Je to jednoduché: Lepší je být zdravý než nemocný

Publikace Preventivní kardiologie pro praxi spatří světlo světa koncem ledna 2018 a její křest se odehraje na Šonkově dni (25. 1. 2018). Kniha je unikátní z mnoha pohledů: představuje skutečně multioborový přístup ke kardiologickému pacientovi (v primární i sekundární prevenci), na její realizaci se podílel velmi široký tým autorů, včetně uznávaných kapacit, kteří převzali roli expertů – posuzovatelů a komentátorů dílčích kapitol. Autoři též navrhli přehledné grafické zpracování, které umožňuje rychlou orientaci v dílčí problematice. O významu knihy a prevence vůbec hovořila MT s autorem a koordinátorem MUDr. Vladimírem Tukou, Ph.D., z 3. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze.

• Pane doktore, proč jste se pustil do práce na publikaci Preventivní kardiologie?

Přesný název je Preventivní kardiologie pro praxi. Velmi důležité je totiž praktické hledisko, protože na trhu jsou již mnohé učebnice preventivní kardiologie. Určitě stojí za zmínku publikace profesorky Hany Rosolové, která je velmi obsáhlá s nejmodernějšími studiemi a s velkým množstvím statistických dat, což může být pro běžného lékaře, který se kardiologií detailně nezabývá, zavádějící. Ti, kteří poskytují preventivní péči, potřebují mít jasnou a co nejjednodušší „kuchařku“. Proto jsme se s kolegy z 1. lékařské fakulty UK a zejména ze 3. interní kliniky domluvili, že napíšeme texty, které by byly užitečné především pro lékaře z terénu, tj. praktické lékaře, ambulantní internisty, tedy odborníky, kteří se nezabývají výzkumem. Snažili jsme se uspořádat knihu tak, aby umožňovala rychlou orientaci.

Druhým důvodem k napsání knihy bylo podcenění problematiky životního stylu v českých odborných publikacích a doporučených postupech. Česká literatura se obvykle zmiňuje v jednom odstavci o nekouření, dostatečném pohybu a správné stravě. Nikde není vysvětleno, proč měnit životní styl, natožpak jak. Těmto zásadám je v Preventivní kardiologii pro praxi věnován velký prostor.

• Když se zaměříme na jednotlivé body zdravé životosprávy, kdo zpracoval zásady zdravé výživy u rizikových pacientů?

Pro zpracování problematiky nutrice jsme oslovili naše nutriční terapeutky, které opravdu výživu s našimi pacienty řeší. Ke každému nemocnému přistupují individuálně. Napřed nechají pacienta/ klienta vypracovat jeho jídelníček, v němž si pacienti zapisují vše, co snědí, a to včetně víkendů. S tímto monitorovaným jídelníčkem již lze pracovat. Je mnohem jednodušší měnit drobné věci, které lidé dělají špatně. Uvedu příklad, který se mi opravdu líbí. Pokud si člověk dopřává pravidelně ke svačině sto gramů uherského salámu s vysokým obsahem nasycených mastných kyselin, tak jej najednou k nárazové změně lze jen těžko přesvědčit. Řešením pak může být nahradit polovinu salámu libovou šunkou, čímž významně vzroste příjem kvalitní bílkoviny a zároveň poklesne příjem nekvalitních tuků. Tato změna není tak razantní, to může většina motivovaných pacientů zvládnout. Za čas dokážou přejít na libovou šunku a udělat další drobné změny, které mají tu výhodu, že jsou udržitelné po delší dobu. Když vezmeme vzorový jídelníček odkudkoli a předáme ho nemocnému, lze odhadnout, že týden, dva jej pacient bude dodržovat. Dříve nebo později však přijde chvíle většího vypětí, stres, a najednou jde jídelníček stranou, protože není zažitý. Vzorové jídelníčky nelze zažít. Člověku vlastní jídelníčky lze postupně adaptovat po malých krocích tak, aby se mu dostaly pod kůži, přijal je za své, a pak volí potraviny automaticky.

Je veliká výhoda, když se do změny stravování zapojí celá rodina. Přijmou‑li změny všichni členové domácnosti, je zdravé stravování pro jedince jednodušší, než kdyby jedl on sám něco odlišného.

• Jak nahlížíte na módní diety – paleo, ketogenní a další?

Každá dieta, kterou člověk drží, může být rychle účinná z jednoho prostého důvodu: člověk začne kontrolovat, co jí. Pouhá monitorace stravy vede k jejímu ozdravění. To je základní efekt jakékoli diety.

