Je spousta důvodů, proč mít rád revmatologii

„Revmatologie je mimořádně atraktivní obor – kombinuje interní medicínu, imunologii, ortopedii, precizní diagnostiku i moderní cílenou terapii. Oproti éře před nástupem biologické léčby se posunula mezi ‚top‘ klinické obory, kde máme reálnou možnost zásadně měnit průběh onemocnění a kvalitu života pacientů,“ říká prof. MUDr. Ladislav Šenolt, Ph.D., předseda České revmatologické společnosti ČLS JEP.

• Revmatologie byla mezi prvními obory, do kterých vstoupila biologická léčba. Jak se změnila od nástupu prvních inhibitorů TNF? Co je taková jednoznačná success story a kde se naopak kvalitu života nemocných příliš zlepšit nedaří?

Revmatologie patřila mezi první obory, kde biologická léčba zásadně změnila prognózu pacientů. Máme ji k dispozici zhruba 25 let a za tu dobu výrazně ubylo nemocných s těžkými deformitami, invalidizací a zásadním omezením kvality života. Dnes u velké části pacientů dokážeme dosáhnout remise nebo alespoň dlouhodobě nízké aktivity onemocnění. Jednoznačnou „success story“ je revmatoidní artritida, ale možná ještě více axiál­ní spondylartritida – pacientům mizejí silné bolesti, ranní ztuhlost a často se mohou vrátit k plnohodnotnému životu, někdy i ke sportu na vysoké úrovni. Na druhé straně stále narážíme na limity u systémových autoimunitních onemocnění, jako je systémový lupus erythematodes, systémová sklerodermie, idiopatické zánětlivé myopatie nebo systémové vaskulitidy. Zde sice také dochází k velkému pokroku, ale nemoc zůstává závažná a stále zatížená vyšší morbiditou i mortalitou.

• Biologická léčba je v revmatologii podávána v osmdesáti centrech, jejich aktivita je velmi různá. Jak by se tato síť měla podle vás optimalizovat?

Síť biologických center v České republice vznikala postupně a sehrála klíčovou roli v dostupnosti moderní léčby. Je ale pravda, že jejich aktivita je velmi rozdílná – některá centra pečují o stovky pacientů, jiná jen o menší počty. Do budoucna by měla být větší podpora směrována k centrům, která kombinují kvalitní klinickou péči, zkušenost s komplikovanými pacienty, systematický sběr dat a výzkumnou aktivitu. Současně je důležité zajistit rovnoměrnější geografickou dostupnost, protože mezi regiony stále existují značné rozdíly. Zároveň lze očekávat, že část biologické léčby se postupně přesune i mimo striktně centrový režim a stane se součástí běžné ambulantní péče. I proto by optimalizace neměla být jen otázkou počtu center, ale především jejich kvality, kompetencí a jasně definované role v celém systému péče.

• Jak hodnotíte dostupnost moderní léčby pro české pacienty? Je zde nějaký významný rozdíl oproti té „bohatší“ části Evropy?

Dostupnost moderní léčby pro české pacienty hodnotím obecně jako dobrou. V řadě oblastí jsme plně srovnatelní se západní Evropou, máme kvalitní síť center i zkušené odborníky. Určité rozdíly ale přetrvávají – zejména v rychlosti úhradových procesů a v administrativních omezeních, která bývají v některých „bohatších“ zemích flexibilnější.

• V kterém regionu nejvíce chybějí revmatologické kapacity?

Nedostatek revmatologů je celostátním problémem, v některých regionech je však zvlášť výrazný. Například v Pardubickém a Královéhradeckém kraji či na Vysočině připadá méně než jeden revmatolog na 100 000 obyvatel, což je zcela nedostatečné. Podobná situace je i ve Středočeském kraji, který je částečně „saturován“ Prahou, ale lokální dostupnost péče tím není plně vyřešena. Stále navíc existuje asi deset okresů bez dostupné revmatologické péče. Do budoucna bude klíčové řešit nejen absolutní počet lékařů, ale i jejich věkové složení a rostoucí počet chronicky nemocných pacientů, kteří vyžadují dlouhodobou specializovanou péči.

• Existuje i v revmatologii fenomén „ředění“, kdy se ambulantní specialisté z ekonomických důvodů starají i o nekomplikované pacienty, kteří by mohli být dispenzarizováni v primární péči?

Fenomén „ředění péče“ v určité míře existuje. Revmatologové se často starají i o pacienty s degenerativními onemocněními, primární osteoporózou nebo stabilizovanými stavy, které by při dobře nastavené návaznosti mohly být sledovány v primární péči, případně v ortopedických či rehabilitačních ambulancích. Protože mezi nimi mám kamarády, jiné osobně znám a o některé dokonce pečuji jako o pacienty, považuji za férové dodat, že jsou dnes často také přetíženi. Systém proto nelze stavět na pouhém „přesouvání“ pacientů. Klíčem je spíše funkční spolupráce, jasně definované kompetence a dobrá komunikace mezi jednotlivými úrovněmi péče. Zkušenosti z vyspělých zemí ukazují, že při nedostatku revmatologů je běžné, že stabilizovaní pacienti jsou dlouhodobě sledováni praktickým lékařem a revmatolog je kontroluje například jednou za 6–12 měsíců.

