Jaké závěry přinesla pro test Oncotype DX finální analýza českých cost‑benefit dat?

Koncem dubna, v průběhu XL. brněnských onkologických dnů, představila MUDr. Zuzana Bielčiková, která působí na Onkologické klinice 1. LF UK a VFN v Praze, výsledky cost‑benefit analýzy týkající se genomického testu Oncotype DX. Vyšetření bylo realizováno na histologických vzorcích hormonálně dependentních karcinomů prsu u pacientek léčených v komplexních onkologických centrech (KOC) a indikovaných k testování. Jaké přinesla závěry?

V ČR každoročně přibývá kolem sedmi tisíc nových případů karcinomu prsu (CaP). Asi pět a půl tisíce se nachází v časném stadiu I a II, z toho asi u dvou a půl tisíce nemocných vykazuje nádor pozitivitu estrogenového receptoru (ER+) a negativitu v expresi receptoru 2 pro lidský epidermální růstový faktor (HER2–). Kolem jednoho a půl tisíce pacientek je léčeno v komplexních onkologických centrech. Genomické testy by měly onkologům napomoci v rozhodování v kritických situacích, pokud není zcela jasné, zda pooperačně indikovat pouze hormonální léčbu, nebo i chemoterapii (takových případů by mohlo být každý rok asi pět set). Důležité je odlišit pacientky s nízkorizikovým nádorem, kterým adjuvantní chemoterapie nepřináší prospěch a byla by pro ně zbytečnou zátěží. Naopak u vysokorizikových pacientek přínos chemoterapie ve smyslu eradikace minimální reziduální choroby převažuje její rizika – nežádoucí účinky. Genomické testy mají pomoci odlišit tyto rizikové skupiny a přiblížit tak biologii nádoru, což přispívá k indikaci správné adjuvantní terapie. Oncotype DX je genomický test, který kvantifikuje expresi specifické skupiny 21 genů v nádorové tkáni pomocí real‑time polymerázové řetězové reakce (RT‑PCR). Výsledné skóre je matematickým vyjádřením této informace. Analýza genové exprese je doporučena nemocným všech věkových kategorií s nově diagnostikovaným ER+/ HER2– karcinomem prsu bez postižení lymfatik nebo s postižením maximálně tří lymfatických uzlin.

Prognostická i prediktivní data

Oncotype DX disponuje jak prognostickými, tak prediktivními daty a rozděluje nemocné podle dosaženého Recurrence Score (RS) do tří rizikových skupin: do skupiny pacientek v nízkém riziku relapsu nemoci s hodnotou RS < 18, skupiny se středním rizikem s hodnotou RS 19–30 a skupiny ve vysokém riziku rekurence při RS > 30. „Pacientka má tím lepší prognózu, čím nižší je hodnota jejího RS – tím menší je také riziko relapsu choroby a zároveň i benefit z adjuvantní chemoterapie. Naopak čím vyšší je RS, tím větší je i riziko návratu nemoci, které však může být pozitivně ovlivněno indikací chemoterapie,“ vysvětluje Z. Bielčiková. Nemocné s nízkým a středním rizikem profitují z hormonální léčby, u pacientek s vysokým RS je přínos hormonální léčby nedostatečný a musí být doplněn chemoterapií. Ačkoli je testu vyčítáno střední riziko, které je obvykle vnímáno jako jakási šedá zóna, je nutné si uvědomit, že nebezpečí relapsu nemoci je kontinuální, a jednoznačnou hranici pro oddělení dobré a špatné prognózy proto nikdy nelze stanovit. Pro skupinu pacientek s RS 19–30 jako celek nebyl přínos chemoterapie prokázán. Cílem jeho rozdělení je nalezení skupiny nemocných, které by z chemoterapie mohly aspoň částečně profitovat. Dr. Bielčiková v této souvislosti připomíná: „Součástí testu Oncotype DX je také kvantitativní analýza estrogenových/ progesteronových (ER/PR) receptorů a HER2, a právě v případě středního rizika bývá hormonální dependence nádoru výraznější, jako je tomu u vysoce rizikových pacientek, což lze při hodnocení výsledku použít jako doplňkovou informaci.“