Kolem ketogenních diet existují určité kontroverze. Už nejsme úplně čistí masožravci, jsme adaptovaní i na přísun sacharidů. Ketogenní diety obsahují značnou převahu bílkovin a tuků, které jsou bohatým zdrojem exogenního dusíku, který neprospívá ledvinám, protože ledviny musejí jeho přebytek vyloučit. Krátkodobý efekt lze očekávat, ale z dlouhodobého hlediska bych dal přednost těm dietám či spíše stravovacím návykům, jejichž účinky jsou podpořeny daty, jako je třeba středomořská dieta. Ta má jasná data.

Nebo například dieta z ostrova Okinawa obsahuje větší množství sacharidů a relativně málo bílkovin, přičemž obyvatelé Okinawy patří mezi dlouhověké. Většina populací, které jsou dlouhověké, nekonzumuje ketogenní a bílkovinné diety.

• Jak přesvědčíte nemocného se sedavým způsobem života, aby se začal více pohybovat?

To je náročné, ale dá se. Jednou z nejjednodušších pohybových aktivit je chůze. Lze ji v průběhu dne rozdělit do kratších etap, které pacienti zvládnou, a přesto bude účinná. Je mylnou domněnkou, že pohybová aktivita rovná se cvičení – pohybová aktivita může být i zahradničení, zkrátka zahrnuje takové aktivity, při nichž se vydává energie a pracují příčně pruhované svaly. Nejde o to, abychom ze všech udělali vrcholové sportovce nebo hodně i aktivně sportující lidi, ale jde o to, aby se hýbali přiměřeně svému stavu, aby je pohyb bavil.

• Výsledky jedné studie tvrdí, že efekt fyzické aktivity má tvar křivky J. Škodlivá je jak nulová, tak přehnaná aktivita…

To je pravda, ale to se našich pacientů netýká. To už je otázka sportovní kardiologie, kterou se také zabýváme. Rizikovou zátěž představuje osm až deset tréninkových hodin týdně v opravdu těžkých trénincích: dlouhé trati, velké zátěže na hranici únosnosti, což je případ atletů a sportovců trénujících na olympiádu. U některých disponovaných pak může těžký trénink představovat problém, ale pro běžnou populaci platí jednoznačně: čím více, tím lépe.

• Tedy co je podle vás nepodkročitelné minimum?

Doporučované minimum je sto padesát minut pohybu střední intenzity, pokud možno rovnoměrně rozložené do celého týdne, což odpovídá řádově pětkrát týdně třiceti minutám. Hrubě orientačně se střední intenzita dá poznat podle toho, že se člověk při aktivitě lehce zadýchá, lehce se zpotí, je schopen mluvit v krátkých větách, ne v souvětích, není schopen zpívat, ale nelapá po dechu, kdy řekne jedno slovo a musí se nadechnout. To už svědčí o příliš vysoké intenzitě.

Další možností, jak zvýšit pohybovou aktivitu, je pořídit si krokoměr, který počítá kroky s určitou přesností, čímž pomáhá lidem dosahovat jejich pohybových cílů. Jsou lidé, kteří s krokoměrem redukovali hmotnost, protože najednou ušli denně dvacet tisíc kroků. Mnozí ze svých tří, čtyř tisíc navýší počet na sedm, osm tisíc kroků, což je chvályhodné. Cílem je sice deset tisíc kroků, ale každý pozvolný nárůst je dobrý.

• Je 10 000 kroků dosažitelným cílem pro všechny?

Myslím si, že není dobré si klást nízké cíle. Máme jednoznačná data pro dva postupy. Prvním je deset tisíc kroků, protože znamená opravdu aktivnější způsob života. Pokud není přítomno nějaké muskuloskeletální onemocnění pohybového aparátu, tak to není problém. Při druhém postupu necháme pacienty třeba týden monitorovat počet kroků a oni ke svým třem, čtyřem tisícům pak postupně přidávají každý týden třeba průměrně sto kroků denně.

• V knize se také zabýváte psychologickým přístupem k nemocným…

Je to spíše ochutnávka, psychologická problematika by vydala na samostatnou knihu. Částečně jsou zde představeny osobnostní profily lidí, co znamená stres, jaký je rozdíl mezi akutním a chronickým stresem. Akutní stres nás většinou nezabije, ten chronický stres je pro nás mnohem nebezpečnější. Expertka, doktorka Hrachovinová, v knize radí, co doporučit pacientům, aby stres dokázali lépe zvládat.

• Co považujete v knize za nejpřínosnější?

