Přeskočit na obsah

Kardiovaskulární prevence v ordinacích praktických lékařů

Ilustrační fotografie. Všechny osoby jsou modelem. Zdroj: iStock

Další v řadě pravidelných vzdělávacích webinářů Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP, který se uskutečnil 13. října, se zaměřil na problematiku kardiovaskulární (KV) prevence v ordinacích praktických lékařů v kontextu nově publikovaných doporučených postupů Evropské kardiologické společnosti (ESC).

Recentní studie ukazují pokles KV preventivních výkonů v průběhu doby covidové epidemie způsobený zejména odkládáním lékařské péče pacienty. Odhaduje se, že až 48 procent pacientů se začalo léčit později, než byla optimální doba zahájení terapie, a řada z nich přešla do sekundární prevence, kdy se již manifestovalo závažné KV onemocnění. Jak v úvodu připomněl prof. MUDr. Miloš Táborský, CSc., z I. interní kardiologické kliniky LF UP a FN Olomouc, i když se často setkáváme s tvrzením, že KV mortalita se snižuje, ve skutečnosti tomu tak není. Naopak v posledních letech začala mírně narůstat, a to výrazně více u mužů než u žen. „Závisí to mimo jiné i na socioekonomickém statusu, v bohatých zemích, jako jsou Německo, Francie, Velká Británie, mortalita na KV onemocnění stále kontinuálně klesá, zatímco ve středně příjmových zemích, jako je ČR, klesá výrazně méně, než bychom si přáli. Poslední evropská data mapující hypertenzi ukazují, že prevalence arteriální hypertenze se pohybuje mezi 15 procenty (Velká Británie) až 32 procenty (Chorvatsko). V ČR dosahuje 28 procent,“ uvedl prof. Táborský.

Doporučené postupy pro KV prevenci podle ESC 2021

Nové guidelines se zaměřují zejména na hypertenzi, dyslipidémii, diabetes a KV komplikace. Velkou pozornost věnují intervencím na úrovni populace, které mohou snížit výskyt KV onemocnění v Evropě až o 50 procent. „I proto je cílem našich odborných společností účinnou a efektivní prevencí snížit KV mortalitu v ČR o pět procent za deset let,“ zdůraznil prof. Táborský s tím, že k nejčastějším objektivním překážkám bránícím v potřebné změně životního stylu, které je nutné překonat, patří vysoký BMI, nižší kyslíková spotřeba při spirometrii, diabetes mellitus (DM) a socioekonomický status. Znepokojivý je zejména nárůst obezity a diabetu. Studie z doby covidu ukazují, že v ČR až 23 procent dětí do 15 let již splňuje parametr obezity.

Nová doporučení jasně preferují individualizovaný přístup ke KV prevenci a upřednostňují preference pacienta, dialog lékaře s nemocným a vzájemnou dohodu o další léčbě a cílech společného snažení. Od klasické klasifikace rizika podle staršího SCORE se posouvají k tabulkám SCORE2 a SCORE2‑OP (older persons), a to podle čtyř geografických oblastí, přičemž ČR patří k zemím s vysokým rizikem KV onemocnění. Nad rámec medicínských faktorů zahrnují doporučení o úpravách životosprávy, resp. faktorů prostředí a celospolečenský vliv na kvalitu života pacientů. Z hlediska primární KV prevence je nutné stanovit KV riziko a novinkou je, že nemocní se dělí podle věkových kategorií (do 50, 50‑69, nad 70 let), přičemž každá má riziko nízké, středně vysoké, vysoké a velmi vysoké. Při kategorizaci pacienta je potřeba znát cíle léčby pro jednotlivé kategorie.

Pro rizikovou populaci ČR bychom se měli dostat k cílovým hodnotám. Společným cílem je dosáhnout u všech STK pod 130 mm Hg (u seniorů lze tolerovat vyšší hodnoty), hodnoty LDL cholesterolu pro velmi vysoké riziko pod 1,4 mmol/l (u vysokého rizika LDL 1,8 mmol/l) a současně snížení o minimálně 50 procent oproti výchozí hodnotě. „Tyto cíle jsou velmi ambiciózní, avšak dnes k nim máme dostatek léčebných možností. A je správné, že i PL se posunuli v možnostech léčby dyslipidémie výrazně dál,“ připomněl prof. Táborský.