• Ohodnocení práce revmatologů je do značné míry dáno historicky a neodpovídá dnešní komplexitě jejich práce. Kde to nejvíce bolí?

Bodové ohodnocení běžných ambulantních vyšetření je v revmatologii v zásadě srovnatelné s ostatními obory. Problém ale spočívá v tom, že současný systém jen omezeně reflektuje další odborně i časově velmi náročné činnosti, které jsou dnes nedílnou součástí revmatologické péče. Revmatologie dnes zahrnuje vysoce specializovanou biologickou a cílenou léčbu, péči o pacienty se systémovými autoimunitními onemocněními s orgánovým postižením. Tito pacienti nemají pouze bolesti kloubů, ale často i řadu mimokloubních projevů, postižení plic, ledvin, kardiovaskulárního systému či nervového systému, vyžadují komplexní, dlouhodobou a často multidisciplinární péči. Součástí práce je také koordinace péče s dalšími odborníky a rozhodování o rizikové imunosupresivní léčbě. V revmatologii je obecně méně instrumentálních výkonů, které by byly výrazněji bonifikovány, jak je tomu v některých jiných oborech. Současně navíc chybí adekvátní ohodnocení i u těch výkonů, které jsou běžnou součástí praxe – například ultrazvukového vyšetření pohybového aparátu nebo nitrokloubních punkcí a aplikací. Významnou roli hrají také ambulantní programy časného záchytu revmatických chorob, které zásadně ovlivňují dlouhodobou prognózu pacientů, ale ani tyto aktivity nejsou v systému dostatečně zohledněny. Snahou České revmatologické společnosti proto bude aktivní komunikace s plátci péče s cílem lépe bonifikovat jak časný záchyt onemocnění, tak péči o komplexní a složité pacienty.

• Revmatologie patří mezi specializace, u kterých je rizikové věkové složení lékařů. Hrozí, že ty, kteří odejdou do důchodu, nebude mít kdo nahradit. Jaký je zájem mladých lékařů o obor?

Generační obměna je jedním z největších témat české revmatologie. Zájem mladých lékařů o obor určitě existuje, což je pozitivní, ale počet nových specialistů zatím plně nepokrývá očekávané odchody zkušených kolegů do důchodu. Revmatologie je mimořádně atraktivní obor – kombinuje interní medicínu, imunologii, ortopedii, precizní diagnostiku i moderní cílenou terapii. Oproti éře před nástupem biologické léčby se posunula mezi „top“ klinické obory, kde máme reálnou možnost zásadně měnit průběh onemocnění a kvalitu života pacientů. Nabízí dlouhodobou práci s pacientem a smysluplný klinický výsledek. Do budoucna ale bude klíčové vytvořit podmínky, které mladé lékaře nejen přivedou, ale i udrží – tedy nejen odborně zajímavé prostředí, ale i odpovídající organizační a ekonomické zázemí.

• Kolik revmatologů ročně atestuje?

Počet nově atestovaných revmatologů je dlouhodobě spíše nízký a kolísavý. V letech 2000–2009 atestovalo 84 lékařů, v následující dekádě 2010–2019 už jen 53. Od roku 2020 do konce roku 2025 vidíme určité oživení, přibylo přibližně 43 nových specialistů. Ročně se tak pohybujeme zhruba kolem šesti až osmi atestací, což vzhledem k věkovému složení oboru a rostoucímu počtu pacientů není rozhodně dostatečné. Trend dlouhodobě ukazuje na nedostatečnou generační obměnu.

• Jak velký je prostor představit revmatologii medikům během pre­gra­duál­ní­ho studia? Jak byste v pár větách shrnul motivaci, kterou byste chtěl studentům předat. Proč být revmatologem?

Prostor představit revmatologii studentům během pregraduální výuky je sice relativně omezený, ale o to důležitější. Bohužel je třeba říci, že na řadě lékařských fakult v České republice není revmatologie v kurikulu zastoupena v dostatečné míře. O to více pak záleží na kvalitě výuky a osobní zkušenosti studentů s oborem. Často právě kontakt s pacienty nebo inspirativní učitel rozhodne, zda si student revmatologii vybere. Velký potenciál vidím i v časném zapojení studentů do klinické praxe a výzkumu. Studentům bych řekl, že revmatologie je dnes medicínsky mimořádně dynamický a moderní obor. Oproti minulosti máme k dispozici účinnou cílenou léčbu a reálnou možnost zásadně měnit průběh onemocnění. Zároveň nabízí dlouhodobý vztah s pacientem, pestrou klinickou práci a velmi úzkou mezioborovou spolupráci s dalšími specializacemi. Dobrý revmatolog tak musí mít určitý přesah. Právě tato kombinace z revmatologie dělá obor, který je odborně náročný, ale zároveň velmi smysluplný a profesně naplňující.