Potřeba lokálních dat od českých nemocných

V podmínkách českého zdravotnictví je Oncotype DX hrazen pro selektovanou skupinu pacientek s časným karcinomem prsu a následnými parametry: ER+/HER2–, N0/N1mi, G2 s jedním z rizikových faktorů, kterým je vysoký proliferační index Ki‑67 nebo nízké PR. Z. Bielčiková v této souvislosti představuje zkušenosti KOC, v kterých byl test do prosince 2015 indikován u dvou set pacientek, s cílem změřit dopad zavedení testu Oncotype DX do domácí klinické praxe a vyhodnotit úsporu chemoterapie. „Jednalo se o retrospektivně‑prospektivní sběr dat zaměřených na rozhodnutí o léčbě před znalostí hodnoty RS testu Oncotype DX a po ní. Do sledování bylo zapojeno třináct KOC (z celkového počtu Masarykův onkologický ústav v Brně indikoval vyšetření 39 procent z celkového počtu pacientek, VFN v Praze u 20,5 procenta) a test byl indikován klientkám většiny zdravotních pojišťoven (VZP 75 procent),“ vypočítává. Porovnání se zahraničím, výsledky a závěry Z celkového počtu dvou set sledovaných pacientek mělo 55,6 procenta nízké, 38,3 procenta střední a 6,1 procenta vysoké RS. To vcelku odpovídá respektovaným evropským a americkým datům (Palmer G et al., ECCO‑ESMO Berlin 2009, Abstract 194) s výjimkou nižšího zastoupení vysoce rizikové skupiny, což je pravděpodobně způsobeno zmiňovanou „indikační selekcí“ nemocných (agresivnější tumory v českém souboru zkrátka nemohly být testovány). Při užší stratifikaci nízkého rizika je zřejmé, že ve sledovaném souboru se 29 procent žen pohybovalo v intervalu RS 12–17 a 26 procent dosáhlo hodnoty RS ≤ 11. Hodnota RS 11 odpovídá desetiprocentnímu riziku relapsu v pěti letech. Pacientky s hodnotou RS < 11 mají podle prospektivní randomizované studie TailorX (n = 1 626) velmi dobrou prognózu. Přestože v této studii dostávaly pouze hormonální terapii, relabovaly v tomto časovém intervalu pouze v 0,7 procenta případů (!).

Podobně impresivních výsledků dosáhla v tomto smyslu i prospektivní randomizovaná studie PlanB. „Zde byly testovány klinicky ‚high‑risk‘ nemocné s postižením uzlin nebo pacientky bez postižení uzlin s přítomností dalších rizikových faktorů. Ve skupině s RS ≤ 11 zaléčené ‚pouze‘ hormonální terapií bylo dosaženo pětiletého DFS (Disesase Free Survival) v 94 procentech. V případě středního rizika RS (12–25) dostávaly všechny nemocné chemoterapii nezávisle na tom, zda měly postiženy uzliny či nikoli. Opět bylo dosaženo DFS 94 procent – zdá se tedy, že v tomto případě má chemoterapie přínos minimální a že se může jednat o overtreatment,“ komentuje Z. Bielčiková.

Lékaři indikující testování hodnotili také přínos znalosti testu pro jejich rozhodování ve volbě adjuvantní terapie. Celých 93 procent lékařů udávalo, že znalost hodnoty RS ovlivnila jejich rozhodnutí o dalším postupu léčby. Zatímco před znalostí výsledku testu Oncotype DX bylo k adjuvantní chemoterapii indikováno 77,4 procenta žen, po znalosti RS chemoterapii dostalo jen 16,2 procenta žen a celkem 62,4 procenta nemocných bylo adjuvantní chemoterapie ušetřeno. Finanční analýza byla propočítána na skupině 112 pacientek (odhad počtu indikací testu pro rok 2016). Celkové náklady na léčbu chemoterapií bez testu Oncotype DX v této kohortě dosahovaly 10 469 102 Kč. Po započtení nákladů na test a zohlednění 62,4% úspory chemoterapie vzrostly tyto náklady na 14 998 461 Kč. „Finanční dopad zavedení testu Oncotype DX tedy činil asi –4,52 milionu korun. Pozitivní bilance sice dosaženo nebylo, což je velmi pravděpodobně způsobeno neadekvátním ohodnocením ceny lékařské práce, se kterou se naše zdravotnictví chronicky potýká; jen těžko vyčíslitelným a mimořádně pozitivním ‚výnosem‘ však je úspora na kvalitě života nemocných, které nemusely podstoupit po všech směrech zatěžující chemoterap

Zdroj: