Přeskočit na obsah

K ovlivnění zánětu často stačí mukolytika

Na XXXVIII. výroční konferenci Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP, která se konala ve dnech 6.–9. listopadu 2019 ve Zlíně, byl blok přednášek věnován zánětu jako společnému jmenovateli různorodých somatických onemocnění. Na zánět a onemocnění dýchacích cest se zaměřil ve svém vystoupení MUDr. Michal Švarc z Plicní kliniky FN Hradec Králové.


Respirační trakt patří mezi velmi exponovaná místa, u dospělého člověka denně ventiluje asi 10 000 litrů vzduchu. Alveolární plocha, kde dochází ke kontaktu vzduchu s tělem (reakce na alergeny, patogeny), činí asi 70 m2, což je asi polovina rozlohy tenisového kurtu. Interakce se zevním prostředím je obrovská, soustřeďuje se tu velké množství imunokompetentních buněk.


Akutní respirační infekce

Akutní respirační infekce jsou v populaci časté. Může se jednat o zánět horních nebo dolních cest dýchacích (rinitida, faryngitida, laryngitida, tracheitida, bronchitida), pneumonie. „Nejčastějšími původci akutního zánětu dýchacích cest jsou viry. K jejich léčebnému ovlivnění obvykle dostačuje použití mukolytik, případně lokální léčba dekongescenty k ovlivnění příznaků rinitidy. Antibiotika by měla být podávána pouze v případě, že je to opodstatněné. Každé nachlazení není nutné přeléčit antibiotiky,“ připomněl přednášející. Virová a bakteriální onemocnění mohou mít na začátku podobné příznaky. Pro lepší orientaci, kdy je potřeba zahájit antibiotickou léčbu, mohou posloužit dostupné skórovací systémy, jako například skóre CENTOR k určení míry pravděpodobnosti bakteriální tonzilitidy, dále stanovení hodnoty C‑reaktivního proteinu (CRP), zánětlivého markeru (Švarc, Med praxi 2019).

Studie ERICA a sledování podávání antibiotik u dětských pacientů (Kopřiva, Vox pediatriae 2017) ukázaly výraznou změnu v potřebě použití antibiotické léčby u sledované pediatrické populace s pečlivější diagnostikou infekcí dýchacích cest na začátku onemocnění. Pozitivní účinky na tíži a trvání zánětlivé odpovědi v průběhu infekce dýchacích cest přineslo podávání erdosteinu. Opodstatnění pro použití vychází z doložených mechanismů účinku erdosteinu – účinky mukolytické, antioxidační, předpokládané antiadhezivní vlastnosti, které omezují bakteriální kolonizaci a redukují riziko superinfekce, zlepšení mukociliární clearance a protizánětlivý efekt.

Do hodnocení byly zařazeny děti, které během předchozí sezóny prodělaly minimálně dvě bakteriální infekce dýchacích cest léčené antibiotiky. Při výskytu virové infekce dýchacích cest v dalším roce (podloženo hodnotou CRP ≤ 40) u nich bylo zahájeno podávání erdosteinu (n = 342). Zaznamenaný počet zahájené antibiotické léčby se výrazně snížil (na 4,4 procenta zaznamenaných infekcí z původně 100 procent léčených), terapie erdosteinem prokázala rychlejší zlepšení stavu a mírnější průběh nemoci. Došlo k redukci výskytu recidiv infekcí u dětí a snížení incidence užití antibiotik je velmi pozitivním faktorem z hlediska výskytu rezistentních bakteriálních kmenů.


Chronická onemocnění dýchacích cest

Zánět dýchacích cest provází mnohá respirační onemocnění. Nemusí být nutně hlavní vyvolávající příčinou, ale často se v patogenezi onemocnění uplatňuje.

V případě astmatu je zánět podkladem patologického procesu. Jedná se o chronický zánět alergického nebo nealergického původu, podle reakce na alergen/patogen se liší i zapojení imunitních procesů (eosinofilní zánět mediovaný Th1 lymfocyty nebo neutrofilní zánět mediovaný Th2 lymfocyty) a odpověď na léčbu.

U intersticiálních plicních procesů (zejména idiopatické plicní fibrózy) se uplatňuje řada mediátorů, které podporují fibroproliferaci, stimulují mezenchymální buňky a vedou k jizvení a vzniku typické voštinovité plíce. Na patologickém hojení poškozené tkáně se podílí oxidační stres, nerovnováha enzymatických procesů a cytokinového spektra. Plicní tkáň reaguje patologicky na infekční i neinfekční agens.