Rozlišovat je potřeba i mezi diabetiky. Ačkoli všichni patří do rizikových skupin, velmi rizikoví jsou ti, u nichž se již rozvinulo orgánové postižení a mají DM déle než deset let. Každý PL by při prevenci takovéhoto pacienta měl mít v dokumentaci zaznamenán nejen typ DM a jeho komplikace, ale také hodnoty TK, cholesterolu atd. ČR patří k velmi rizikovým zemím, kde i nadále KV onemocnění zůstává zabijákem číslo jedna, což se nezměnilo ani v posledních dvou covidových letech.

Význam primární prevence:

Podle nových evropských doporučení by KV prevence měla probíhat u každého jedince nad 40 let věku. V průběhu času přitom KV riziko stoupá, zejména v kategorii velmi vysokého rizika (pacient po IM, DM s komplikacemi). Nové postupy oproti dosavadním kategorizují riziko ve zcela nových kontextech. Zatímco podle dosavadního posuzování bylo doporučeno při skóre nad pět procent zvážit statinovou terapii atd., u nových postupů je potřeba brát v úvahu i věk pacienta (riziko ve 35 letech je jiné než u 75+) a dále ho kategorizovat do rizika nízkého až velmi vysokého.

Jak prof. Táborský upozornil, hypertenze má v ČR vysokou prevalenci, 40 procent dospělé populace (25–64 let) má vysoký krevní tlak. Zřetelný nárůst je ve vyšších věkových skupinách (ve věku 55–64 má vysoký tlak 72 % mužů a 65 % žen), navíc 25 procent nemocných o své chorobě neví. Přitom více než polovina pacientů není léčena správně a problémem je také terapeutická inercie, kdy v klinické praxi dochází k nedostatečné léčbě.

„Screening a diagnostika hypertenze jsou v primární péči známy a dobře prováděny. Dnešním trendem je používání kombinační terapie, zejména tzv. fixní kombinace. Je mnohem lepší zahájit léčbu hypertenze dvoukombinací než monoterapií a pak ji složitě titrovat. Armamentárium každého PL je dnes značné. Pokud dvoukombinace nestačí, přidáváme trojkombinaci. U rezistentní hypertenze, tedy takové, která trvá navzdory léčbě třemi a více antihypertenzivy, u compliantních a kardiologem nebo internistou vyšetřených pacientů přidáváme spironolakton,“ popisuje prof. Táborský.

V léčbě dyslipidémie je potřeba definitivně zapomenout na nízké dávky statinů. Monoterapii statinem je nutné zahájit 20 nebo 40 mg, v některých případech fixní kombinací, která je ideálním řešením. Při nedosažení cílových hodnot nastupují v centrech podávané inhibitory PCSK9. Zatím jde sice o obtížně dostupnou léčbu, avšak v blízké budoucnosti by se situace měla změnit. Na trh přichází moderní molekula (inclisiran), která bude zřejmě široce dostupná i mimo centrovou péči a jejíž další výhodou je zlepšení compliance pacienta. Lék bude subkutánně aplikován na začátku léčby, po třech měsících a dále již jen každého půl roku. Další novinkou by v roce 2023 měla být kyselina bempedová. I zde bude cena za měsíční léčbu přijatelná a je potřeba se zasadit, aby byla k dispozici i v preskripčním portfoliu PL, jelikož její indikací bude nedosažení cílových hodnot v léčbě statiny nebo statinová intolerance.

Ale i dnes lze využitím dostupných možností ambiciózních cílů LDL cholesterolu dosáhnout (trojkombinace statinu, inhibitoru PCSK9 a ezetimibu sníží cca o 85 %). „Nejčastější kombinací, kterou v praxi řešíme, je kombinace hypertenze a dyslipidémie. Velkým pomocníkem je lék Lipertance, který významně snižuje TK a cholesterol, a tím vede jednoduchým způsobem ke snížení KV mortality. Kombinace atorvastatinu, perindoprilu a amlodipinu v různých dávkách může individuálně vyřešit celou řadu našich pacientů jednou tabletou. A v tom je síla této elegantní terapie,“ uvedl prof. Táborský.

Z nefarmakologické léčby akcentoval fyzickou aktivitu, která je doporučena v primární i sekundární prevenci v rozsahu minimálně 300 minut střední intenzity týdně, alternativou může být dvakrát týdně intenzivní cvičení v aerobním pásmu. Jako naprostý základ KV prevence je doporučena zdravá dieta vycházející ze středomořské stravy. Důležitým aspektem je příjem soli, který by neměl přesahovat 5 g denně (v ČR průměrně 10–12 g), a pravidelný příjem ovoce a zeleniny (200 g denně), který je u nás zatím také obtížně dosažitelný.

Z toho, co se v doporučeních ESC nepodařilo, připomněl prof. Táborský např. EKG, které by mělo na rozdíl od požadavků guidelines být provedeno a popsáno u každého pacienta. Obdobně by měla být prováděna echokardiografie u všech pacientů s hypertrofií LK, která je významným rizikovým faktorem. Dvoustupňový přístup k prevenci je zbytečně složitý a v podmínkách rizikové populace v ČR je kontraproduktivní. Málo se využívají intervence odvykání kouření, ačkoli trend nárůstu kouření, zejména u mladé generace žen, je významný.

Sekundární prevence u pacientů s KV onemocněním

Do kategorie sekundární prevence patří pacienti, kteří mají manifestní aterosklerotickou komplikaci (IM, ICHDK, karotické postižení, CMP), DM, chronickou renální insuficienci nebo FH. KV riziko je u pacientů s aterosklerotickým postižením ještě výrazně vyšší. U léčby aterosklerózy nastupují kromě léčby STK a LDL‑C ještě další specifické léky na základě duální antitrombotické terapie, eventuálně triplterapie (u FS) a celá řada dalších přípravků.

Lipidy je potřeba u pacientů po proběhlé příhodě snižovat velmi drasticky – s cílem pod 1,4 mmol/l a současně s 50procentní redukcí oproti počátečním hodnotám. Pokud nepostačí statiny, je přidáván ezetimib, ev. inhibitor PCSK9. Tyto inhibitory jsou v současné době dostupné a nemocní v ČR je mají dobrou šanci získat. Nárok na ně mají pacienti s LDL‑C nad 2,5 mmol/l, v případě heterozygotní FH nad 3,1 mmol/l. V rámci zemí EU jsme na tom z hlediska preskripčních omezení velmi dobře a řada pacientů na léčbu může dosáhnout.

Pacient s diabetem se pohybuje minimálně ve středním riziku (minimálně 10 let diabetu bez orgánového postižení a KV onemocnění). Pacienti, kteří nemají aterosklerotické KV onemocnění a mohou mít orgánové postižení, patří do vysokého rizika a všichni ostatní s renální insuficiencí, proteinurií atd. spadají do kategorie velmi vysokého rizika. Základem terapie je metformin, jenž je zároveň lékem, který dává praktický lékař jako lék první volby. Má‑li pacient diabetes a manifestní KV onemocnění, je ideální do kombinace stejně jako agonista GLP‑1 také inhibitor SGLT‑2 (PL zatím nemůže předepsat). I u diabetiků s renální insuficiencí je namístě myslet na možnost podávání inhibitoru SGLT‑2. V současné době má již dapagliflozin hrazenou indikaci k renoprotekci a je pro pacienty dostupný.

„I na úrovni VPL je potřeba myslet na familiární hypercholesterolémii, zejména u pacienta s celkovým cholesterolem 8 mmol/l a více a zároveň více než 6 mmol/l u LDL cholesterolu. Takovýto pacient je ve vysokém riziku, zejména pokud jde o heterozygotní formu FH, jejíž incidence je poměrně vysoká (1 : 200),“ upozornil prof. Táborský, podle něhož je také důležité nezapomínat na pacienty s chronickým onemocněním ledvin, kterých přibývá. Kromě renoprotekce mají tito nemocní mít i velmi intenzivní léčbu dyslipidémie, a také zde je výhodné využít nefroprotektivních vlastností gliflozinů.

