Jak ozdravit česká srdce v příštích letech?
To, že kardiovaskulární onemocnění představují hlavní příčinu úmrtí v České republice a že Česko patří mezinárodně k zemím s vysokým kardiovaskulárním (KV) rizikem, je známá skutečnost. Alarmující ale také je, že závažná KV morbidita narůstá už od čtvrté dekády života. Česká kardiologická společnost a desítky dalších organizací a subjektů připravily nový Národní kardiovaskulární plán, který mapuje situaci a definuje opatření, jež je třeba učinit během následujících deseti let, aby se nepříznivá trajektorie KV zdraví české populace vyrovnala. Plán je cenný v tom, že bude průběžně v podobě tzv. akčních plánů prioritizovat úkoly a navrhovat konkrétní řešení a za ně zodpovědné gestory.
Kardiovaskulární morbiditě a mortalitě a Národnímu kardiovaskulárnímu plánu České republiky (NKP) se podrobněji věnovalo listopadové odborné sympozium podpořené společností Servier.
Hypertenze krade deset až patnáct let života
Současnou epidemiologickou situaci v oblasti KV onemocnění přiblížil na nových datech prof. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D., ředitel ÚZIS ČR. Tato data jsou získávána v rámci relativně nově zřízeného Národního kardiologického informačního systému (NKIS), který čerpá data z Národního registru kardiointervencí, Národního registru kardiochirurgie a NRHZS (Národního registru hrazených zdravotních služeb). „Konečně také máme možnost propojit data zdravotní a sociální, protože zdravotní data nově komunikují s populačními daty Ministerstva práce a sociálních věcí,“ vyzdvihl prof. Dušek velký datový průlom poslední doby. Toto propojení začíná postupně generovat důležitá data, letos na výročním sjezdu České kardiologické společnosti tak např. prof. Dušek ukázal socioekonomickou zátěž spojenou s chronickým srdečním selháním. Na tomto listopadovém sympoziu zase představil analýzy dokladující, jak se významná polymorbidita pacientů s arteriální hypertenzí promítá do přímých i nepřímých nákladů sociálního a zdravotního systému.
Epidemiologická zátěž KV onemocněními trvale narůstá a alarmující je, že významně zasahuje již populaci ve věku od 40 do 45 let. Mezi lety 2013 a 2024 narostla prevalence nemocí oběhové soustavy o 23 procent, hypertenze o 33 procent, arytmií dokonce o 41 procent a onemocnění chlopní o 31 procent. Oproti tomu trend poklesu nastal u akutních stavů, jako jsou cévní mozkové příhody (o 25 procent), akutních koronárních příhod (o 28 procent) a ICHS (o 27 procent). „Pacientů se srdečním selháním bylo loni 387 000 a hypertoniků 2 353 000. Ale to je pohled do zpětného zrcátka. Predikce do následujících dekád nejsou optimistické vzhledem ke stárnutí populace. Budeme mít více než 2,5 milionu hypertoniků v roce 2040 a 2,7 milionu v roce 2050. Vysoká prevalence hypertenze se přitom nevyhnutelně promítá do populační mortality, včetně rizika předčasných úmrtí,“ varoval prof. Dušek (viz obrázek 1). Dodal, že arteriální hypertenze, která ve velké části případů stojí na začátku roztočení spirály KV morbidity, se objevuje brzy – prevalence hypertenze u mužů mladších 45 let je 29 procent a u žen 17 procent. Regionální rozdíly jsou přitom malé, republika je tímto rizikovým faktorem zatížena prakticky rovnoměrně. Dle NRHZS ročně zemře zhruba 15 000–16 000 osob, které mají hypertenzi. Statisticky by podle prof. Duška žili dalších 10 až 15 let – ročně tak jde o více než 150 000 ztracených člověkoroků. Je známo, že polymorbidita hypertoniků je významná a v čase roste, hypertonik je minimálně z 50 procent zatížen dalšími komorbiditami (nejčastěji přibývají onemocnění jako CHOPN, diabetes, ikty atd.). „Mezi lety 2015 až 2024 bylo mezi pacienty s hypertenzí zjištěno 188 000 nádorů, objevují se u zhruba deseti procent nemocných. Proto bych velice apeloval na to, aby byli pacienti s hypertenzí důsledně a včas posíláni na onkologické preventivní screeningy,“ zdůraznil prof. Dušek a doplnil, že se podle dat NRHZS a NOR nezdá, že by hypertenze v nějakém masivnějším měřítku začínala po léčbě nádorového onemocnění. Pacienti s hypertenzí jsou také častými konzumenty nemocniční péče – přibližně polovina všech hospitalizací v ČR se týká pacientů, kteří mají hypertenzi. V roce 2024 tvořili pacienti s léčenou hypertenzí 47 procent hospitalizačních případů. Nejčastější příčinou hospitalizace byly u hypertoniků nemoci oběhové soustavy, novotvary a nemoci trávicí soustavy. Z nemocí oběhové soustavy pak bylo u těchto pacientů nejčastější příčinou hospitalizace selhání srdce, fibrilace a flutter síní, chronická ICHS a cévní mozková příhoda.
Nová propojená data vykreslují sociální a finanční důsledky hypertenze. Ukazuje se, že pacienti s léčenou hypertenzí pobírají invalidní a starobní důchod častěji než osoby bez hypertenze (k roku 2024). Příčinou invalidních důchodů bývá nejčastěji právě KV komorbidita. Pracující pacienti s hypertenzí rovněž mají významně vyšší četnost dočasných pracovních neschopností (DPN), asi o 30 procent, a to zejména DPN delších než 14 dní. „Významná polymorbidita pacientů s hypertenzí se promítá do přímých i nepřímých nákladů sociálního a zdravotního systému. Jen sociální dávky jako invalidní důchody, nemocenská a příspěvky na péči se blíží k padesáti miliardám korun. Oproti roku 2019 jde o nárůst o 46 procent,“ uvedl prof. Dušek. Podle dat Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) činila za poslední rok suma nákladů na péči spojenou s vykázanou diagnózou hypertenze 10,7 miliardy korun (nárůst oproti roku 2019 o 72 procent). Jedná se o náklady na lůžkovou péči, ambulantní péči včetně komplementu a na léčiva u pojištěnců VZP. „Bohužel se zdá, a dokládají to data ze SÚKL, že adherence hypertoniků k léčbě není dobrá – přes 270 000 hypertoniků si nevyzvedává své recepty,“ podotkl prof. Dušek a na závěr svého sdělení dodal, že od poloviny roku 2026 bude díky tzv. jednotnému měsíčnímu hlášení zaměstnavatelů (JMHZ) možné filtrovat evidovaná zdravotní data podle zaměstnání (profese). Bude možné je propojit i s kategorií příjmů (individuální socioekonomický status), což ozřejmí další faktory ovlivňující zdraví populace.
Od akutní kardiologie k prevenci
Prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., místopředseda České kardiologické společnosti (ČKS), připomněl, že první národní kardiovaskulární plán z pera ČKS vznikl již v roce 2013. Pomohl k tomu, že česká akutní kardiologie patří dnes mezi nejlepší na světě – hospitalizační mortalita na akutní infarkt myokardu se pohybuje mezi pěti a šesti procenty. „Postupně se ale začalo ukazovat, že narůstají problémy s neakutními onemocněními, jako jsou srdeční arytmie nebo srdeční selhání. Rozhodli jsme se proto připravit nový kardiovaskulární plán pro roky 2025 až 2035, jenž bude více cílit na prevenci a na management chronických kardiovaskulárních onemocnění, jejichž výskyt stoupá v důsledku neustále se zlepšujících výsledků léčby a stárnutí populace,“ uvedl prof. Linhart a dodal, že plán se jako jakýsi seznam přání nyní začíná překlápět do akčních plánů, které již konkrétně říkají, kdo, co a do kdy udělá a jak bude tato aktivita financována. Prvním hmatatelným výstupem NKP je nový systém preventivních prohlídek u všeobecných praktických lékařů, který začne platit od 1. ledna 2026. Přinese mimo jiné zvýšení frekvence laboratorních vyšetření, jako je lipidogram, včetně Lp(a), ale také screening chronického onemocnění ledvin a srdečního selhání (měření NT‑pro BNP). „Myslím si, že Česká republika dosahuje už nyní dobrých výsledků, co se týče návštěvnosti preventivních prohlídek a počtu provedených vyšetření. Podle dat NRHZS desetileté pokrytí cílové populace osob ve věku 40 let preventivní prohlídkou u praktického lékaře dosahovalo 90 procent, u osob ve věku 50 let pak 96 procent. Pětileté pokrytí populace ve věku 40 let činilo 72 procent, u osob ve věku 50 let 80 procent. Většina osob vyšetřených u praktického lékaře měla provedeno stanovení celkového cholesterolu,“ zdůraznil prof. Linhart.
I on v druhé části své přednášky poukázal na hypertenzi jako počátek pozdějších KV katastrof – patofyziologickým důsledkem neléčené obezity, diabetu a hypertenze je ateroskleróza, hypertrofie levé komory nebo chronické onemocnění ledvin (má je zhruba 14 procent populace), což dále vede k rozvoji srdečního selhání, fibrilace síní a cévní mozkové příhody. „Jde o rozjetý vlak. Počty hypertoniků budou růst, a tím pádem bude přibývat i orgánových komplikací. Víme, že šest z deseti hypertoniků vyvine do deseti let závažné srdečně‑cévní onemocnění, nejčastěji srdeční selhání, poruchy rytmu a ICHS. Problémem je i stárnutí populace – do 15 let očekáváme nárůst nemocnosti v souvislosti s chorobami vyššího věku. Současně budeme čelit poklesu porodnosti,“ předznamenal prof. Linhart. Dodal, že kardiologickým problémem je také obezita, která významně přispívá k nárůstu srdečního selhání se zachovanou ejekční frakcí (HFpEF) – tito pacienti mají typicky dušnost, elevaci natriuretických peptidů a normální ejekční frakci na sonografii. Pacienti se srdečním selháním se rekrutují rovněž z populace diabetiků (Pandey A et al., JACC Heart Fail. 2018).
Pozor na rizikovost pacientů s krevním tlakem 120–139/70–89 mm Hg
Mezinárodní doporučení pro léčbu hypertenze z posledních let (ESH 2023, ESC 2024, AHA/ACC 2025) mají podle MUDr. Evy Kociánové, Ph.D., vedoucí Centra pro hypertenzi a sekundární prevenci FN Olomouc společné to, že se v léčbě hypertenze postupně přestávají orientovat pouze na výši krevního tlaku (TK), ale doporučují pacienty posuzovat a intervenovat podle výše jejich KV rizika (tzv. risk‑based strategy). „Máme mocnou oporu v datech, že už u krevního tlaku nad 120 mm Hg vzniká orgánové poškození, rozvíjí se endotelová dysfunkce a roste tepenná tuhost. Začíná se roztáčet kardiovaskulární kontinuum, na jehož konci je komplikace či příhoda,“ řekla MUDr. Kociánová a doplnila, že KV riziko není binární ve smyslu normotenze – hypertenze, ale prolíná se různými výšemi TK. Je tak třeba vyhledávat pacienty s vysokým KV rizikem i v kategoriích mimo pásmo hypertenze. „Jde o každodenní mravenčí práci u jednotlivých pacientů, ale je to cesta,“ dodala.
