Kdy padne železná opona mezi zdravotním a sociálním systémem?

Zdravotní pojišťovny dávají na péči za rok přes 260 miliard korun. Na sociální platby, jako nemocenská a příspěvky na péči, jde přes 90 miliard korun. Další položkou je ztráta pracovní produktivity v době nemoci. Přestože zdravotní a sociální systém poskytují služby lidem v době nemoci současně, nejsou informačně ani organizačně propojeny. Nepočítá se jako přínos, když díky moderní léčbě, a tedy vyšším vydáním zdravotního systému ušetří systém sociální, například na nemocenských dávkách, a dokonce mu příjmy stoupnou, když se člověk vrátí do práce a odvádí pojistné. Dobrá kvalita sociální péče, například komunitní podpora aktivního života ve stáří, zase je prevencí čerpání zdravotních služeb. Zeptali jsme se odborníků: Jaké problémy způsobuje nynější oddělení zdravotního a sociálního systému a jaký užitek by mohl být z jejich informačního propojení, nebo třeba i vzniku společného ministerstva?

• MUDr. Pavel Vepřek,

Iniciativa Zdravotnictví 2.0

Onemocnění a jeho následky jsou pojistnou událostí, která by logicky měla být řešena v rámci jednoho systému. U nás tomu tak není, místo Schengenu visí mezi oběma systémy železná opona. Věcnou dávku v podobě zdravotní péče zajišťuje zdravotní pojištění, nemocenskou, invalidní důchody, příspěvky na péči a pečovatelské služby zase různé instituce sociálního systému. Přináší to problémy jak občanům, kteří čerpají péči na pomezí obou systémů, tak těm, kteří se o ně starají. Druhou podstatnou nevýhodou oddělení obou systémů je absence monitorování vlivu zdravotních intervencí na prodloužení práceschopnosti pacientů, a tedy jejich pozitivní dopad do bilance sociálního systému. Je celkem zřejmé, že je to jeden z podstatných aspektů, který by měl hrát roli při rozhodování o vstupu nových technologií do úhrady z prostředků zdravotního pojištění. Důsledkem oddělení a vzájemné nekomunikace obou systémů jsou významné neefektivity v organizaci péče na zdravotně‑sociálním pomezí a v jejím financování. Pokud chceme mít zdravotnictví a sociální zabezpečení v nemoci schopné průběžné adaptace na vývoj medicíny a demografie, je načase začít přemýšlet o provázání obou systémů v této oblasti. V prvním kole je nasnadě začít s informačním propojením, ve druhém přesunout správu nemocenské pod střechu zdravotních pojišťoven, ve třetím přidat invalidní důchody a ve čtvrtém příspěvky na péči. Výsledkem bude zdravotně‑sociální pojištění, které bychom tu měli, kdyby se nám vyhnulo padesátileté budování komunismu. Tak do práce.

• PhDr. Mgr. Robert Huneš,

prezident Asociace poskytovatelů hospicové paliativní péče, ředitel Hospicu sv. Jana Nepomuka Neumanna, Prachatice

Je zhola jedno, zda zůstanou ministerstva dvě (MZ a MPSV), či vznikne jedno společné. Agenda a práce nezmizí. Jádro pudla tkví v tom, zda představitelé obou resortů pochopí, že člověka nelze rozříznout motorovou pilou – jednu jeho polovinu léčit medicínsky pod gescí MZ, druhou opečovávat sociálně v gesci MPSV. Současná legislativa však právě toto činí a integraci neumožňuje (zákony č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, a č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, jsou nekompatibilní). Společnost dávno ví, jak nezbytná je propojená zdravotně‑sociální péče. Máme zdravotně‑sociální plány měst, zdravotně‑sociální fakulty, máme zdravotně‑sociální odbory krajských úřadů, spoustu učebnic zdravotně‑sociální péče atd. Ale realita? Striktní rozdělení. I péče. I financování.

Příklad z praxe. Pracuji v hospici, který ošetřuje umírající pacienty. Povětšinou finální stadia onkologických onemocnění, provázená potenciálně nesnesitelnými symptomy (především bolest, dušnost, zvracení, krvácení). Pokud by tato zařízení pečovala o pacienta jako pouhé zdravotnické zařízení jen s „hrazeným“ personálem z veřejného zdravotního pojištění, dokáží pacientovi podat lék a ovázat ránu. Ne více. Nebude čas a sil na péči o „sociální půlku“ pacienta. Naopak, pokud by hospice pečovaly o pacienta jen jako ryzí sociální zařízení v režimu sociálních služeb, dokáží zabezpečit sociální, duševní i duchovní potřeby klienta, ten ale bude trpět nesnesitelnými fyzickými bolestmi.

