Jak velký je v moderní diabetologii rozpor mezi guidelines a běžnou praxí?

V současné době je k dispozici řada moderních antidiabetik a jejich využívání mnohdy s nejvyšším stupněm důkazů podporují aktuální guidelines nejen diabetologů, ale i kardiologů a také nefrologů. Jsou ale tyto léky v souladu s doporučeními používány v praxi? A co se může stát, pokud je pacient nedostává? Nad tím se na příběhu modelového pacienta v sympoziu podpořeném společností Boehringer Ingelheim zamýšleli předseda České diabetologické společnosti (ČDS) ČLS JEP prof. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D., MUDr. Tereza Švarcová z Kardiologické ambulance EDUMED, Hradec Králové, a vedoucí Diabetologického centra Krajské zdravotní, a. s. – Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem, o. z., MUDr. Lucie Radovnická.

Od špatného konce

Sympozium nazvané Životní příběh Jardy Jance bylo postaveno na fiktivním videopříběhu modelového pacienta, ztělesňujícího řadu reálných osob, které docházejí do diabetologických ambulancí. Prof. Prázný předeslal, že může mít dva konce. Videopříběh začal tím špatným.

Pacientovi je 58 let, má vnuka, diabetem trpí již řadu let, je obézní, do značné míry je odkázán na invalidní vozík kvůli pokročilé periferní neuropatii a čelí spoustě rozvinutých komplikací diabetu. Dr. Švarcová k tomu dodala, že bez nutnosti znát anamnézu je zřejmé, že muž má s velkou pravděpodobností také hypertenzi a dyslipidémii. „Z pohledu kardiologa, když vidím takového pacienta, hned si řeknu: má vysoké riziko srdečního selhání se zachovanou ejekční frakcí. Diagnostiku je důležité urychlit a pomáhá nám v tom stanovení NT‑proBNP. Jsem ráda, že momentálně už jsme v situaci, kdy je stanovení NT‑proBNP i v rukou diabetologa a můžete využít i bonifikační program pojišťovny.“ Jak potvrdil prof. Prázný z vlastní zkušenosti a jak doložilo také hlasování auditoria, pacienti tohoto typu jsou k vidění v diabetologických ambulancích často. Diabetologové nicméně slovy dr. Radovnické dělají všechno pro to, aby nemocných s rozvinutými komplikacemi měli co nejméně.

2005: Počátky nemoci a jejich řešení

Pacientův příběh začal v roce 2005. Tehdy 38letý Jaroslav Janc působí ve finančním poradenství, sjednává s klienty spoření a absolvuje mnoho schůzek i u klientů doma. Konzumuje stravu bohatou na sacharidy, kouří (podle jeho slov „krabičku denně, někdy méně“), již trpí obezitou. K praktickému lékaři příliš nedochází, dostavil se nicméně na preventivní prohlídku, během níž byla konstatována vyšší glykémie, vysoký krevní tlak a body mass index (BMI) téměř 40 kg/m2. Praktický lékař jej edukoval, že tyto projevy sice nebolí, ale později kvůli nim hrozí infarkt myokardu, mozková příhoda, některé nádory, celá řada komplikací, že by měl přestat kouřit, pracovně zvolnit a začít spolupracovat na své léčbě, což pacient přislíbil.

„Jardu ale očividně rizikové faktory v tomto věku ještě neděsí,“ poznamenala MUDr. Švarcová. „A v roce 2005 jsme možná i my měli méně možností, jak zapůsobit na pacienta a přesvědčit ho. Dneska máme už víc patofyziologických poznatků třeba o obezitě a myslím si, že můžeme víc společně tlačit, jak kardiologové, tak diabetologové, a říkat, jak se z břišního tuku uvolňují zánětlivé látky, které urychlují selhání srdce i ledvin.“ Prof. Prázný se zamyslel, zda intervence praktického lékaře v daném okamžiku už v roce 2005 nemohla být intenzivnější než pouze upozornění na nutnost změnit životní styl.