V evropském a českém prostředí se pro odhad rizika používají systémy SCORE2, SCORE2‑OP (u osob nad 75 let) a SCORE‑Diabetes. Ve vysokém KV riziku (SCORE 10 a více procent) jsou automaticky osoby s aterosklerotickým KV onemocněním, středně závažným nebo závažným onemocněním ledvin, dalšími formami hypertenzí mediovaných orgánových poškození (např. hypertrofií levé komory), s diabetem a familiární hypercholesterolémií (Eur Heart J. 2024). U pacientů, jejichž SCORE se pohybuje mezi 5–10 procenty, je třeba přihlédnout k modifikátorům rizika. U modifikátorů rizik společných pro obě pohlaví je třeba vyzdvihnout předčasné ASKVO v rodinné anamnéze, autoimunitní onemocnění a socioekonomickou deprivaci. U pohlavně specifických modifikátorů rizika se nově objevují komplikace v těhotenství – gestační diabetes, gestační hypertenze, preeklampsie, předčasný porod, mrtvě narozené dítě a nízká porodní hmotnost dítěte. Ženy s těmito komplikacemi by podle slov MUDr. Kociánové měly být posuzovány přísněji a zařazeny o stupeň výše v KV riziku. Vysoké KV riziko s sebou nese také rezistentní a nekompenzovaná hypertenze, novějším modifikátorem rizika je zvýšená koncentrace Lp(a).
„V náporu běžné klinické praxe nám stačí zaměřit se na některé subpopulace, u nichž máme reálnou možnost ovlivnit některý z rizikových faktorů. Logicky jsou to pacienti s dyslipidémií a elevovaným systolickým krevním tlakem 130–139 mm Hg. Hodnotíme u nich hned, zda mají nějakou kardiovaskulární komorbiditu, vážný modifikátor rizika, SCORE nad 10 procent, zda nefungují režimová opatření. U těchto osob by mělo dojít ke snížení rizika snížením krevního tlaku,“ doporučuje MUDr. Kociánová. Dodala, že i doporučené postupy ESC z roku 2024 radí dávat pozor na osoby s TK 120–139/70–89 mm Hg, spočítat jim SCORE a zkontrolovat rizikové faktory a modifikátory rizika. Cílem je identifikovat osoby s vysokým KV rizikem, aplikovat na ně minimálně režimová opatření a dál je zvýšeně sledovat.
Nejdiskutovanější skupinou, která podle MUDr. Kociánové v klinické praxi bohužel zhusta uniká pozornosti, jsou právě pacienti s TK v rozmezí 120–139/70–89 mm Hg a vysokým KV rizikem nebo SCORE 10 a více nebo SCORE 5 až 10 a s rizikovými faktory.
„Víme přitom, že snížení tlaku o 5 mm Hg snižuje riziko už od hranice 120 mm Hg. Funguje to jak u pacientů, kteří už měli předchozí kardiovaskulární příhodu, tak u těch v primární prevenci,“ podtrhla MUDr. Kociánová. Pokud jde o léčbu, doporučení radí sáhnout po dvojkombinaci, byť v nízké dávce. A pokud možno ve fixní kombinaci. „Kolem tlaku 140 mm Hg mají antihypertenziva oploštěný účinek a u naprosté většiny pacientů tak nedochází k razantnímu snížení krevního tlaku. I když dojde k poklesu na 110–120 mm Hg, ukazuje se, že tito pacienti na tom nejsou prognosticky hůře, to jest dochází k určitému zpochybňování známé J‑křivky, která říkala, že snižování krevního tlaku prospívá jen do určité hodnoty. Nejde nicméně o plošný návod, je třeba zdravého rozumu a individuálního přístupu k pacientovi,“ pokračovala MUDr. Kociánová. Podle velkých metaanalýz (např. Circ CardiovascQual Outcomes. 2022) nebyla J‑křivka potvrzena v primární ani v sekundární prevenci. Optimální je intervenovat dva souběžně se vyskytující rizikové faktory současně, tedy dyslipidémii a hypertenzi. Pokud se podaří snížit LDL cholesterol o 1,0 mmol/l nebo systolický TK o 10 mm Hg, je KV riziko významně nižší, a pokud se to podaří oboje, činí pokles relativního rizika dokonce 78 procent.
