Kardiovaskulární prevence aneb jak žít déle a lépe

Hypertenze a její léčba, včetně dalších kardiovaskulárních rizikových faktorů, byla jedním z klíčových témat i na 18. kongresu primární péče, který se konal 22. a 23. března 2024 v Praze. Zazněla zde i přednáška prof. MUDr. Jana Piťhy, CSc., z Kliniky kardiologie a Laboratoře pro výzkum aterosklerózy IKEM, zdůrazňující roli prevence a možných intervencí v ambulancích, díky čemuž lze ovlivnit životy mnoha pacientů.

ČR již dlouhodobě patří k zemím s vysokým rizikem mortality z kardiovaskulárních (KV) příčin. I proto aktualizovaná doporučení léčby hypertenze z roku 2021 apelují na zlepšení prevence. Jak upozornil prof. Piťha, výskyt rizikových faktorů (RF) v české populaci je značný, přičemž se často objevují souběžně:

• hypertenze postihuje 1,8 mil. pacientů,
• dyslipidémie 1,6 mil. pacientů,
• diabetes mellitus 1 mil. pacientů.

Závažným faktem je, že délka života v nemoci je v Česku významně delší než v ostatních evropských zemích. Ačkoli se délka života prodlužuje (průměr v r. 2018: 76,1 roku u mužů, 81,9 roku u žen), čtvrtinu života trávíme v nemoci a značná část osob v nemocnici i umírá. Na KV choroby v ČR umírá 43 procent českých mužů a více než 55 procent žen.

Rizikový faktor č. 1, hypertenze, nezůstává samotný

„Hypertenze zabíjí a invalidizuje obrovskou skupinu lidí, nesmíme ale zapomenout ani na častou přítomnost dalších metabolických faktorů. Dnes již máme k dispozici různé skupiny léků na snížení hypertenze. Stále sice platí pravidlo, že jakékoli snížení krevního tlaku čímkoli je prospěšné, ale některá antihypertenziva jsou si rovnější, pokud jde například o metabolický účinek,“ soudí prof. Piťha.

Účinnost léčby ovlivňuje jednak stadium nemoci, kdy je terapie zahájena, s tím, že v pokročilém stadiu je odpověď na léčbu podstatně horší. Dále jsou to přidružená onemocnění, která jsou především u starších pacientů běžná a která potencují stávající nemoc a komplikují léčbu. V neposlední řadě je léčba hypertenze ovlivněna dalšími léky a lékovými interakcemi komplikujícími terapii a adherenci, která s počtem užívaných léků klesá.

„Pokud pacient užívá více než pět druhů léků, ani sebegeniálnější farmakolog a asi ani umělá inteligence nedokáží odhadnout, co se v jeho těle děje. Adherence k léčbě a její správné vedení jsou přitom nesmírně důležité, pro což již dnes máme značné množství dat,“ uvedl prof. Piťha.

Připomněl několikaletou studii FOURIER s inhibitorem PCSK9, v níž byli všichni pacienti ve velmi vysokém riziku závažných KV příhod a podstoupili agresivní léčbu dyslipidémie. Nicméně se ukázalo, že ačkoli byli výborně léčeni, závažné klinické příhody (úmrtí, infarkt myokardu, cévní mozková příhoda, koronární revaskularizace) se stále objevovaly u více než čtvrtiny z nich. I při 7–8leté účinné léčbě LDL cholesterolu byl její efekt pouze částečný [1,2]. „I když nasadíme nejagresivnější léčbu, kterou známe, stále nepomůžeme sto procentům našich pacientů nebo rizikových osob,“ varoval prof. Piťha.

