Přeskočit na obsah

Jak na katetrizační léčbu mitrální a trikuspidální regurgitace

Od aortálních chlopní k chlopním mitrálním a trikuspidálním přenesl pozornost posluchačů doc. MUDr. David Zemánek, Ph.D., z II. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. „Je zřejmé, že korekce mitrálních i trikuspidálních regurgitací zůstává v současnosti nadále doménou kardiochirurgie. Katetrizační intervenční léčba se ovšem rychle rozvíjí a dnes již má své pevné místo v určitých indikacích, například při katetrizační plastice cípů chlopně nebo valve‑in‑valve implantacích chlopní.“

Docent Zemánek na sympoziu Edwards Lifesciences připomněl, že v případě mitrální regurgitace se etiologicky jedná o heterogenní skupinu onemocnění postihujících mitrální chlopeň a její závěsný aparát (primární) a levou komoru (funkční, sekundární). „Jde o dynamický proces, který je vysoce závislý na aktuálních tlakových a objemových podmínkách, takže je někdy obtížné mitrální regurgitaci zhodnotit,“ dodal. U pacientů s těžkou mitrální regurgitací je v současnosti nadále dominantní metodou kardiochirurgická léčba, do doporučených postupů se však pomalými krůč­ky dostává transkatetrová intervence mitrální chlopně, která je alternativou u jedinců chirurgicky rizikových (ve vysokém perioperačním riziku) nebo nevhodných (např. se srdečním selháním se sníženou systolickou funkcí). Je přitom možné provádět jak záchovné výkony na mitrální chlopni, tj. plastiku cípů, prstence či závěsného aparátu, tak implantaci bioprotézy.

Podle evropských guidelines ESC/EACTS 2021 lze u symptomatických pacientů s chronickou primární mitrální regurgitací, kteří jsou inoperabilní nebo ve vysokém riziku chirurgické operace, indikovat katetrizační plastiku cípů. U jedinců se sekundární mitrální regurgitací je třeba zvažovat nejprve ovlivnění primární příčiny (revaskularizace apod.), a pokud to není možné a pacient splňuje další kritéria (např. není přítomna výrazná dilatace levé komory), je indikováno u chirurgicky rizikových pacientů katetrizační ošetření pomocí plastiky cípů chlopně. Katetrizační plastika cípů mitrální chlopně vychází z chirurgické Alfieriho techniky, jež spočívá ve vytvoření dvou ústí, a je prováděna transseptálním přístupem s využitím transezofageální echokardiografie. „Oproti kardiochirurgii máme výhodu v tom, že implantujeme klipy na bijícím srdci, můžeme celý proces jejich zavádění během výkonu kontrolovat a optimalizovat jejich umístění,“ upřesnil doc. Zemánek s tím, že největší zkušenosti jsou s platformou MitraClip, nověji, konkrétně od roku 2019, je k dispozici systém Pascal od společnosti Edwards Lifesciences, který je využitelný u nemocných s mitrální i trikuspidální regurgitací. Za tu dobu bylo pomocí tohoto systému léčeno více než 3 800 konsekutivních pacientů s poškozenou mitrální chlopní. V akutní fázi léčby bylo dosaženo reziduální mitrální regurgitace stupně 0 nebo 1, respektive stupně 2 v 78, respektive 20 procentech případů, a to při zachování bezpečnosti (Daw­kins, PCR London Valves 2021).

„Velké naděje jsou v současnosti vkládány do katetrizačních implantací mitrální chlopně, ale je třeba říci, že patrně nedosáhnou takového rozšíření, jako je tomu u TAVI,“ podotknul doc. Zemánek a dodal, že důvodů je hned několik. Mitrální chlopeň je totiž větší než aortální, vyžaduje velké instrumentárium, které se hůře zavádí. Obvykle je tedy používán transapikální přístup, který lze považovat ve srovnání s přístupem transseptálním za více invazivní. Problémem je rovněž absence kalcifikací či pevné kotvicí struktury u mitrální chlopně, to znamená, že se chlopeň obtížně fixuje a může dojít k její malpozici. Dalším závažným problémem je možnost vzniku obstrukce ve výtokovém traktu levé komory a obecně obtížná predikce komplikací z CT měření. „To vše vede k tomu, že se v současnosti pracuje na vývoji různých konceptů bioprotéz. Nicméně v tuto chvíli je komerčně dostupná pouze jedna katetrizační chlopeň, která se implantuje transapikálním přístupem. Jsem však přesvědčen, že díky dynamickému rozvoji se v brzké době dočkáme i jiných možností,“ konstatoval.

V případě léčby trikuspidální chlopně, respektive regurgitace je situace podle doc. Zemánka ještě složitější. Ať už jde o obtížné klinické hodnocení symptomů, kvantifikaci vady, hodnocení funkce pravé komory, či zobrazení vlastní intervence pomocí transezofageální echokardiografie. „Ve srovnání s mitrální regurgitací víme mnohem méně, kdy máme pacienty intervenovat a jakou strategii použít. Ve vlastní léčbě pak existuje řada možností, jak provést plastiku cípů či anuloplastiku, ev. můžeme implantovat náhradu trikuspidální chlopně. Celá tato oblast je ale opravdu nejméně prozkoumaná a bude nutné kromě samotné techniky katetrizačního výkonu upřesnit i klinické indikace,“ naznačil a upozornil zároveň na nový návrh klasifikace trikuspidální regurgitace. Ten by měl namísto dosavadních tří stupňů (mírná, střední, těžká) obsahovat stupňů pět (nově ještě masivní a přílivová), aby bylo možné lépe charakterizovat závažnost trikuspidální regurgitace.

Sdílejte článek

Doporučené

Lymfoproliferativní onemocnění

28. 6. 2022

V hematologickém bloku na 17. kongresu Interní medicína pro praxi v Olomouci zazněly od MUDr. Jozefa Michalky z Interní hematologické a onkologické…