Různé typy zánětlivých mediátorů se uplatňují v patogenezi většiny plicních onemocnění. V poslední době se také mluví o akcelerovaném stárnutí plic, jehož podkladem je zkracování telomer. Tyto koncové části chromozomů se při opakovaném buněčném dělení fyziologicky zkracují do té míry, že vedou až k apoptóze buňky, u kuřáků a nemocných s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) tyto procesy probíhají rychleji a senescence buněk je akcelerována. „Vytváří se bludný kruh patologických kaskád, oxidační stres, který je hlavní příčinou, vede k akceleraci zánětu a v zánětlivém prostředí se míra oxidačního stresu zvyšuje,“ vysvětlil doktor Švarc.

Chronická obstrukční plicní nemoc má řadu podob, pohled na onemocnění se vyvíjí, lékař nesleduje pouze míru obstrukce, ale zaměřuje se na příznaky a exacerbace. K jejich hodnocení se pro usnadnění a objektivizaci používají skórovací systémy, např. CAT (COPD Assessment Test). Cílem léčby dle GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) 2020 je zmírnit obtíže, zlepšit toleranci zátěže a zlepšit zdravotní stav nemocných. Progresi onemocnění a exacerbacím je potřeba předcházet, a snižovat tak riziko jejich vzniku a úmrtnost nemocných. Léčebné algoritmy berou v potaz symptomatologii, frekvenci exacerbací a riziko progrese onemocnění. Exacerbace akcelerují pokles plicních funkcí, zhoršují zdravotní stav pacientů, zvyšují ekonomickou zátěž a riziko úmrtí (Hartl, Eur Respir J 2016; Suissa, Thorax 2012; Soler‑Cataluña, Thorax 2005).

Klinická hodnocení se zaměřují na postupy, které by mohly snížit počet exacerbací a zlepšit prognózu pacientů. Studie FLAME (Wedzicha, N Engl J Med 2016) prokázala, že kombinace dlouhodobě působících bronchodilatačních léků (režim LABA/LAMA) výrazně snižuje riziko exacerbací. Studie TRIBUTE v loňském roce (Papi, Lancet 2018) doložila, že u symptomatických pacientů s anamnézou exacerbací navzdory udržovací léčbě je inhalační trojkombinace (kortikoid/LABA/LAMA) oproti bronchodilatační dvojkombinaci (LABA/LAMA) ještě účinnější ve snížení rizika exacerbací.

Klinické hodnocení RESTORE (Dal Negro, Eur Respir J 2017) vycházelo z doloženého předpokladu, že v rozvoji CHOPN se uplatňuje oxidační stres, a antioxidancia tedy mohou přispět ke snížení výskytu exacerbací. K běžné léčbě CHOPN byl po dobu 12 měsíců přidáván erdostein. Podávání erdosteinu snížilo výskyt exacerbací a délku jejich trvání. Erdostein přispěl i k nižšímu výskytu nežádoucích účinků, mezi které patřily zhoršení kašle a tvorba sputa.

Výzkum zmiňovaného stárnutí plicní tkáně a akcelerované senescence buněk u pacientů s CHOPN se zaměřuje na možné postupy zmírnění a prevence. „Jednou z cest je omezení oxidačního stresu, k čemuž je již dnes možné využít antioxidačně působící mukolytika na bázi acetylcysteinu. Uvidíme, zda klinická hodnocení v budoucnu ukáží jejich možný přínos ve zpomalení procesu stárnutí a rozvoje nemoci,“ zhodnotil přednášející.

Na chronickou obstrukční plicní nemoc je potřeba pohlížet komplexně, s tímto onemocněním se pojí řada komorbidit, které ovlivňují celkový zdravotní stav nemocného. Ukazuje se, že vedle srdečního selhání, plicní hypertenze, fibrilace síní, diabetes mellitus a ischemické choroby srdeční výrazně zvyšuje riziko úmrtí a výrazný negativní dopad na život nemocného má anxieta a deprese.

Doktor Švarc v závěru shrnul, že zánět v dýchacích cestách je častým problémem. Akutní záněty bývají často virového původu, doplňující vyšetření by nám měla pomoci v rozhodovacím procesu, kdy často není potřeba podávat antibiotika. K uzdravení nemocného často dostačuje změna reologie hlenu, tedy léčba mukolytiky. Chronický zánět provází řadu plicních onemocnění, nebývá pokaždé vyvolávajícím faktorem, ale vždy zhoršuje průběh onemocnění. Zánět je možné ovlivnit i mimo specializované ambulance, z mukolytik má nejvíce dat a evidence o účinnosti erdostein, a to jak u akutních, tak i u chronických onemocnění.

Zdroj: MT

Sdílejte článek

Doporučené

Naši bližní peněžní

3. 12. 2021

Peníze jsou cokoli, co je prostředkem směny, nositelem hodnoty a účetní jednotkou. Penězi byly kousky bronzu, drahých kovů, perly, sůl, mušličky…