Jak ukázala zajímavá studie s octomilkami a metabolickou dráhou FOXO, kterou mají i lidé, pouhá chvilková nepozornost v dietě může zřejmě i lidský metabolismus nasměrovat na zcela špatnou dráhu [3]. „S nadsázkou lze říci, že např. již tím, že jsme pili v dětství dva roky colu, jsme se dostali na nesprávnou trajektorii, kdy již byly geny související s působením inzulinu nevhodně aktivovány a je potřeba je ovlivňovat zvenčí. Pokud ale budeme dlouho čekat, můžeme se dostat do stadia, z něhož již není snadného návratu. Právě díky octomilkám dnes máme možnost identifikovat kompletní genom a jeho varianty na populační úrovni, a máme tudíž impresivní a spolehlivá data o tom, že pokud je jedinci geneticky dán nízký cholesterol, nízký krevní tlak od dětství, je v zásadě, pokud jde o tyto dvě oblasti, v bezpečí,“ uvedl prof. Piťha.

Trajektorie, po níž se většina jedinců pohybuje, zahrnuje většinou zpočátku zvýšený LDL cholesterol, jehož nepříznivé cévní účinky akcelerují další RF, jako je hypertenze, DM2T a kouření. Déletrvající expozice těmto RF v určité chvíli vyústí v často fatální KV příhodu. Cílem současné péče je co nejvíce oddálit tento časový bod zlomu. Bohužel většinou nevíme, kde se u konkrétního jedince bod zlomu nachází, a kdy tudíž již bývá na léčbu pozdě. Proto je nutné začít pacienty sledovat již při mírném vzestupu RF a případně co nejdříve tyto faktory intervenovat.

Jakou léčbu volit?

Antihypertenziv je dnes k dispozici celá řada. K dispozici máme velmi dobrá data pro kombinaci atorvastatin/perindopril arginin/amlodipin, která, jak ukázala již známá studie ASCOT, poskytuje dlouhodobou KV ochranu. Navíc potvrdila, že časná léčba přináší maximální benefity.

Analýza novější italské studie Brisighella Heart Study (BHS), jejímž cílem bylo komparativně vyhodnotit klinické, laboratorní a hemodynamické účinky a dlouhodobé působení různých trojkombinačních antihypertenziv v dobře charakterizované a dlouhodobě sledované italské kohortě, ukázala, že kombinace inhibitorů ACE, blokátorů kalciových kanálů (BKK) a statinu je spojena s poklesem závažných koronárních příhod. Při zkoumání jiných ACEI než perindoprilu efekt až tak dobrý nebyl [4].

Hodnocení proběhlo ve třech epidemiologických průzkumech v letech 2012 až 2020, kdy byli účastníci rozděleni do tří skupin podle toho, zda byli léčeni perindoprilem/amlodipinem/indapamidem, inhibitory ACE (jinými než perindopril)/BKK/thiazidem nebo ARB/BKK/thiazidem, buď samostatnými léky, nebo fixní kombinací. Další skupina dobrovolníků stejného věku a pohlaví byla vybrána jako kontrola a zahrnovala pacienty, kteří dostávali jinou antihypertenzní léčbu. U předem definovaných skupin byly porovnány dlouhodobé (až 12 let) účinky různých antihypertenziv. Během sledovaného období byl pozorován trend ke zvýšení systolického i diastolického krevního tlaku ve všech sledovaných podskupinách (p pro trend < 0,05), ale v podskupině pacientů léčených perindoprilem/amlodipinem/indapamidem bylo zvýšení významně nižší než v ostatních skupinách (p < 0,05).

Zásadní význam adherence

Na význam adherence upozornila již dříve např. fibrátová studie s clofibrátem [5], jejíž analýza ukázala, že u pacientů s dobrou adherencí došlo k výraznému poklesu výskytu závažných KV příhod. Zajímavé bylo, že analýza placebové skupiny dopadla stejně. „Ukázalo se, že i ten, kdo bral pravidelně placebo, na tom byl lépe než ten, kdo je užíval nepravidelně, což zřejmě vychází z toho, že tito pacienti se celkově chovají jinak – mnohem více dodržují například i režimová opatření,“ vysvětlil prof. Piťha.

