Jak přimět pacienty ke spolupráci?

Nízká adherence u pacientů s chronickým onemocněním je v klinické praxi velký a trvalý problém. Non‑adherence se vyskytuje často, je obtížné ji diagnostikovat a následně ovlivnit, vyžaduje časový vklad od lékaře, spolupráci s pacientem i lékaři a zdravotníky jiných odborností, není to „prestižní věda“. Anglosaský svět pojmenovává kontroverzní téma, které je tak velké, že o něm musejí všichni zainteresovaní vědět, ale nemají dostatečnou vůli k jeho řešení, idiomem „elephant in the room“.

Na jednom ze sympozií konaných v rámci srpnového kongresu Evropské kardiologické společnosti (ESC) v Amsterdamu se prof. Michel Burnier z University of Lausanne ve Švýcarsku zamýšlel nad tím, proč je adherence právě oním pomyslným „slonem v místnosti“, tedy proč lékaři nejsou úspěšní v řešení zásadní problematiky adherence pacientů. „Pamatuji si, že ještě tak před deseti lety byly adherenci věnovány na odborných konferencích stěží dvě přednášky, dnes je jich třicet, čtyřicet. Pozornost k problému tedy roste, přesto ve vztahu k řešení spolupráce pacienta na léčbě stále pozorujeme neochotu, odmítání, popření, vyhýbavost, neznalost. Jednoduše proto, že je to komplikovaná záležitost a my nevíme, co dělat,“ uvedl.

Adherenci lze definovat jako proces, během kterého pacienti užívají léčbu podle preskripce lékaře. Na časové ose adherence může nastat problém ve fázi iniciace (pacient vůbec nezahájí svou léčbu, což se podle dat děje až u dvaceti procent z nich), ve fázi implementace (pacient léčbu vynechává, oddaluje, nebo naopak užívá dávky navíc) nebo se stane, že se přeruší perzistence (pacient léčbu zcela vysadí). Právě přerušení léčby je v případě chronických onemocnění největší problém (Vrijens et al., Br J Clin Pharmacol 2012). Review dat z let 2010–2020 (Eric et al., JAHA 2022) ukazuje celkově nízkou adherenci k antihypertenzní léčbě. „Můžeme ale pozorovat, že non‑adherence je velmi běžná po celém světě, je to tzv. human problem – pro lidi obecně je obtížné dělat něco pravidelně každý den, delší dobu,“ konstatoval prof. Burnier. Data mu dávají za pravdu, jedna z prací za všechny (Tajeu et al., Hypertension 2016) ukazuje, že 21 procent amerických pacientů přerušilo léčbu během prvního roku, 32 procent mělo nízkou adherenci a u poloviny nastaly obě situace. „Většina pacientů s hypertenzí je polymorbidní, mají další choroby, jako je diabetes, ischemická choroba srdeční, dyslipidémie, angina pectoris. Musejí užívat mnoho léků. Proto v oblasti kardiovaskulárních onemocnění je jeden ze dvou pacientů non‑adherentní, a tudíž není dobře kompenzován. Asi padesát procent navíc neužívá léky správně, tedy ve správnou dobu, správným způsobem a podobně,“ dokreslil prof. Burnier. Problémem adherence je i to, že se dá jen obtížně diagnostikovat. Techniky měření a hodnocení adherence mohou být různé, od dotazníků a rozhovorů přes počítání tablet až po ty nejvíce validní, jako je stanovení koncentrace léčiva v krvi či jeho metabolitů v moči. Prof. Burnier uvedl, že tyto metody jsou bližší spíše referenčním centrům než lékařům běžné klinické praxe, což může být jednou z řady překážek. Je potvrzeno, a to na základě post hoc analýzy studií ONTARGET a HOPE, že neužívání předepsaných antihypertenziv zvyšuje riziko vzniku velkých KV příhod a KV mortality (Boehm et al., Am Heart J 2013).

Non‑adherence očima pacientů

Zajímavé informace vydal průzkum Evropské společnosti pro hypertenzi (ESH) a dalších spolupracujících organizací (Burnier et al., Journal of Hypertension 2022), který proběhl v pěti zemích Evropy (Francii, Španělsku, Itálii, Velké Británii a Polsku) a zahrnul v poměru 1 : 1 muže i ženy průměrného věku 69 let. Početný vzorek pacientů (více než 2 700 osob) potvrdil to, co již ukázaly i jiné práce, a sice že velká část (zde 45 procent) pacientů léky zkrátka zapomíná užívat. Kolem 15 procent udává, že jim léky došly, a dalšími nejčastějšími důvody jsou pak nežádoucí účinky nebo skutečnost, že se pacienti cítí lépe. Podle prof. Burniera je důvodů špatné adherence tolik, kolik je pacientů. „Nežádoucí účinky léčby ale každopádně nejsou nejčastějším důvodem non‑adherence, jak se mnohdy říká,“ podotkl. V menšině byly zastoupeny argumenty jako příliš mnoho léků, negativní informace o léku nebo neúčinnost léku. Jedna z dalších zajímavých otázek v průzkumu zněla, zda pacienti informují svého lékaře, že léky neužívají podle předpisu. Většina uvedla, že jej nikdy neinformují. Celkem 35 procent z těch, co lékaře neinformují, uvedlo, že to nepovažovali za nutné, zhruba 23 procent osob s tím nechtělo lékaře obtěžovat a 20 procent má za to, že lékař s tím stejně nic neudělá. „Je zjevné, že jako lékaři musíme významně změnit přístup ke komunikaci s pacientem,“ bere si ponaučení prof. Burnier.

Co lze udělat pro lepší adherenci?

Podle prof. Burniera je třeba si na pacienta najít čas, mluvit s ním a včas identifikovat překážky, kvůli kterým pacient léky neužívá nebo je neužívá správně. Dále je vhodné měřit adherenci, pokud je to možné, a zjednodušit léčbu, jak nejvíce to jde (fixní kombinace, jednoduché schéma užívání). Nelze ovšem také opomenout multidisciplinární přístup a zapojení sester, farmaceutů a dalších zdravotníků. Instituce a odborné společnosti identifikují non‑adherenci jako závažnou hrozbu a hledají řešení. Podle nich jsou klíčová tři opatření – volit kombinace léků v jedné tabletě, poskytovat a nabízet edukační služby pro zvýšení povědomí pacientů a lékařů a za třetí jít tzv. za rámec léků a pilulek a hledat řešení v pacientově osobním nastavení či motivaci. V již zmíněném průzkumu ESH 32 procent pacientů uvedlo, že by jim pomohla redukce tablet, které musejí denně užívat, dále „chytřejší“ balení léků (18 procent), pacientské letáky, menší pilulky, nižší cena léků a lepší chuť léků. Fixní kombinace (tedy dva či tři léky v jednom) se zdají být jako relativně snadné a dosažitelné opatření, navíc léky v jedné tabletě prokazatelně zlepšují adherenci, perzistenci a kontrolu krevního tlaku – např. relativně nedávné review a metaanalýza (Parati et al., Hypertension 2021) ukazují, že ve srovnání s jinými možnostmi léčby vedla jedna tableta obsahující více antihypertenziv k vyššímu podílu pacientů, kteří dosáhli cílových hodnot a kteří významněji zlepšili své hodnoty krevního tlaku. Dobrá či špatná adherence tedy není dána jen přístupem lékaře, ale i pacienta, oba mají svůj podíl na tom, jak se bude léčba dařit a jakých bude pacient dosahovat výsledků.

Fixní kombinace v jedné tabletě – páka na lepší kontrolu hypertenze

Prof. Andrea Brandaová ze State University of Rio de Janeiro v Brazílii se ve své přednášce zaměřila na fixní kombinaci v jedné tabletě jako na klíčový nástroj, jak zlepšit adherenci pacienta a dovést jej s větší pravděpodobností k cílovým hodnotám krevního tlaku. Připomněla totiž, že navzdory současným progresivním guidelines zůstává stále většina (zhruba 80 procent) pacientů s hypertenzí nedostatečně diagnostikována a léčena. Na vině mohou být známé faktory, kromě nízké adherence také terapeutická inercie, neadekvátní preskripce antihypertenziv, nutnost další terapie u polymorbidních pacientů, nedostatečně využívané fixní kombinace, nedostatečná edukace pacientů, nerovnosti v přístupu k diagnostice a léčbě a málo efektivní (a málo aktivní) zdravotní systém. „Opakovaně mluvíme o tom, že doporučené postupy, naposledy aktualizované letos, doporučují u většiny pacientů zahájit léčbu dvojkombinací antihypertenziv, ideálně fixní. Více než 60 procent pacientů díky tomu může dosáhnout kontroly krevního tlaku už relativně brzy,“ připomněla prof. Brandaová a dodala, že preferovanou kombinací jsou inhibitory ACE či sartany s blokátory kalciových kanálů, případně diuretiky. Kombinace všech tří skupin pak následuje v druhém kroku, je‑li třeba léčbu intenzifikovat – takto dosáhne kontroly až 90 procent nemocných. Fixní kombinace v jedné tabletě řeší vícero klinických problémů současně – zvyšuje efektivitu terapie, zlepšuje adherenci a tolerabilitu léčby, přináší kardioprotektivitu a minimalizuje dopady terapeutické inercie lékaře (Barroso et al., Arq Bras Cardiol 2021). Není jednoduché definovat úrovně adherence a jejich dopad na klinické výsledky. Práce analyzující lombardskou databázi téměř půl milionu pacientů se o to přesto pokusila (Burnier et al., Front Pharmacol 2019). Adherence byla arbitrárně určena jako velmi nízká (< 25 % dnů pokrytých léčbou), nízká (26–50 % dnů), střední (51–75 % dnů) nebo vysoká (> 75 % dnů). Prokázalo se, že čím byla adherence vyšší, tím lepších výsledků bylo dosaženo z pohledu srdečních a mozkových nežádoucích příhod. Jiná práce (Borghi et al., Int J Cardiology 2021) porovnávala tři různé léčebné strategie a jejich vliv na výsledky pacientů v horizontu deseti let, a to v pěti různých zemích světa. První strategie byla sekvenční, kdy se podával jeden lék a dávka se titrovala od nejnižší, druhá strategie byla volná kombinace antihypertenziv a třetí strategie byla založena na fixní kombinaci v jedné tabletě. Ukázalo se, že strategie fixní kombinace byla díky vyšší adherenci pacientů nejúčinnější v redukci klinických příhod i mortality. „Recentně publikovaná studie START potvrdila přínos fixní dvoj‑ i trojkombinace v jedné tabletě také v reálné klinické praxi, a to ve srovnání s volnými kombinacemi,“ pokračovala prof. Brandaová. Studie START (Schmieder et al., Hypertension 2023) hodnotila vliv obou přístupů na celkovou mortalitu a hospitalizace u téměř 58 000 pacientů po dobu jednoho roku. Na fixních kombinacích poklesla celková mortalita statisticky významně, stejně jako hospitalizace ze všech příčin, což je podle prof. Brandaové jednoznačný argument, proč v klinické praxi sahat po fixních kombinacích antihypertenziv. „Tato studie ale také potvrdila, že čím více tablet nemocní užívají, tím nižší je jejich perzistence, a že režim jedné tablety je v reálné klinické praxi spojen s nižší incidencí kardiovaskulárních příhod a nižší celkové mortality,“ dodala.

Na konkrétní fixní kombinaci perindoprilu, indapamidu a amlodipinu v jedné tabletě se zaměřila recentní analýza (Rea et al., J Hypertens 2023), která ukázala, že fixní kombinace vede k vyšší adherenci k léčbě, a tím ke snížení hospitalizací z KV příčin a zdravotních nákladů ve srovnání s kombinací inhibitoru ACE, blokátoru kalciových kanálů a diuretika ve dvou tabletách. Fixní kombinace v jedné tabletě snižovala riziko přerušení léčby o 41 procent ve srovnání s druhou skupinou. „U pacientů vysoce adherujících vedla kombinace tří léků v jedné tabletě ke snížení rizika hospitalizací pro závažné kardiovaskulární příhody o 26 procent,“ vyzdvihla prof. Brandaová. Práce publikovaná na loňském kongresu ISH (Borghi et al.) pak benefity téže fixní trojkombinace prokázala v podmínkách RWE (Real World Evidence), a to v oblasti redukce incidence KV příhod a mortality a v redukci celkových nákladů na péči. Proč se přiklonit právě ke kombinaci perindoprilu, indapamidu a amlodipinu, ukázala studie Cicera et al. (J Clin Med 2021), která ji srovnávala s jinými triple kombinacemi, a to po dobu osmi let v reálné klinické praxi. Na kombinaci perindoprilu, indapamidu a amlodipinu dosáhlo nejvíce pacientů kontroly TK a žádný pacient nepotřeboval další lék do kombinace. „Tato kombinace také bránila vzniku hypertrofie levé komory a velkých kardiovaskulárních příhod. Byla rovněž metabolicky neutrální – nedošlo ke zvýšení celkového cholesterolu a kyseliny močové.“ Prof. Brandaová na závěr vyzdvihla jednu skupinu výsledků, které přinesla studie SPRINT (King et al., Hypertension 2023) – ta v zásadě ukázala, že dostupnost fixních kombinací v jedné tabletě není dostatečně pestrá, což má vliv i na její rozšíření a popularitu, jakkoli ji nová doporučení ESH (Mancia et al., 2023) jednoznačně upřednostňují jako nejlepší strategii pro dosažení kontroly krevního tlaku a zlepšení adherence.