Jak vypadá KV prevence verze 2022?

Léčba hypertenze v České republice doznala v posledních letech významného zlepšení, přesto některé výzvy zůstávají – v klinické praxi je nezbytné následovat nové paradigma a zaměřit pozornost na snižování celkového kardiovaskulárního rizika pacienta. Pozornosti lékařů by neměli unikat pacienti, kteří již od čtvrté dekády života kumulují významné rizikové faktory jako je hypertenze, hypercholesterolémie a obezita.

Tématem „Kardiovaskulární prevence v roce 2022: jak postupovat v praxi?“ se na říjnové XXXVI. konferenci České společnosti pro hypertenzi v moravském Mikulově v rámci sympozia společnosti Servier zabýval prof. MUDr. Jan Václavík, Ph.D., přednosta Interní a kardiologické kliniky Fakultní nemocnice Ostrava. Své sdělení otevřel kazuistikou mladého a sportovně poměrně aktivního pacienta, u něhož nebylo několik let dosahováno relativně přísných cílových hodnot krevního tlaku, což mělo za následek rozvoj hypertrofie levé komory srdeční. Regrese tohoto orgánového poškození a kompenzace krevního tlaku (TK) se podařilo dosáhnout nasazením intenzivní antihypertenzní terapie pomocí fixních dvoj‑ a trojkombinací.

Tomáš, takový běžný mladý muž

Tomášovi (nar. 1982), který nebyl nikdy vážněji nemocen, byla zjištěna arteriální hypertenze již v roce 2015, kdy byl preventivně vyšetřen po ná­hlém úmrtí bratrance. Na echokardiografii byla navíc zjištěna hypertrofie levé komory 13–14 mm. Pacientovi byla nasazena léčba perindoprilem v dávce 10 mg. Na této terapii pacient setrval do roku 2018 se stabilními hodnotami TK (při občasných domácích kontrolách dosahoval hodnot do 140/90 mm Hg). Na počátku roku 2019 nicméně došlo k dalšímu vzestupu TK. Tomáš byl vyšetřen u praktického lékaře a záhy byl přijat i na urgentním příjmu pro dekompenzovanou hypertenzi při probíhajícím kataru horních cest dýchacích. Lékař medikaci posílil o blokátor kalciových kanálů, ale přetrvával vysoký diastolický tlak. V únoru 2019 léčbu dále intenzifikoval ambulantní kardiolog přidáním diuretika, následně upravil léčbu na trojkombinaci perindopril, amlodipin a indapamid a doporučil vyšetření v Centru pro hypertenzi ve FN Ostrava. „Pacienta jsem převzal již v únoru 2019, kdy užíval fixní trojkombinaci antihypertenziv asi dva týdny. Krevní tlak v ordinaci byl 135/90 mm Hg a hodnoty byly uspokojivé i při domácím měření. Holterovské vyšetření ukázalo průměrný krevní tlak 130/80 mm Hg,“ konstatoval prof. Václavík a dodal, že u Tomáše byla stále přítomna hypertrofie levé komory (IV. septum 14 mm, zadní stěna LK 13 mm, hodnota LVMI 135 g/m² – norma u mužů je do 115 g/m²). Al­bu­min­urie nebyla přítomna. Další vyšetření neprokázala endokrinní či renovaskulární etiologii hypertenze ani obstrukční spánkovou apnoi. Na jaře byl TK pacienta v normě (v ordinaci 130/78 mm Hg, průměr domácích měření 132/81 mm Hg), byla tedy ponechána trojkombinační léčba beze změny. „V České republice se podařilo již relativně dobře akceptovat evropské doporučené postupy pro léčbu hypertenze z roku 2018, podle nichž je u většiny pacientů již na počátku léčby vhodná dvojkombinace antihypertenziv, ideálně fixní. Pokud není v následujících několika týdnech dosaženo kompenzace, měla by být léčba rychle intenzifikována na trojkombinační, opět nejlépe fixní. Víme, že kombinační terapie podaná již na začátku významně snižuje riziko kardiovaskulárních příhod a mortality o 34 procent,“ připomněl prof. Václavík. V dubnu 2019 byl sice TK pacienta v normě, ale na základě hraničního lipidogramu (celkový cholesterol 4,7 mmol/l, triglyceridy 1,87 mmol/l, HDL cholesterol 0,8 mmol/l, LDL cholesterol 3,07 mmol/l) byla doporučena dietní opatření ke snížení koncentrace cholesterolu v krvi.