Hospic je zařízení, jež pacientovi garantuje, že nebude trpět nesnesitelnou bolestí (= zdravotní péče); za každých okolností zůstane zachována jeho lidská důstojnost (= sociální péče); v posledních chvílích nezůstane osamocen (= sociální péče). Proč se oba resorty stále tváří, že to lze rozdělovat?

Slova třináctiletého chlapce, který zemřel na zhoubný nádor: „Neodcházejte pryč. Zůstaňte tady. Potřebuji teď hlavně vědět, že tu je někdo, kdo mě bude držet za ruku, až to budu potřebovat. Mám strach… Ještě nikdy v životě jsem totiž neumíral.“ Pokud by byl hospic výhradně zdravotním či výhradně sociálním zařízením, co říci takovému pacientu a jeho rodině? Nemáme čas? Nemáme personál? Neumíme? Nemáme sil?

• Ing. Jiří Horecký, Ph.D., MBA,

prezident Asociace poskytovatelů sociálních služeb ČR

V ČR není možné mluvit o sdílení informací mezi sociálním a zdravotním systémem, když sdílení nefunguje ani uvnitř sociálního systému, ani uvnitř systému zdravotního. Nefunguje ve zdravotnictví, kde jednotliví poskytovatelé zdravotní péče neumějí sdílet informace o pacientovi, a nefunguje ani v sociálních službách. Jiné je to, pokud se bavíme o sdílení dat a informací u jednotlivých poskytovatelů. Zde je situace lepší, ale efektivní oboustranný tok také nefunguje. Např. pečovatel/pečovatelka v domově pro seniory, kteří stanovují individuální plán sociální péče, nemají možnost nahlédnout do zdravotnické dokumentace, a ošetřující lékař zase nemá možnost nahlédnout do sociální dokumentace (bez souhlasu klienta). Funkční propojení by tedy zcela jistě přispělo k efektivnější a kvalitnější péči.

Posledních deset let jsme zde měli od vlády nejméně čtyři pokusy o vytvoření nového pojetí a koncepce sociálně‑zdravotních služeb; ani jeden nebyl realizován. Současný systém sice není šťastný a efektivní, ale mohl by být díky špatným pokusům ještě horší.

K dlouhodobé péči můžeme přistupovat ze dvou směrů. Prvním je zásadní oddělení zdravotní a sociální složky, druhým pak vytvoření smíšeného systému (ve kterém je akceptováno, že zdravotní systém hradí sociální složky péče a naopak, a který garantuje stejné podmínky v obou segmentech). Ačkoli je smíšený model z mého pohledu lepší, ze zkušeností ohledně (ne)schopnosti našich resortů se na něm domluvit začínám být stále více zastáncem systému odděleného. Ne proto, že by byl lepší než smíšený, ale proto, že by byl lepší než stávající a pravděpodobně by měl větší šance na realizaci.

Jednotné ministerstvo by bylo určitě velmi dobrým předpokladem efektivního a optimálního řešení dlouhodobé péče (jako např. v Nizozemsku Ministerium van Volksgezondheid, Welzijn en Sport). Otázkou ale vždy bude, kdo by toto nové ministerstvo řídil, jaké priority by daná vláda měla a jakou by měla sílu pro politické prosazení zásadních změn.

• MUDr. Tom Philipp, Ph.D., MBA,

náměstek ministra zdravotnictví pro zdravotní pojištění

Zřízení jednoho ministerstva by mělo pouze za následek přetížení ministra, který by se plně nemohl věnovat celé šíři agend obou resortů, které jsou již dnes velmi rozsáhlé. Smysl by mohlo dávat převést některé činnosti (včetně finančních zdrojů – nemocenská a příspěvek na péči) na zdravotní pojišťovny. Pokud plátce sociálních služeb bude mít rovněž vlastní zájem na efektivním fungování zdravotního systému a vice versa, může dojít k zefektivnění systému. Jeden „balík peněz“ by rovněž učinil redundantní otázku, co je ještě zdravotní služba a co již sociální, neboť zdravotní pojišťovny by měly zájem na řízení celé škály služeb bez ohledu na jejich povahu. Ke zlepšení by mohlo dojít například také u nemocenské. ČR v mezinárodním srovnání dosahuje velmi vysoké nemocnosti, což je pravděpodobně způsobeno nedostatečnou motivací k efektivitě využívání nemocenské. Lékaři jsou placeni ze zdravotního systému, avšak nemocenská je vyplácena v rámci systému sociálního. Pokud by obojí bylo hrazeno zdravotními pojišťovnami, mohl by vzniknout systém efektivnější.

