Kde děláme chybu v kardiovaskulární prevenci?
Co vlastně můžeme považovat za měřítko úspěchu v kardiovaskulární prevenci u individuálního nemocného? Touto vpravdě hamletovskou otázkou zahájil svoje vystoupení prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., přednosta II. interní kliniky - kliniky kardiologie a angiologie 1. LF UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze: "Samozřejmě ideální odpovědí je, že se nestane vůbec nic a pacienti v průběhu naší léčby neutrpí žádnou kardiovaskulární příhodu. Tohoto výsledku ale můžeme dosáhnout možná ve 30-50 % případů i tehdy, pokud nemocné vůbec nezačneme intervenovat. Jinak se odpovědi na tuto otázku vlastně ani dočkat nemůžeme - naši pacienti nás v ideálním případě přežijí a my se nic nedozvíme. Zbývají nám tedy tři základní parametry - kontrola rizikových fakt orů směrem k cílovým hodnotám, regrese preklinických orgánových změn a dlouhodobá adherence k zavedené terapii lege artis. Tyto parametry sice můžeme změřit a různě kvantifikovat, to ale není zdaleka vše."
Kdo má být léčen
Jako příklad uvádí abdominálně obézního, 67letého pacienta, bývalého kuřáka a diabetika na dietě, který má neléčenou dyslipidémii a netrpí hypertenzí ani mikroalbuminurií - renální funkce má v normě. Neužívá tedy žádnou farmakoterapii, ale po 200 metrech chůze musí kvůli klaudikacím zastavit a hodnota jeho ABI (ankle-brachial index - index kotník-paže) činí 0,8.
Takový nemocný by měl být podle prof. Linharta určitě farmakologicky intervenován: "Chtěl bych připomenout výsledky průlomové studie HOPE. Ta sledovala asi 9 500 vysoce rizikových pacientů, buď diabetiky v primární prevenci, anebo jedince po kardiovaskulární příhodě v prevenci sekundární. Náš nemocný splňuje vzhledem k přítomnosti diabetu a ischemické choroby dolních končetin (ICHDK) hned dvě vstupní kritéria. Měl by být tedy jednoznačně léčen. Nemocní v této studii dosahovali zlepšení i tehdy, když měli, tak jako náš pacient, vstupní hodnoty systolického krevního tlaku < 140 mm Hg. Jako diabetik by podle výsledků této studie z léčby profitoval ještě pravděpodobně daleko více, například ve smyslu snížení kardiovaskulární mortality o 37 %," vypočítává a dodává, že hodnoty ABI jsou v tomto případě velmi důležité.
"Ve studii HOPE totiž nejvíce profi tovali ti nemocní, kteří měli klinickou ICHDK, anebo byli asymptomatičtí, ale s hodnotami ABI < 0,9. Všichni tito nemocní, včetně našeho modelového pacienta, by měli nepochybně užívat přípravky, které blokují systém renin-angiotensinaldosteron."
Které léky, resp. která léčiva bychom měli předepisovat?
Jediným inhibitorem ACE, který má "tvrdá" data pro sekundární prevenci aterotrombotických příhod jakéhokoli typu, je ramipril. Perindopril má v sekundární kardiovaskulární prevenci data jen pro pacienty po infarktu myokardu a u pacientů se stabilní ICHS.
"Jediným lékem, který je podle studie ONTARGET s ramiprilem ve smyslu sekundární prevence plně srovnatelný, je telmisartan. Z této studie dále vyplývá, že jeho non-inferioirita platí bez ohledu na výši vstupního krevního tlaku a byl také účinný u jedinců, kteří netolerovali inhibitory ACE. Pouze tato dvě léčiva - telmisartan či ramipril - by tedy měl náš modelový nemocný v této indikaci užívat," doporučuje prof. Linhart a doplňuje, že cílem léčby tohoto nemocného by měly být dva na sobě plně závislé parametry - dosažení kardioprotektivní dávky ramiprilu 10 mg či telmisartanu 80 mg a regrese orgánových změn.