Myslím, že tam není nic, co by bylo málo přínosné. Avšak za nejpřínosnější považuji multidisciplinární přístup a to, že se neomezujeme jen na typicky kardiologická témata, ale zabýváme se i přesahy do jiných odborností. Proto publikace nevznikla jen na půdě naší kliniky, ale ve spolupráci s profesorem Šonkou uvádíme i problematiku spánku, doktorka Oreská doplnila témata o revmatologii. Doktor Kosák obohatil knihu o endokrinologickou kapitolu. To jsou všechno stavy, které kardiovaskulární riziko zvyšují, aniž bychom si to vždy uvědomovali. Mnohdy jsou kardiovaskulární komplikace přesně to, co zhoršuje kvalitu života, na co lidé s jiným onemocněním umírají. Čeho si nejvíce cením, je šíře záběru Preventivní kardiologie pro praxi.

• Která kapitola vám dala nejvíce práce?

Měli jsme k dispozici dobré zdroje, a to jak zahraniční, tak české. Musím říci, že všechny mé autorské kapitoly mi daly zabrat, protože jsem se snažil o to, aby texty měly jednotný styl a zároveň zůstaly čtivé. Co přijde člověku jednoduché a jasné při psaní, pak při čtení nemusí tak jasné být. Jsem vděčný za redakční práci a za korekci mých kolegů, kteří si texty přečetli. Jsem vděčný i oponentům, a to jak profesorce Sovové, která oponovala celou knihu, tak i expertům jednotlivých kapitol, kteří upozornili na potřebu přeformulovat nebo lépe formulovat některé pasáže. Takže i z tohoto pohledu byly všechny kapitoly náročné. Nelehké bylo zkoordinovat spoluautory, aby dodali jednotlivé kapitoly včas.

• Jaké poselství by si měli čtenáři z knížky vzít za své?

Jednoznačně skutečnost, že preventivní kardiologie má velký význam a prevence je velice důležitá. Tady mi vždy vyvstane na mysli Geoffrey Arthur Rose, který říkal, že odůvodnění preventivní kardiologie a preventivní medicíny jako takové je strašně jednoduché: Je lepší být živý než mrtvý a je lepší být zdravý než nemocný. Žádný další argument už není potřeba. Myslím si, že by bylo velmi přínosné, kdyby lékaři prvního a druhého kontaktu, kteří se s pacienty setkávají a pracují s nimi, dokázali nemocné motivovat a poskytnout jim tu nejlepší preventivní péči, protože prevencí lze předejít až čtyřem z pěti infarktů.

Pro zpřehlednění a usnadnění práce s publikací jsme navrhli i grafické uspořádání: Na začátku každé kapitoly jsou klíčová slova a shrnutí toho nejdůležitějšího k zapamatování. Navíc jsme se snažili v každé kapitole vždycky vypíchnout určité memento, větu, informace, které jsou zvýrazněny symbolem a jsou vysázeny tučným písmem, takže čtenář získá určitý přehled i při zběžném prolistování.

• Jaké plány máte do budoucnosti?

Knížku budeme křtít 25. ledna na Šonkově dni. Doufám, že po nějaké době se nám podaří reedice, kterou bychom chtěli rozšířit o další témata, která se nám nepodařilo nyní realizovat z časových a kapacitních důvodů, a jiná se opravdu začínají teprve vynořovat. To jsou třeba témata seniorů, problematika prevence u žen, která je zase trochu jiná. V poslední době narůstá množství informací a na významu nabývají například onkologické komorbidity.

• Nejsou jen lidé s již existujícím zvýšeným kardiovaskulárním rizikem, ale i mladí lidé, kteří se za ohrožené nepovažují? Lze je motivovat ke zlepšení životního stylu v prevenci budoucího rizika?

V preventivní medicíně existují dva přístupy. Jeden přístup je populační. Příkladem je třeba doporučení, aby praktičtí lékaři neuvolňovali děti z tělocviku, ale zdravotní stav zohlednili jen dílčím omezením třeba na skoky, dlouhý běh apod. Zde bude také potřeba zlepšit spolupráci s rodiči, aby se zvyšovala pohybová aktivita celé populace.

Bude to samozřejmě záviset na politicích, do jaké míry budou ochotni intervenovat a vytvořit podmínky pro zdravý životní styl, protože pro všechny by bylo dobré, aby byla populace zdatnější a co nejzdravější.

Každá aktivita, která vede ke zvýšení pohybové aktivity, je důležitá. Jsou to například bezpečné cyklostezky, aktivity typu Kroky ke zdraví, Malvazinky v pohybu a další.

