolem 90 procent. Dlouhodobá data rovněž dokumentují postupný nárůst využívání sakubitril/valsartanu (0 % v r. 2012 vs. 6,5 % v r. 2021), přičemž v následujících letech pravděpodobně dále roste.

Zásadní rezervy však přetrvávají v oblasti dosažení cílových dávek. Kromě inhibitorů SGLT‑2 dosahuje doporučených cílových dávek méně než pětina pacientů léčených jednotlivými třídami léků vyžadujících titraci. „Problémem je doba a dosažení cílových dávek. Pomineme‑li glifloziny, u všech ostatních léků, které vyžadují titraci, cílové dávky dosahuje méně než 20 procent pacientů,“ upozornil prof. Krejčí. Naopak velmi dobrých výsledků dosahuje ČR v oblasti přístrojové léčby. Přibližně polovina pacientů má implantován ICD a téměř třetina nemocných je léčena srdeční resynchronizační terapií.

Podobný obraz přinesla data registru QCC, mapujícího léčbu HF ve střední a východní Evropě. Přestože registr sledoval převážně hospitalizované pacienty, výsledky byly v mnoha ohledech obdobné jako ve studii MOST HF. Oba projekty ukázaly dobré zastoupení doporučených lékových skupin, ale současně poukázaly na přetrvávající rezervy v jejich optimalizaci a dosažení cílových dávek. Registr QCC navíc dokumentoval významné zlepšení farmakoterapie během hospitalizace pro HF a postupný nárůst preskripce ARNI v posledních letech.

„Srdeční selhání je závažný medicínský i celospolečenský problém, který bude i nadále narůstat. Máme řadu vynikajících léčebných možností s potenciálem dramaticky změnit prognózu nemocných. Naším úkolem a povinností je tyto možnosti v maximální míře využívat. Klíčovými předpoklady úspěšné terapie jsou správná diagnostika, včasné nasazení, pečlivá optimalizace, uptitrace a individualizace léčby. HF je terminálním fenotypem celé řady KV onemocnění, jejichž léčba může být prevencí vzniku srdečního selhání. Samotná léčba HF je velmi komplexní disciplínou vyžadující řadu farmakologických i nefarmakologických terapeutických přístupů, které bychom měli maximálně využívat,“ uzavřel prof. Krejčí.