Ve studii HOPE, resp. v její podstudii SECURE, byla hodnocena i ateroskleróza na karotidách. Nemocní byli léčeni ramiprilem v dávce 2,5 mg nebo 10 mg. Dosahovali sice naprosto identických hodnot v poklesu krevního tlaku, ale pouze vyšší dávka léčiva (10 mg) vedla ke zpomalení aterosklerózy. Totéž platí pro remodelaci levé komory (zjišťované pomocí měření poklesu její hmotnosti) a pro schopnost zabránit snížení ejekční frakce levé komory. Všechny tyto parametry mají samozřejmě zásadní vliv na prognózu nemocných, nejdůležitější je ale navození regrese.
A jak si stojíme v našich podmínkách? Bohužel, pouhých 18 % pacientů (!) v České republice má předepsán ramipril v dávce 10 mg. Pro srovnání - telmisartan v kardioprotektivní dávce 80 mg užívá přibližně 75 % nemocných.
Klíčová role adherence
Jak byl náš modelový pacient dále léčen? Podle prof. Linharta užíval enalapril 10 mg/den, který však nemá žádná data v sekundární kardiovaskulární prevenci (s výjimkou srdečního selhání), dále užíval 2× denně 1 000 mg metforminu, což vedlo kvůli vysoké dávce k přechodným dyspeptickým obtížím, a simvastatin.
V řadě parametrů došlo v důsledku léčby k přiblížení k cílovým hodnotám (krevní tlak, lipidogram a glukoregulace), objevil se ale nepříjemný nežádoucí účinek související s užíváním inhibitorů ACE - suchý dráždivý kašel.
"Pokud nemocní kvůli nežádoucím účinkům přestanou užívat důležité léky, může to mít mimořádný dopad na zhoršení jejich prognózy. Víme, že nízká compliance zvyšuje u hypertoniků riziko kardiovaskulárních příhod až o 50 %, a pokud například pacient po infarktu myokardu přestane užívat předepsanou medikaci, pak má asi o 10 % vyšší absolutní riziko, že nepřežije," uvádí prof. Linhart. Adherence k terapii je tedy klíčem k úspěchu, v tomto smyslu jsou nejlépe hodnoceny sartany, na druhém místě pak inhibitory ACE.
Ve studii ONTARGET byla také porovnávána tolerance telmisartanu s ramiprilem - při hodnocení frekvence přerušení medikace zde byl zaznamenán významný rozdíl ve prospěch telmisartanu. Obecně platí, že jednotlivé sartany se od sebe výrazně liší a vykazují rozdílné mechanismy účinků. Liší se například způsobem vazby na receptor AT1 - jsou rozdíly v délce blokace receptorů AT1 - a v trvání účinku (plazmatickým poločasem).
"Víme, že v ranních hodinách dochází k nejvyššímu výskytu mozkových příhod a infarktů myokardu. V této době také podle statistik nejčastěji pracují defi brilátory. Právě telmisartan ve srovnání s valsartanem a losartanem v tomto smyslu vychází nejlépe, v těchto hodinách je účinnější. O "class" efekt se tedy u sartanů neopírejme," končí prof. Linhart.
Závěry
U vysoce rizikových nemocných jsou léčbou volby přípravky blokující systém renin-angiotensin
Ramipril ve studii HOPE ukázal protektivní účinek u vysoce rizikových nemocných
Telmisartan ve studii ONTARGET jako jediný ze sartanů získal data o srovnatelném účinku s ramiprilem
Telmisartan je dobře snášen i v kardioprotektivní dávce 80 mg
Ve srovnání s jinými u nás dostupnými sartany může být terapie telmisartanem přínosnější díky lepší kontrole ranních hodnot krevního tlaku a toleranci vyšších dávek
Zdroj: Medicína po promoci