Jak se dnes (moderně) doporučuje změna životního stylu…

… z pohledu diabetologa

MUDr. Radovnická vyzdvihla svou velmi dobrou zkušenost s přímou spoluprací s nutriční terapeutkou, která působí v jejím centru. Potvrdila, že pacienty sama nejprve edukuje podobně jako praktický lékař výše, ale pak velmi důrazně doporučí konzultaci s nutriční terapeutkou, která rozebere jídelníček a pacientům „nastavuje zrcadlo“, ukáže, jaké množství sacharidů a proteinů je pro ně vhodné. „A možná z edukačního hlediska je to lepší než jenom sezení s lékařem, už proto, že my na to nemáme moc prostoru. Rozšířit tým buď o edukační sestru, nebo specialistu na nutrici je určitě důležitá věc v dnešním moderním zdravotnictví,“ podotkla MUDr. Radovnická.

… z pohledu kardiologa

MUDr. Švarcová se v rámci své kardiologické ambulance snaží alespoň vysvětlit, že hladovění je to nejhorší, co pacient může udělat, že se potřebuje naučit pravidelně jíst, a také co jsou bílkoviny a proč jsou důležité. „Je pravda, že to zabírá hodně času, ale myslím si, že při každém kontaktu je důležité zmínit alespoň dvě věty, protože pacienti to potřebují vstřebávat postupně.“

Prof. Prázný potvrdil nutnost neustálého opakování edukace, aby pacient změnu životního stylu dlouhodobě udržel.

2015: Diabetologie, kardiologie, nefrologie…

V roce 2015 tehdy 48letý pacient dochází na diabetologii, kde přiznává únavu, kterou připisuje práci. Je již sledován kardiologicky a také nefrologicky (podle jeho slov u diabetoložky „ledviny prý také něco ukazují“), daří se snížit krevní tlak, stále má vyšší koncentraci LDL cholesterolu. Diabetes není dobře kompenzován – hodnota glykovaného hemoglobinu (HbA1c) činí 72 mmol/mol, glykémie nalačno přes 7 mmol/l. Diabetoložka pacienta edukuje z hlediska hrozícího rozvoje komplikací – zhoršení zraku, poškození ledvin a vzniku diabetické nohy. Pacient reaguje, že se cítí pouze trochu unavený a domníval se, že situaci zvládne úpravou jídelníčku. Diabetoložka vysvětluje, že to již samo o sobě nestačí a je potřeba zahájit farmakoterapii. Nasazuje metformin, pacient dostává glukometr pro domácí monitoraci glykémie a je požádán o vedení diabetického deníku, s nímž a s jídelníčkem se má dostavit za tři měsíce.

Pacient léky užívá, nicméně nepravidelně, a nadále kouří, výtky členů rodiny na tato témata odmítá. Jídelníček příliš nezměnil – stále konzumuje například sladké nápoje.

Dr. Švarcová k této pasáži podotkla, že v roce 2015 už nastoupily glifloziny a blížil se čas, kdy specialista pro pacienta „bude moci udělat více“. Jako velmi důležitou ale vyzdvihla pozitivní motivaci. „Možná zeptat se: ‚Co máte rád nebo na čem vám záleží?‘ Viděli jsme vnoučka, tak třeba nějak přes to, ale je to velmi těžké. Víme to všichni,“ uvedla s dovětkem, že v roce 2015 přišly možnosti, které významně posunuly lékařskou péči o komplikované diabetiky.

Rizikové faktory u tohoto pacienta představují kromě diabetu, hypertenze, dyslipidémie, kouření a obezity také renální insuficience, respektive vysoký poměr albumin/kreatinin. „Co je důležité: albuminurie představuje dvoj‑ až trojnásobně vyšší riziko srdečního selhání a je to v podstatě jednoduchá screeningová metoda, která je součástí úhrad pro nasazování léků, které ovlivňují prognózu, jako jsou glifloziny,“ upozornila dr. Švarcová. „Nejen já proto albuminurii standardně vyšetřuji.“

Echokardiografie u pacienta již prokázala známky hypertrofie levé komory a mírnou dilataci levé síně, tj. známky špatně kontrolované hypertenze a počátek srdečního selhání se zachovanou ejekční frakcí.

