Kardio renálně metabolický syndrom: praktický lékař klíčovým hráčem

Kardiovaskulární, renální a metabolická onemocnění nelze nadále vnímat odděleně. Hypertenze, dyslipidémie, diabetes 2. typu, obezita a chronické onemocnění ledvin (CKD) vytvářejí vzájemně propojený celek, který významně zvyšuje riziko závažných komplikací, včetně rozvoje chronického srdečního selhání, a mortality. Budoucnost péče spočívá v časném záchytu rizikových pacientů, lepším využití preventivních prohlídek, širších kompetencích praktických lékařů a efektivnější koordinaci péče.

V rámci 32. Pečenkových epidemiologických dnů, které se konaly koncem května v Ostravě, proběhla moderovaná panelová diskuse odborníků nad managementem kardio‑renálně‑metabolického syndromu, který lze bez nadsázky považovat za neinfekční epidemii tohoto století. Syndrom se skládá ze vzájemně propojených onemocnění sdílejících společné příčiny – metabolické (obezita, inzulinová rezistence, diabetes 2. typu), renální (chronické onemocnění ledvin – CKD) a kardiovaskulární (srdeční selhání a aterosklerotická onemocnění cév). „Oddělování kardiovaskulárního, metabolického, renálního, ale také jaterního či mentálního zdraví není koncept, který bychom měli nadále prosazovat. Patofyziologie jasně ukazuje, že metabolické zdraví se promítá do zdraví srdečně‑cévního systému,“ pronesl v úvodu moderátor diskuse prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN Praha a předseda České společnosti pro aterosklerózu. Dodal, že většina pacientů navíc nekumuluje pouze jeden rizikový faktor. Typický je u nich současný výskyt hypertenze, dyslipidémie a nadváhy či obezity. Podle dat ÚZIS ČR má nadváhu nebo obezitu přibližně 66 procent české populace, přibližně dva a půl milionu Čechů se léčí s hypertenzí (a další přibližně milion zůstává bez diagnózy a léčby), dyslipidémie postihuje 70 až 80 procent populace a její prevalence dále stoupá s věkem. Trendy se přitom podle odborníků v nejbližších letech nezlepší a nemocných bude dále přibývat.

Albuminurie mění pohled na riziko

Významným milníkem v pochopení vztahu mezi ledvinami a kardiovaskulárním (KV) rizikem byly podle MUDr Evy Jančové z Nefrologické kliniky 1. LF UK a VFN Praha velké klinické studie z let 2008–2012, které se staly základem pro klasifikaci KDIGO 2012. Jednoznačně potvrdily, že CKD představuje samostatný a významný rizikový faktor KV onemocnění. Zásadní změnu přineslo poznání významu albuminurie. Dříve se předpokládalo, že KV riziko roste především s poklesem renálních funkcí. Ukázalo se však, že přítomnost albuminurie může riziko zvýšit ještě výrazněji. Podle MUDr. Jančové tak pacient s CKD stadia IV bez albuminurie může mít příznivější prognózu než pacient se stadiem III a významnou albuminurií. „Albuminurie je nejčasnějším projevem endoteliální dysfunkce,“ zdůraznila MUDr. Jančová. Vedle fyzikálního a laboratorního vyšetření proto považuje vyšetření moči za zcela zásadní součást diagnostiky.

Prof. MUDr. Jan Václavík, Ph.D., z Kardiologické kliniky Fakultní nemocnice Ostrava připomněl, že vyšetření albuminurie bylo součástí odborných doporučení pro léčbu arteriální hypertenze již před dvaceti lety. „Vidíme, že pokles krevního tlaku bývá doprovázen regresí albuminurie. Je možné ji vnímat jako ukazatel kompenzace hypertenze, podobně jako glykovaný hemoglobin u diabetu,“ uvedl. Albuminurie podle něj přináší důležité doplňující klinické informace a kardiologové ji začínají využívat stále častěji.