Léčba k cíli se vyplácí v podobě redukce KV příhod a mortality

Znovu pacient přichází do ordinace až po covidové pandemii v dubnu letošního roku. Průměr domácího měření TK za týden je 132/81 mm Hg, automatické měření TK (AOBPM) ukázalo hodnoty 136/80 mm Hg. Profesor Václavík si položil otázku, zda se s takovými hodnotami TK spokojit, nebo ne. „Podle doporučení je základním cílem u všech pacientů krevní tlak v ordinaci pod 140/90 mm Hg. Pokud je ale léčba dobře tolerována, u většiny pacientů by cílové hodnoty měly být kolem 130/80 mm Hg nebo nižší,“ odpověděl si a dodal, že nová doporučení kladou důraz také na rychlost dosažení kompenzace – již do tří měsíců od diagnózy arteriální hypertenze. Důležité je doplnit ještě to, že doporučené postupy pracují také s věkem pacienta. Zjednodušeně, u pacientů do 65 let věku, včetně diabetiků, pacientů s ICHS, po cévní mozkové příhodě či TIA, je cílem TK v rozmezí 123–130/70–80 mm Hg. U pacientů nad 65 let věku nebo pacientů s onemocněním ledvin je cílem 130–140/70–80 mm Hg. U pacienta Tomáše tedy není spokojenost s léčbou krevního tlaku namístě, navíc u něj došlo ke zhoršení lipidogramu (LDL cholesterol 4,53 mmol/l). Vyšetření na HMOD (hypertenzí mediované orgánové poškození) neprokázalo albuminurii a kontrolní echokardiografie ukázala redukci hypertrofie levé komory (LV mass 215 g, LVMI 90 g/m²). „Redukce hypertrofie levé komory je jednoznačně dobrá zpráva. Víme totiž, že čím je hypertrofie pokročilejší, tím vyšší je riziko kardiovaskulárních příhod. A naopak, pokud navodíme regresi hypertrofie levé komory, riziko příhod se snižuje až trojnásobně,“ zdůraznil prof. Václavík (Joseph et al., Hypertension 2020, Koren et al., Am J Hypertens 2002). Klíčová otázka zní, jak rychle lze regrese hypertrofie levé komory dosáhnout? Ukazuje se, že už mezi šesti až dvanácti měsíci dobře nastavené léčby (Franz et al., Am J Hypertens 1998). U Tomáše se tedy sice podařilo navodit regresi hypertrofie levé komory srdeční, přesto, jak bylo uvedeno, nejsou jeho hodnoty TK (a krevních lipidů) důvodem ke spokojenosti. „Při rozhodování o intenzifikaci léčby ale nemůžeme zapomínat na komunikaci s nemocným. I doporučené postupy Evropské kardiologické společnosti pro kardiovaskulární prevenci z loňského roku zdůrazňují, že je třeba brát v potaz preference pacienta a o intenzitě jeho terapie rozhodovat společně,“ připomněl prof. Václavík. Jak známo, tato nová doporučení (Visseren et al., Eur Heart J 2021) přinesla do klinické praxe inovovaný skórovací systém, tzv. SCORE2 a SCORE2‑OP (pro starší pacienty), podle něhož Česká republika znovu patří mezi země s vysokým KV rizikem. Relativní novinkou je, že se při kalkulaci zohledňuje růst rizika s věkem – pacienti jsou proto posuzováni ve třech věkových skupinách (do 50 let, do 70 let a nad 70 let). „Náš pacient má desetileté kardiovaskulární riziko 3,3 procenta, spadá tedy do kategorie vysokého kardiovaskulárního rizika, ačkoli je mu teprve 40 let,“ konstatoval prof. Václavík a doporučil k Tomášovi přistupovat podle nových doporučení pro KV prevenci, tedy ve dvou krocích. První krok zahrnuje základní preventivní opatření pro všechny jedince, druhý krok potom obsahuje intenzivnější postupy vhodné pro vybrané skupiny nemocných. Shrnuto, u Tomáše již dříve doporučované úpravy životosprávy selhaly a jeho systolický TK by měl být v prvním kroku pod 140 mm Hg a hodnoty LDL cholesterolu pod 2,6 mmol/l. Profesor Václavík ukázal, že na online kalkulátoru u‑prevent.com je možné pacientovi demonstrovat, jak bude v jeho případě intervence fungovat – pokud se dostane pod hodnoty LDL cholesterolu 2,6 mmol/l, sníží se jeho desetileté KV riziko o 1,3 procentního bodu, což představuje relativní redukci rizika o významných 39 procent. Pokud se současně sníží TK pod 140 mm Hg, nastává redukce desetiletého rizika o 1,5 procentního bodu, tedy o relativních 45 procent. „Druhý krok léčby znamená další intenzifikaci. Tomáš je mladý muž s dobrou prognózou, takže bychom měli postup do druhého kroku prosazovat,“ řekl prof. Václavík. To znamená systolický TK pod 130 mm Hg a LDL cholesterol pod 1,8 mmol/l. Zde už lze při dosažení cílových hodnot TK redukovat desetileté KV riziko o 1,9 procentního bodu (tedy relativních 58 procent), a pokud je dosaženo i lipidového cíle, klesne riziko dokonce o relativních 63 procent. „Praxe ukazuje, že na příslib redukce rizika o dvě třetiny pacienti dobře slyší,“ doplnil prof. Václavík. Tomáš odešel z ordinace s trojkombinací antihypertenziv a statinu (amlodipin, perindopril, atorvastatin), další kontrola proběhne na podzim tohoto roku.