„Praktičtí lékaři jsou základem systémové KV prevence. Na úrovni primární prevence je potřeba u každého nemocného stanovit riziko a začít léčit přidružená onemocnění. V sekundární prevenci je základem léčba základního onemocnění s důrazem na dosažení cílových hodnot. Bohužel nám zůstávají i zatím nesplněné cíle, k nimž patří zavedení tabulek SCORE2 a SCORE2‑OP do ambulantních informačních systémů,“ shrnul prof. Táborský. Jak ale zdůraznil, nový pohled na klasifikaci rizika KV onemocnění je výrazně individualizovaný a společným cílem by mělo být snížení KV mortality o pět procent za deset let. I proto je potřeba pracovat na pozitivní mediální kampani zaměřené na KV prevenci. Ta by měla být součástí práce, kterou budou PL provádět s radostí a budou za ni i odpovídajícím způsobem ohodnoceni.

Dieta pro prevenci KV onemocnění

Na kardiovaskulární prevenci formou stravy ve světle nových doporučení se ve své přednášce zaměřila nutriční terapeutka Věra Boháčová, DiS. Nová doporučení ESC pro prevenci KV onemocnění v klinické praxi se od těch dosavadních zásadně neliší. Pozornost věnují zejména některým krizovým nutrientům, které je potřeba v jídelníčku omezovat, a také těm, které je potřeba preferovat.

„Na co velmi často narážíme, je obtížnost aplikace doporučení v praxi. Doporučení jsou často jasná, dobře specifikovaná, i když spíše pro odborníky než samotné pacienty. Důležitá je proto jejich správná individualizovaná interpretace. Doporučení zahrnují přehled zásad, na které je v rámci prevence dobré se zaměřit. Měli bychom zvýšit podíl rostlinné stravy na úkor živočišné, nicméně to často bývá praktikováno svérázným způsobem, kdy je například ve fast foodu nahrazen masový karbanátek zeleninovým. Nedávný průzkum sice ukázal, že to může být nutričně výhodnější, pokud jde o obsah nasycených mastných kyselin, ale vyšší zde bývá například obsah soli atd.,“ uvedla Věra Boháčová, podle níž je omezení transmastných kyselin (TMK) na nejnižší možné množství zásada, která se již uplatňuje. Nejhůře na tom nejsme ani s příjmem ovoce a zeleniny, avšak právě u pacientů v KV riziku spotřeba dostatečná často není a mnoho z nich limitu 200 g ovoce a 200 g zeleniny denně zdaleka nedosahuje.

Nutné je snížit spotřebu červeného masa, zejména na úrovni masných výrobků, které však mnozí mylně považují za adekvátní náhradu masa (vysoký podíl soli a tuku, naopak v některých případech velmi nízký podíl bílkovin). Opatrnost je namístě i s konzumací 30 g nesolených ořechů denně, protože některé ořechy obsahují až 70 procent tuku, byť tuku s příznivým složením. Konzumace alkoholu je v těchto doporučeních velmi přísná a vychází ze 100 g na týden, což znamená pět „porcí“ alkoholu, samozřejmě ne nastřádáno na jeden den. Za ideální doporučení považují úplnou abstinenci. Realita v ČR je dvojnásobná, cca 190 g alkoholu na týden.

Limitace nasycených mastných kyselin figuruje ve všech doporučeních, ty by se měly nahradit tuky s výhodnějším složením. „Zásadně je však nenahrazovat sladkým, což se v praxi často děje. Nejčastěji je zmiňováno máslo, sádlo, uzeniny a příliš tučné mléčné výrobky. K těm se dnes přidávají i tzv. tropické tuky (kokosové, palmojádrové atd.), které jsou na vzestupu i v potravinářském průmyslu, kde nahradily nevýhodné TMK. Doporučených 5 g soli denně je vzhledem k tomu, kolik soli obsahují jen samotné potraviny, zatím nereálné. Primárně bychom měli vyloučit uzeniny, potraviny, které mají sůl ve svém názvu, sýry, ale i pečivo, přičemž celozrnné obsahuje často více soli než klasické bílé. I k tomu je ale potřeba přistupovat velmi individuálně,“ vysvětlila Věra Boháčová.

Příjem vlákniny by podle nových doporučení měl být 30–40 g denně, nicméně realita nedosahuje ani poloviny tohoto množství. Nejvíce vlákniny obsahují celozrnné výrobky, ovoce, zelenina, luštěniny. Počítat je třeba s tím, že tyto potraviny jsou hůře stravitelné, což může být problematické například u seniorů, kteří také vlákninu potřebují, ale často je třeba zohlednit snahu o co nejlepší stravitelnost potravy. Navíc, skokové zvýšení dávky může zpočátku způsobit jistý diskomfort. Vzhledem k tomu, že vláknina na sebe váže vodu, s jejím navýšením musí být i vyšší příjem tekutin, což je často, zejména u starší generace, také velmi problematické.

„Také konzumace ryb je u nás velmi nízká (cca 5 kg na osobu za rok), což znamená stěží jedna porce týdně, optimální jsou minimálně porce dvě. K doporučovanému lososu a tuňáku, kde bariérou může být cena, ale i omezená znalost správné úpravy, lze přidat např. sledě, makrely nebo s výhodou i některé rybí výrobky,“ radí V. Boháčová.

Dalším důležitým bodem je snížení spotřeby slazených nápojů, včetně džusů, kterým se nejsnáze dosáhne snížení spotřeby jednoduchých cukrů (doporučeno maximálně 10 energetických procent, to odpovídá cca 50–60 g na den, což je ve slazených nápojích velmi snadné překročit). Z dlouhodobého pohledu je výhodnější nepoužívat jako náhradu nápoje s obsahem sladidel, ale zvykat si na méně sladkou chuť. Jako zdroj cukru nesmíme zapomínat ani na některé alkoholické nápoje.

Praktický návod srozumitelný pro pacienty:

  • Maso – nevybírat maso tučné, s výjimkou ryb. Má být vždy libové, přednostně bílé, nicméně například i libové vepřové může mít méně tuku než drůbež s kůží.
  • Ovoce a zelenina – vhodné jsou i sušené nebo mražené produkty. Pozor na proslazované ovoce a u zeleniny na smažené a solené formy.
  • Mléčné výrobky – vyhnout se vysokotučným a smetanovým výrobkům, preferovat neochucené a nedoslazované.
  • Masné výrobky – v praxi se jim nevyhneme, pro studenou kuchyni jsou cenově v porovnání se sýry výhodnější. Vybírat ty s vyšším podílem masa a nižším podílem soli.
  • Tuky – omezovat ty s převahou nasycených mastných kyselin (za běžných podmínek tuhé, např. máslo, sádlo, kokosový tuk, tuky, které jsou součástí polev či náplní pekařských a cukrářských výrobků). Výhodnější jsou tuky, které jsou za běžných podmínek tekuté (rostlinné oleje a výrobky z nich, tuky ryb, semen a ořechů – kromě tropických).
  • Pečivo – jednoznačně preferovat celozrnnou variantu, vyhýbat se jemnému trvanlivému pečivu, obzvlášť s polevou a náplní.
  • Přílohy – volit celozrnné varianty, brambory (ne smažené).
  • Zákusky – nevybírat výrobky z listového či plundrového těsta, u nichž čtvrtinu obsahu tvoří tuk, preferovat piškotové těsto, nemáčené sušenky s celozrnným podílem, případně sušené ovoce.

„Někdy hraje roli složení, někdy množství. Když nenajdeme vhodnou alternativu, snížíme množství a frekvenci. Všímejme si spotřeby tuků, zejména tuků každodenní spotřeby – snižme spotřebu tučného masa a uzenin s preferencí výhodnějších, obdobně u mléčných výrobků. Častěji zařaďme do jídelníčku ryby a sledujme složení cukrářských a pekařských výrobků s ohledem na obsah nasycených mastných kyselin (je to jeden z povinných údajů na obalech). Dbejme na dostatek ovoce a zeleniny jako součást každého jídla. Nutné je omezit spotřebu jednoduchých sacharidů, preferovat celozrnné výrobky a mimo domov se vyhýbat smažení, při kterém mohou být používány nevhodné tuky. Na druhou stranu již tolik jako dřív neřešme vnitřnosti a vejce, jež kromě cholesterolu obsahují i další důležité nutrienty a jež na koncentraci cholesterolu ve většině případů nemají zásadní vliv,“ shrnula V. Boháčová. K orientaci v této problematice může pomoci: www.diagnozafh.cz; www.kapitolyozdravi.cz nebo www.fzv.cz.

Sdílejte článek

Doporučené