Prof. MUDr. Martin Haluzík, DrSc., z Centra diabetologie IKEM, Praha, doplnil, že diabetologové v souladu s doporučeními hodnotí albuminurii jednou za rok u každého pacienta s diabetem. „Dává nám to velký smysl i s ohledem na preskripci inhibitorů SGLT‑2, které jsou nefroprotektivní a kardioprotektivní. Asi nejvíce je teď pacientům nasazujeme právě z nefrologické indikace.“

UACR nově vstupuje do preventivních prohlídek

Právě význam albuminurie mimo jiné vedl k jedné z největších změn preventivních prohlídek u praktických lékařů, a to s platností od ledna 2026. Jak připomněl předseda Sdružení praktických lékařů ČR MUDr. Petr Šonka, vyšetření poměru albuminu a kreatininu v moči (UACR) se stalo součástí systematického vyhledávání onemocnění ledvin. „Vyšetření by mělo být provedeno u všech nově registrovaných osob, u všech diabetiků a hypertoniků při preventivních prohlídkách a od 50 let věku také u všech osob docházejících na pravidelnou prevenci,“ informoval. Důvod je zřejmý. Oproti dosavadnímu vyšetření moči diagnostickým proužkem je stanovení UACR výrazně citlivější metodou schopnou odhalit i minimální poškození ledvin v nejčasnějších stadiích. „Máme zhruba milion osob s chronickým onemocněním ledvin, o kterých většinou nevíme, a smutným faktem je, že třetina pacientů přichází na dialýzu takzvaně z ulice,“ upozornil MUDr. Šonka na závažnost problému. Podle něj jsou právě tato data silným argumentem pro systematický screening CKD v ordinacích praktických lékařů. První zkušenosti již nyní ukazují rostoucí záchyt nových pacientů, kteří by jinak s největší pravděpodobností zůstali neodhaleni.

Heat mapa KDIGO – praktický nástroj pro každodenní praxi

Podle MUDr. Jančové představuje mimořádně užitečný nástroj tzv. heat mapa KDIGO, která kombinuje hodnoty eGFR a UACR a umožňuje rychle určit stadium CKD, KV riziko i doporučený další postup. Připomněla také význam rozdělení stadia G3 na podstadia G3a a G3b, které organizace KDIGO zavedla již v roce 2012. Důvodem byly zásadní rozdíly v prognóze. Pacienti ve stadiu G3b (eGFR 30–44 ml/min/1,73 m²) mají významně vyšší riziko kardiovaskulárních příhod i rychlejší progresi do terminálního selhání ledvin než pacienti ve stadiu G3a. Zatímco pacienty ve stadiu G3a lze často zvládat v primární péči, stadium G3b již představuje jasný signál ke konzultaci nefrologa.

NT‑proBNP otevírá cestu k časnému záchytu srdečního selhání

Další významnou novinkou v preventivních prohlídkách je vyšetřování NT‑proBNP. Prof. Václavík připomněl, že jde o excelentní biomarker srdečního selhání, jehož potenciál se teprve začíná naplno ukazovat. Velká část pacientů s kardio‑renálně‑metabolickým syndromem trpí srdečním selháním se zachovanou ejekční frakcí (HFpEF), které bývá spojeno s obezitou, diabetem, vyšším věkem či fibrilací síní. Přestože mají tito pacienti ejekční frakci levé komory nad 50 procent, jejich prognóza není o nic příznivější než u nemocných se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí (HFrEF). „V následujících letech můžeme očekávat příliv pacientů, kteří byli dosud považováni za zdravé, ale již mají tzv. pre‑heart failure nebo iniciální stadium srdečního selhání,“ uvedl prof. Václavík. Upozornil také na potřebu důslednější echokardiografické diagnostiky HFpEF ze strany kardiologů, k nimž jsou pacienti referováni na dovyšetření, a to včetně hodnocení objemu levé síně či tkáňového dopplerovského vyšetření.