Druhým přístupem je vyhledávání rizikových pacientů. Typickým příkladem jsou pacienti s familiární hypercholesterolémií, kteří mají už od dětství vysokou koncentraci cholesterolu a kteří vyžadují časnou léčbu. Hypolipidemická léčba jim může snížit kardiovaskulární riziko blíže k úrovni běžné populace. Dalším příkladem je screening diabetiků a léčení všech komorbidit.

• Jak je to v současnosti s financováním preventivní péče?

Prevence je nákladově velmi efektivní, bohužel není tak lukrativní z pohledu politiků, protože její efekt není viditelný v horizontu jednoho volebního období. Dopad prevence se projeví třeba v řádu desítek let. Z prvního pohledu se tedy může zdát, že peníze investované do prevence nepřinášejí okamžitý „zisk“. Jde o to, aby ti politici byli také odvážní a dostatečně vzdělaní, aby dokázali výdaje na prevenci prosadit a prezentovat celé populaci.

• Mají praktičtí lékaři vůbec čas na prevenci?

Všichni lékaři se musejí otáčet. Myslím si, že vbrzku nastane doba, kdy životní styl a změnu životního stylu nebude s pacientem řešit lékař. Ten bude jen upozorňovat na problémy, bude vzorem; to například znamená, že řekne „Podívejte se, já taky chodím běhat a jím zdravě a myslím, že pro vás je důležité, abyste se sebou něco dělal.“ Pak by měl nastoupit nelékařský zdravotník, třeba nutriční terapeut a fyzioterapeut. Pro preventivní intervenci jsou stanoveny i kódy, takže jejich práci pojišťovny proplácejí, a navíc motivovaní lidé si jejich odborné poradenství rádi zaplatí. Věřím, že se časem dostaneme do fáze, kdy lékař bude opravdu dělat medicínu a indikovat pohyb a nutriční intervenci a těmi, kdo budou doporučení realizovat, budou nelékařští specialisté.

• A co nemocní ve vysokém kardiovaskulárním riziku, po prodělaném infarktu?

Samozřejmě, to už se dostáváme bohužel v podmínkách České republiky do oblasti sci‑fi: bylo by ideální, kdyby v každé nemocnici bylo oddělení, ať už by to bylo pod kardiologií, rehabilitací, nebo samostatně stojící, které by se zabývalo tzv. kardiorehabilitací, tedy jenom čistě pohybovou aktivitou a nutricí. Pacient, který potřebuje pohybovou aktivitu, třeba po infarktu, by byl poslán třeba na oddělení kardiovaskulární rehabilitace. Oddělení by měla být nastavena tak, aby se uživila, aby se nemocnicím vyplatilo je zřídit, a zpětně by se to vyplatilo i pojišťovně i celému systému. V Čechách ukázková pracoviště jsou, jedno takové vede profesorka Sovová v Olomouci, které, řekl bych, funguje velmi dobře. Doktorka Skalická vede ambulanci kardiorehabilitace v Praze. Tato pracoviště nedisponují dostatečnou kapacitou. Kapacitu by mohly poskytnout nemocnice. Opravdu rizikoví pacienti by měli rehabilitovat v nemocnici, nejlépe v dosahu jednotky intenzivní péče, ale to je pro Česko ještě daleká budoucnost.

MĚLI BYSTE VĚDĚT…

Názor zahraničního experta

Profesor Hugo Saner (Innsbruck, Švýcarsko), nestor kardiovaskulární rehabilitace a preventivní kardiologie, říká, že doba preventivních lékařů přijde, je to otázka možná deseti, patnácti let, než si populace uvědomí, že potřebuje prevenci víc než léčebné intervence. Statistiky podle profesora Sanera ukazují, jak se různé složky podílejí na zdraví lidí, třeba genetika se podílí jednou čtvrtinou, jednou čtvrtinou prostředí. Ze čtyřiceti procent je zodpovědný životní styl, který jsme schopni ovlivnit, a jen ze zhruba osmi až deseti procent se na zdravotním stavu podílejí výdaje na zdravotnictví, respektive drahé intervence, ozařování, vyšetřovací metody a podobně. Přitom jde osmdesát pět až devadesát procent financí do drahé diagnostiky a léčby (která se na zdraví populace podílí jen maximálně z deseti procent). Na financování opravdu zásadních preventivních projektů, které zásadním způsobem pozitivně ovlivňují zdraví, je poskytováno minimum prostředků. A to se bude muset změnit (i z hlediska udržitelnosti financování zdravotnictví).

Zdroj: MT