Místo pro gliflozin

S prof. Prázným i MUDr. Radovnickou se MUDr. Švarcová shodla, že v této klinické situaci je vhodné nasazení gliflozinu. Připomněla, že guidelines České diabetologické společnosti ČLS JEP i České kardiologické společnosti doporučují u diabetiků s renální insuficiencí a srdečním selháním nasadit gliflozin preferenčně spolu s inhibitorem ACE – jejich užívání podporuje silná evidence účinnosti a bezpečnosti z randomizovaných studií a v současnosti již i z reálné praxe. Dále dr. Švarcová mj. připomněla, že u neselektované populace diabetiků se po nasazení gliflozinu glomerulární filtrace zhoršuje pomaleji než při užívání jiných antidiabetik. Pomalejší pokles eGFR prokázaly inhibitory SGLT‑2 v reálné praxi u pacientů s DM2 i v porovnání s agonisty receptoru glukagonu podobného peptidu 1 (GLP‑1RA) [1]. Dr. Švarcová zdůraznila, že „inhibitor ACE s gliflozinem jsou dva základní pilíře kardioprotekce a nefroprotekce, na které pak můžeme navazovat dalšími léky“.

Prof. Prázný nastínil otázku, zda diabetoložka v příběhu byla dostatečně přísná, dala pacientovi spolehlivý, přesný glukometr a jestli metformin je účinný lék na „komplexní metabolickou katastrofu“.

O několik let později: Neurologie a další vývoj

Na návštěvě u diabetoložky v další části příběhu pacient již jeden rok a dva měsíce nekouří. Hodnota HbA1c ovšem zůstává vysoká a podle zprávy z neurologie se začíná rozvíjet diabetická neuropatie. Pacient je edukován, že diabetes již závažně poškozuje jeho organismus a je nutno přidat další antidiabetikum s tím, že pokud se kompenzace nezlepší, bude nutné hovořit o inzulinu. Opět je upozorněn na důležitost rozumného jídelníčku a na to, že by své nemoci měl věnovat více pozornosti. Situace je podle diabetoložky nicméně stále řešitelná úpravou životosprávy, dostatkem pohybu a pravidelným užíváním léků.

Pacient i přes naléhání rodiny drží vysoké pracovní tempo. Nekouří, užívá léky, snaží se o lepší dodržování režimových opatření.

Podle MUDr. Švarcové bylo z pohledu kardiologa důležitých předchozích deset let, „protože už zde byla u pacienta přítomna únava, otoky nohou, snížená výkonnost – srdeční selhání může vypadat zprvu nenápadně“. Sledována by měla být hodnota NT‑proBNP, neboť podle MUDr. Švarcové existují patofyziologické důvody, proč u obézních osob může být nižší (což může vést k jejímu podhodnocení). Ocenila, že diabetologové vyšetřují albuminurii, protože „díky renální indikaci můžeme dostat k pacientovi léčbu srdečního selhání už mnohem dříve“ a zabránit progresi dysfunkce levé komory i renální insuficience.

MUDr. Radovnická se zamyslela, zda pacientovi s takto rozvinutými komplikacemi lze pomoci, například nasazením empagliflozinu. Tuto možnost doložily randomizované klinické studie s pacienty ve velmi vysokém KV riziku – v případě empagliflozinu se jednalo o program EMPOWER, jeden z největších, které se zaměřily na kardio‑renálně‑metabolická onemocnění. MUDr. Radovnická dodala, že doufá, že na základě těchto dat pacient v modelovém příběhu obdržel od diabetoložky právě empagliflozin, a podle MUDr. Švarcové tak případně jistě učinil kardiolog nebo nefrolog.

Odskok do současnosti

Prof. Prázný konstatoval, že dnes je situace mnohem snazší i díky nezpochybnitelným výsledkům randomizovaných klinických studií. „Když se podívám na toho pacienta dneska, ani teď to není ztracené. Když ještě má zachovanou, byť sníženou funkci ledvin a není závislý na dialýze, ještě pořád máme možnost mu farmakologicky pomoci,“ doplnil s tím, že jistě by pomohly i kardiorehabilitace a redukce hmotnosti, nicméně stále je potřeba cíleně zasáhnout proti rozvoji srdečního selhání a zároveň nefroprotektivně.