Obezita: potřebujeme jednoduché ukazatele

Prof. Haluzík ocenil, že součástí preventivních prohlídek je nově systematický sběr údajů o výšce, hmotnosti a obvodu pasu (tyto údaje jsou od letošního května spolu s hodnotou systolického krevního tlaku odesílány od praktických lékařů do ÚZIS ČR). Podle něj tak Česká republika poprvé získá kvalitní populační data o skutečném rozsahu obezity. „Vedou se stále debaty o klasifikaci obezity, my ale potřebujeme především jednoduché a rychlé parametry. Pacienta zvážit, změřit a změřit mu obvod pasu,“ myslí si. Velkou příležitostí pro zlepšení péče je podle účastníků diskuse digitalizace zdravotnictví. Prof. Vrablík připomněl, že v databázích ÚZIS je nově uložena většina laboratorních dat české populace za posledních pět let, a to na základě spolupráce s českými laboratořemi. Problémem však zatím zůstává jejich omezená dostupnost pro lékaře i zdravotní pojišťovny. Podobnou zkušenost popsal i MUDr. Šonka. Praktičtí lékaři data do systému odesílají, avšak zpětnou vazbu zatím nedostávají. Na druhou stranu ocenil, že sběr dat probíhá prakticky automaticky a nezvyšuje administrativní zátěž ordinací. Právě tak by podle něj měla vypadat smysluplná elektronizace zdravotnictví.

Kdo je „vlastníkem“ pacienta s kardio‑renálně‑metabolickým syndromem?

Jedním z nejdiskutovanějších témat byla organizace péče. Pacient s kardio‑renálně‑metabolickým syndromem totiž může být současně sledován praktickým lékařem, kardiologem, nefrologem, diabetologem i internistou. „Kdo je ale zodpovědný za jeho výsledky? Hrozí difuze zodpovědnosti – každý to může udělat, a proto to třeba neudělá nikdo,“ upozornil na možná úskalí prof. Vrablík. Podle prof. Haluzíka by měl být hlavním koordinátorem časné péče praktický lékař. Tomu by měly být dostupné i moderní a bezpečné léčebné možnosti, včetně inhibitorů SGLT‑2 a agonistů receptoru GLP‑1. Specialisté by měli vstupovat především v případě komplikací, potřeby komplexnější edukace nebo složitější léčby, jako je např. inzulinoterapie. Podobně uvažují i nefrologové. MUDr. Jančová připomněla, že pacienti od stadia CKD 3b by měli být alespoň konzultováni nefrologem, zatímco pacienti se stadiem IV nebo významnou albuminurií si již zaslouží specializovanou péči. Současně však zdůraznila, že řada stabilizovaných pacientů může být po konzultaci vrácena zpět do péče praktického lékaře. Prof. Václavík pochválil praktické lékaře za péči o pacienty s hypertenzí. Uvedl, že léčba hypertenze se díky nim v Česku lepší a velká část pacientů užívá kombinační léčbu, včetně fixních kombinací, což Českou republiku posouvá na čelná místa v evropských srovnáních. „K nám správně chodí především složití hypertonici, u nichž vylučujeme sekundární příčiny hypertenze, nastavujeme léčbu. Z důvodů omezené kapacity se musíme v určité fázi s těmito pacienty rozloučit a odesílat je zpět do primární péče, což je v pořádku, pokud jsou stabilní a mají optimalizovanou terapii. Podobně je třeba postupovat i u stále přibývajících pacientů se srdečním selháním,“ doplnil prof. Václavík. Podle MUDr. Šonky je praktický lékař průvodce systémem, který směruje pacienta tak, aby zbytečně nebloudil systémem a k péči se dostal co nejrychleji a nejefektivněji. Také koriguje, aby pacient nečerpal péči, kterou nepotřebuje. „K tomu je třeba si definovat cestu pacienta, já říkám cestu tam a zase zpátky. V Česku máme relativně hodně různých specialistů, ale jejich péče je spíše nedostupná, což je do velké míry dáno systémem péče, který umožňuje, že se ordinace starají i o kompenzované pacienty, kteří by už mohli být jinde, zpátky v primární péči. Je to úkol především pro ministerstvo a zdravotní pojišťovny. Praktici jsou k přebírání pacientů připraveni,“ zdůraznil MUDr. Šonka.