Co nás naučila studie ASCOT‑BPLA?

Tato velká klinická studie prokázala benefity kombinační léčby amlodipinu a perindoprilu, které se propsaly do významného snížení rizika nefatálního infarktu myokardu (IM) a fatálních KV příhod ve srovnání s léčbou atenololem a thiazidovým diuretikem (Sever et al., J Hypertens 2001). Studie zahrnula přes 19 200 hypertoniků, které randomizovala buď k amlodipinu a perindoprilu, nebo k atenololu a thiazidu, následně pacienti dostávali dvojitě zaslepeně ještě buď atorvastatin 10 mg, nebo placebo. Nemocní byli ve věku 40–79 let, bez manifestní ICHS, s nekompenzovanou hypertenzí (≥ 140 mm Hg/≥ 90 mm Hg na léčbě). Stejně tak měli hypercholesterolémii (celkový cholesterol ≤ 6,5 mmol/l) a nejméně tři KV rizikové faktory. Kritéria zařazení do této studie by splnil i pacient Tomáš, jak podotkl prof. Václavík. Ukázalo se, že přidání pouhých 10 mg atorvastatinu vedlo k poklesu celkového cholesterolu o 1,3 mmol/l a LDL cholesterolu o 1,2 mmol/l, což po 3,5 roku léčby vedlo k významnému snížení kumulativní incidence primárního cílového ukazatele (nefatální IM a fatální kardiovaskulární příhoda) o 36 procent. Ve studii ASCOT se navíc ukázala potenciální synergie mezi hypolipidemickou a antihypertenzní léčbou – pacienti s amlodipinem a perindoprilem, kteří současně dostali atorvastatin, dosáhli redukce primárního cílového ukazatele o 53 procent (ve skupině atenolol, bendroflumethiazid, atorvastatin to bylo jen o 16 procent). Následná studie ASCOT‑Legacy (Lancet 2018) dokumentovala, že nižší riziko KV příhod v amlodipinové větvi přetrvávalo i po 16 letech od léčby. „Ti, kteří byli na léčbě amlodipinem a perindoprilem, měli i po 16 letech o 29 procent nižší riziko úmrtí na ikty. O 21 procent nižší riziko kardiovaskulární mortality měli i ti, kteří nedostávali atorvastatin, ale jen antihypertenziva v amlodipinové větvi. Ukazuje to, že když dobře léčíme vysoký krevní tlak, pacienti z této intervence profitují dlouhodobě. Totéž platí u statinové terapie, která prokázala o 15 procent nižší riziko úmrtí ve srovnání s placebem,“ shrnul prof. Václavík. Benefity celoživotně nižších hodnot TK a lipidů dokládá i genetická studie UK Biobank – celoživotní expozice kombinaci LDL cholesterolu nižšího o 1 mmol/l a STK nižšího o 10 mm Hg byla spojena s 80% snížením celoživotního rizika KV onemocnění a 68% snížením celoživotního rizika úmrtí z KV příčin (Ference et al., 2019).

Lze shrnout, že většině KV příhod lze předejít dlouhodobou expozicí kombinaci nižšího LDL cholesterolu a STK, přičemž přínos roste s časem. I malé snížení hodnot, které ale trvá dlouho, může podstatně snížit celoživotní riziko KV onemocnění.