Další skupina, na kterou se podle MUDr. Kociánové musejí lékaři soustředit, jsou již léčení pacienti, kteří nejsou v cílových hodnotách – mají aditivní riziko a vysoké cerebrovaskulární riziko (viz obrázek 2). EHES, průřezové šetření v populaci (Taniwall et al., European Heart Journal 2023), přineslo překvapivá zjištění – TK pod 130/80 mm Hg dosahovalo jen 10 procent léčených hypertoniků. „I pacientský program našeho pracoviště Nebuď pod tlakem, zaměřený na stabilizaci krevního tlaku u mladších a motivovanějších pacientů ukazuje, že problémy mohou být v nedostatečné titraci, nízké adherenci, častých změnách léčby, používání léků s účinky kratšími než 24 hodin nebo v nesprávném managementu dlouhodobého sledování pacientů,“ konstatovala MUDr. Kociánová a dodala, že ovoce přináší dostatečná edukace ohledně domácího měření krevního tlaku a kardioprotektivního životního stylu, používání fixní dvojkombinace s časnou titrací na fixní trojkombinaci, pokud nebylo dosaženo cíle pod 130 mm Hg, preference molekul s dlouhým poločasem.
Efektivní snížení KV mortality a morbidity z pohledu praktického lékaře
MUDr. Igor Karen, všeobecný praktický lékař (VPL) z Benátek nad Jizerou, místopředseda a odborný garant pro arteriální hypertenzi SVL ČLS JEP, připomněl, že přes 77 procent všech pacientů s hypertenzí je v ČR léčeno a dispenzarizováno v ordinacích VPL. Průměrný počet léčených hypertoniků v ordinaci VPL v roce 2023 činil cca 470 pacientů na jednu praxi, což je skoro 27 procent všech registrovaných pacientů. VPL se tak stává významným prvkem v péči o nemocné s hypertenzí a má velký vliv na jejich další prognózu. Jak MUDr. Karen uvedl, VPL provádí kontroly TK v rámci dispenzární prohlídky každé tři měsíce, kontroly TK u kompenzovaných osob každých šest měsíců, kromě kontroly TK se stará i o další vyšetření, jako je EKG, biochemický rozbor, krevní obraz, funkce ledvin atd. Při podezření na srdeční selhání může nově provést POCT metodou vyšetření NT‑proBNP a troponinu. „Výhodou je, že praktický lékař má nástroje na odhalování srdečního selhání u pacientů, kteří se ještě cítí dobře, ale už jsou ohroženi,“ podotkl MUDr. Karen a dodal, že od ledna 2026 bude možné u pacientů nad 50 let věku provádět v rámci preventivní prohlídky vyšetření NT‑proBNP, pokud mají dva rizikové faktory, a u šedesátiletých s jedním rizikovým faktorem. Při vyšších hodnotách NT‑proBNP a symptomatologii je doporučeno doplnit další vyšetření, včetně EKG, RTG a konzultace s kardiologem. VPL by měl podle MUDr. Karena fungovat jako depistáž pro detekci epidemického nárůstu srdečního selhání v populaci. „A jak pohledem praktického lékaře zlepšovat kontrolu hypertenze v populaci? Více kombinovat antihypertenziva a titrovat je na vyšší dávky, a těsněji tak kompenzovat hypertenzi. Více používat fixní kombinace, jak u hypertenze, tak dyslipidémie. Preferujeme domácí měření krevního tlaku a více indikujeme ambulantní měření krevního tlaku. Výhodné je používat vyzkoušené a 24 hodin fungující molekuly v léčbě vysokého krevního tlaku. Všichni pacienti s hypertenzí by měli být každý rok komplexně vyšetřeni dle platných guidelines (viz obrázek 3). A konečně, neméně důležité je konzultovat pacienty se specialisty a včas k nim odesílat pacienty se suspekcí na srdeční selhání, ICHS nebo onemocnění ledvin,“ uzavřel MUDr. Karen.