Preskripční omezení jako brzda moderní péče

Významným tématem byla rovněž preskripční omezení. MUDr. Šonka připomněl, že již v nedávné minulosti dosáhli praktičtí lékaři toho, že bylo zrušeno preskripční omezení typu L. Nyní se blíží zrušení preskripčního omezení typu E, a to na základě navržené změny vyhlášky č. 376/2011 Sb., která by měla nabýt účinnosti 1. července 2026 a umožnit praktickým lékařům předepisovat přibližně 1 500 dalších léčivých přípravků, včetně inhibitorů SGLT‑2. Podle MUDr. Šonky dosavadní rozšiřování preskripčních kompetencí nevedlo k žádným negativním dopadům – naopak, více pacientů se dostalo k adekvátní léčbě dříve, bez zbytečné návštěvy specialisty. Prof. Haluzík jako specialista tento krok jednoznačně podpořil. Glifloziny označil za bezpečné léky s výrazným nefroprotektivním, kardioprotektivním a preventivním potenciálem, které by měly být běžně dostupné i v ordinacích praktických lékařů. „Pokud má praktický lékař povinnost časně odhalovat preventabilní onemocnění, měl by mít v rukou i nástroje pro jejich ovlivnění,“ uvedl.

Koordinátor péče: budoucnost, nebo módní trend?

Diskuse se dotkla i role koordinátora péče. Zatímco v onkologii se tento koncept postupně prosazuje – koordinátor péče musí nově pracovat v každém komplexním onkologickém centru –, v oblasti kardiologické péče zatím chybí jasná definice. Podle prof. Václavíka se ve Fakultní nemocnici Ostrava podobný model začíná rozvíjet v geriatrii a paliativní péči. MUDr. Jančová vidí prostor pro odborně vzdělané sestry zaměřené nejen na koordinaci, ale také na soustavnou edukaci pacientů. Prof. Haluzík připomněl zkušenosti IKEM s transplantačními koordinátory či koordinátory klinických studií, kteří nemusejí být zdravotníky. MUDr. Šonka upozornil, že pod pojmem koordinátor si každý z diskutujících představuje něco jiného, bude tedy třeba vymezit pojmy a určit očekávané role koordinátora péče. Sám za klíčovou považuje logistickou roli – organizaci návaznosti vyšetření, komunikaci mezi poskytovateli a zajištění plynulého průchodu pacienta systémem. Je přesvědčen, že právě zde má české zdravotnictví stále značné rezervy.

Bez aktivního pacienta to nepůjde

V závěrečné části diskuse se odborníci shodli, že bez aktivního přístupu samotných pacientů nelze očekávat zásadní zlepšení výsledků. MUDr. Jančová zdůraznila význam dlouhodobé edukace a práce s mladou generací, u které je čas na preventivní působení. Prof. Haluzík upozornil na potřebu pozitivní motivace a podpory preventivního chování, například prostřednictvím ekonomických benefitů ze strany zdravotních pojišťoven. Prof. Václavík zdůraznil osobní odpovědnost za vlastní zdraví, která by měla být základním nastavením každého člověka. Podle MUDr. Šonky je nezbytné dále posilovat roli praktických lékařů, kteří budou muset zvládat stále větší část péče o stárnoucí populaci. „Všichni chceme stárnout doma, a proto je role praktického lékaře nezastupitelná,“ uvedl.

Diskuse ukázala, že české zdravotnictví vstupuje do období významných změn. Vyšetřování UACR a NT‑proBNP, systematičtější sledování obezity, rozšiřování preskripčních kompetencí praktických lékařů i snaha o lepší sdílení dat vytvářejí předpoklady pro časnější záchyt pacientů s kardio‑renálně‑metabolickým syndromem. Společným jmenovatelem všech navrhovaných změn je posílení role primární péče. Praktický lékař se stále více stává nejen diagnostikem časných stadií onemocnění, ale také tím, kdo cíleně léčí a kdo provádí pacienta systémem. Aby tento model mohl fungovat, bude potřebovat podporu specialistů, zdravotních pojišťoven i státu. Právě efektivní spolupráce napříč obory může rozhodnout o tom, zda se podaří prodlužovat život nejen v jeho délce, ale především ve zdraví.