MUDr. Švarcová zdůraznila také význam posunu v preskripčních pravomocích – diabetologové nyní mohou předepisovat glifloziny i z kardiální indikace a obě odbornosti tak mohou lépe spolupracovat. „Někdy takový pacient třeba chodí ke kardiologovi, ale není to pravidlem. Čekací doby jsou dlouhé, spousta pacientů se nedostane,“ upozornila a zdůraznila nutnost přemýšlet o pacientovi komplexně, nejen z pohledu své odbornosti, ale z hlediska celkových výsledků programu EMPOWER.

Prof. Prázný navázal připomenutím studie EMPA‑REG OUTCOME [2]. Toto původně bezpečnostní hodnocení otevřelo cestu k léčbě pacientů s kardio‑renálně‑metabolickými diagnózami. Dnes je k dispozici celá řada prací, včetně dat z reálné klinické praxe. Například na pacienty s chronickým onemocněním ledvin je zaměřena studie EMPA‑KIDNEY publikovaná v roce 2022 [3].

Pohled do minulosti je v zájmu budoucnosti

Závěrečná pasáž příběhu Jardy Jance je krátká a pacient v ní míří na hřiště hrát si s vnukem – slovy řečníků je tedy zřejmé, že pacient má prospěch z moderní léčby v souladu s guidelines.

Prof. Prázný upozornil, že příběh Jardy Jance je o tom, jestli je dostatečně využíván potenciál léčby, která je dnes k dispozici, a že ohlédnutí do minulosti je důležité pro budoucnost. „Protože kdyby lékaři našeho pacienta měli hned na začátku tak široké možnosti, jako máme dnes, věřím, že by se příběh našeho nemocného vyvíjel jinak,“ rozvedl. Aktuálně však podle jeho slov v České republice dostává gliflozin pouze necelá pětina (18 %) pacientů s kardio‑renálně‑metabolickými onemocněními. „V některých výzkumech vychází, že pacienti s chronickým onemocněním ledvin mají inhibitor SGLT‑2 asi v 25 procentech případů,“ což podle prof. Prázného ukazuje na obrovskou podléčenost.

MUDr. Radovnická se zamyslela nad tím, co je příčinou tohoto dluhu. „Vždycky si položím otázku, čím to je. Jestli na to tak málo myslíme, anebo jestli opravdu stále nejsme zvyklí pohlížet na pacienta komplexně a pořád se soustředíme jenom na kompenzaci diabetu, ale nebereme zřetel na celkové kardio‑renálně‑metabolické riziko.“

MUDr. Radovnická znovu zdůraznila, jak je důležité kontrolovat hodnoty NT‑proBNP, albuminurie a glomerulární filtrace, „abychom věděli, jestli pacient splňuje indikační kritéria pro využití inhibice SGLT‑2, a pokud ano, abychom ihned ty léky nasadili“. Kromě jiného tak lze oddálit selhání ledvin i o několik let.

Propis ve zbytečně vysoké nemocnosti

Na nevyužitý potenciál inovativní léčby diabetu 2. typu upozornila také modelová analýza na datech o 81 204 pojištěncích v ČR (období 2019–2023) [4]. Podle ní je důsledkem zbytečně vysoká nemocnost, výskyt zdravotních komplikací a ekonomická zátěž systému zdravotního pojištění.

Prof. Prázný na závěr apeloval, „abychom se všichni zamýšleli nad nemocnými, kteří připomínají modelového pacienta – když takový Jarda přijde a říká, že je jenom trochu unavený, že je skoro v pořádku, tak abychom jeho riziko nepřehlédli, protože dnes můžeme změnit budoucnost takových pacientů“.

Zdroje:

1. Fadini GP, Longato E, Morieri ML, et al.; DARWIN‑Renal Study Investigators. Comparative renal outcomes of matched cohorts of patients with type 2 diabetes receiving SGLT2 inhibitors or GLP‑1 receptor agonists under routine care. Diabetologia. 2024;67(11):2585–2597.
2. Wanner C, Inzucchi SE, Zinman B. Empagliflozin and Progression of Kidney Disease in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2016;375(18):1801–1802.
3. The EMPA‑KIDNEY Collaborative Group; Herrington WG, Staplin N, Wanner C, et al. Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2023;388(2):117–127.
4. Doležal T, Lamblová K, Chadimová K, et al. Nevyužitý potenciál inovativní léčby diabetu 2. typu – náklady na zbytné kardiorenální komplikace. Vnitř Lék. 2025;71(8):509–514.