Aby bylo možné pacientům nabídnout účinné léky podložené dostatkem robustních dat, mělo by jít o léky co nejúčinnější, co nejlépe tolerované a s co nejmenším počtem tablet. To ze statinů splňuje například atorvastatin, z ACEI perindopril a z BKK amlodipin. Všechny tyto tři přípravky obsahuje například první fixní kombinace dvou antihypertenziv a statinu Lipertance, která je dostupná hned v pěti variantách (atorvastatin/perindopril/amlodipin 10/5/5, 20/10/5, 20/5/5, 20/10/10 a 40/10/10 mg).

Důležité je, což již potvrdila řada klinických hodnocení, že fixní kombinační léčba zvyšuje adherenci pacientů k léčebným opatřením. Částečně s tím souvisí i její velmi dobrý efekt na KV příhody. Výhodou fixních kombinací u osob s arteriální hypertenzí a dyslipidémií je, že přispívá ke zlepšení compliance k farmakologické léčbě a zároveň ke zlepšení kontroly dvou významných rizikových faktorů aterosklerózy.

Zatímco antihypertenzní léčba bez statinu dosahuje HR 1, volná kombinace se statinem HR 0,91, což znamená devítiprocentní snížení závažných KV příhod, kombinace perindopril/amlodipin/atorvastatin dosahuje HR 0,82 a 18procentního snížení rizika MACE, což znamená dvakrát vyšší ochranu [6]! Nesporným přínosem této fixní kombinované terapie je, že nabízí řešení dvou závažných zdravotních problémů v české populaci pouze v jediné tabletě.

Jak prof. Piťha shrnul, hypertenze se v 90 procentech vyskytuje spolu s další metabolickou poruchou, nejčastěji dyslipidémií. Ta může akcelerovat negativní účinky na orgánové postižení. Proto je nutné paralelně intervenovat metabolické poruchy. „Právě zde je důležitý i výběr vhodných antihypertenziv – metabolicky neutrálních či příznivých a zásadní je včasné zahájení jak antihypertenzní, tak hypolipidemické terapie. Ke zvýšení spolupráce/adherence pacientů je jedním z nejdůležitějších kroků i používání fixních kombinací antihypertenziv a hypolipidemik, včetně kombinace velmi nízkých dávek. Pacienty je potřeba edukovat a vysvětlit jim benefity a přínosy právě fixních kombinací, které dokáží zlepšit kvalitu jejich života,“ uzavřel prof. Piťha.

Literatura:

O’Donoghue ML, Giugliano RP, Wi­viott SD, et al. Long Term Evolucumab in Patients With Established Atherosclerotic Cardiovascular Disease. Circulation. 2022 Oct 11;146(15):1109–1119. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.122.061620.
Shapiro MD. Prolonged and Pronounced Low Density Lipoprotein Cholesterol Lowering: The Gift That Keeps Giving. Circulation. 2022 Oct 11;146(15):1120–1122. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.122.061727.
Dobson AJ, Ezcurra M, Flanagan CE, et al. Nutritional Programming of Lifespan by FOXO Inhibition on Sugar‑Rich Diets. Cell Rep. 2017 Jan 10;18(2):299–306. doi: 10.1016/j.celrep.2016.12.029.
Cicero AFG, Fogacci F, Rizzoli E, et al. Long­‑Term Impact of Different Triple Combination Antihypertensive Medications on Blood Pressure Control, Metabolic Pattern and Incident Events: Data from the Brisighella Heart Study. J Clin Med. 2021 Dec 17;10(24):5921. doi: 10.3390/jcm10245921.
Coronary Drug Project Research Group. Influence of adherence to treatment and response of cholesterol on mortality in the coronary drug project. N Engl J Med. 1980 Oct 30;303(18):1038–1041. doi: 10.1056/NEJM198010303031804.

Cicero AFG, Fogacci F, Rizzoli E, et al. Impact of simultaneous management of hypertension and hypercholesterolemia with ACE inhibitors and statins on cardiovascular outcomes in the Brisighella Heart Study: A 8‑year follow‑up. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2022 Sep;32(9):2246–2254. doi: 10.1016/j.numecd.2022.06.017.

24C2LIPAR668