• PhDr. Ivana Plechatá,

Ředitelka Ústavu lékového průvodce

Na informační, finanční, a tedy i faktické oddělení sociálního a zdravotního systému doplácejí všichni, kteří vyžadují provázanou zdravotně‑sociální péči. Neřešení tohoto problému osobně pokládám za jedno z největších selhání polistopadových politických reprezentací. Asi nejpočetnější (a do budoucnosti stále se rozrůstající) skupinou, která na to doplácí, jsou senioři. U skupiny multimorbidních, křehkých seniorů, kteří jsou ve většině denních činností závislí na pomoci druhých, nelze oddělit potřeby sociální a zdravotní péče. Přesto to systém po laických, neformálních, ale i profesionálních pečovatelích absurdně požaduje. Na úzkostlivé hlídání jednotlivých rozpočtů oběma resorty a přísné rozdělení kompetencí narážejí rodiny v domácí péči o seniory i zřizovatelé a provozovatelé sociálních zařízení pro seniory. Obtížně se v takových zařízeních zajišťuje zdravotní péče, a to zejména ta lékařská, která je často nedostatečná. Lékaři byli v 90. letech z těchto zařízení vytlačeni a stejně tak se stále snižoval počet středního zdravotnického personálu v mylné představě, že do domovů důchodců se hlásí zdraví senioři, kteří si chtějí užít sociální kontakt s vrstevníky a kulturní vyžití. To už dávno neplatí, ale k systémové změně nedošlo.

• MUDr. Milan Cabrnoch, MBA,

nezávislý konzultant ve zdravotnictví a sociálních službách

Resortismus, tedy umělé rozdělení některých agend do odpovědnosti/pravomoci několika státních úřadů, je dlouhodobou bolestí „správy věcí veřejných“. Umělé, nelogické a škodlivé oddělení sociálních služeb od služeb zdravotních je toho příkladem. Pravidelně jsme svědky přetahování poskytovatelů zdravotních a sociálních služeb o zdroje – dříve peníze, nyní k tomu i pracovníci, například zdravotní sestry. Zdravotnická zařízení se snaží proniknout ke zdrojům sociálních rozpočtů (sociální lůžka, ošetřovatelské domovy…), poskytovatelé sociálních služeb usilují o úhrady ze zdravotního pojištění (papírové pleny, podávání léků…).

Zájem občana, pacienta, pojištěnce či uživatele sociálních služeb je na druhém či dalším místě. Občan by měl bezpochyby užitek z toho, kdyby bylo užívání či poskytování zdravotních a sociálních služeb koordinováno. Nejvýraznější prospěch vidím v oblasti dlouhodobé péče a jejího přesunu z ústavní do terénní formy: aby dlouhodobě nemocní a staří lidé s omezenou soběstačností mohli žít doma a nemuseli být v nemocnicích a sociálních ústavech.

Pro samostatný a důstojný život doma potřebují tito lidé podporu jak sociální (nákupy, pomoc s domácností, s přípravou a podáváním stravy…), tak zdravotní (převazy, podávání léků…). Komplexní řešení představují vznikající systémy propojující pacienty, domácí péči, pečovatelskou službu, ošetřující lékaře a v případě krize i složky záchranného systému. Tyto služby využívají mobilní bezdrátové komunikace a nepřetržité spojení mezi uživatelem a centrálou, která koordinuje zdravotní a sociální služby a zajistí i okamžitou pomoc.

Spojení ministerstev by bezpochyby vytvořilo šanci k prolomení letité bariéry resortismu. Mohli bychom oddělit problematiku pracovněprávní od sociální a spojené sociální a zdravotní služby, tedy (hodně zjednodušeně) věcné a peněžité dávky v nemoci a ve stáří řídit společně. Rozhodně by to prospělo především dlouhodobě nemocným, jejichž podíl ve společnosti i na spotřebě zdrojů narůstá.

• Prof. MUDr. Eva Kubala Havrdová, CSc.,

Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd 1. LF UK a VFN Praha

Oblast roztroušené sklerózy (RS) trpí odděleností a nedostatečnou spoluprací obou ministerstev řadu let. Od roku 1996 máme léky zpomalující tuto autoimunitní chorobu centrálního nervového systému, která postihuje především mladé dospělé na začátku jejich pracovní kariéry. Během posledních dvaceti let se na poli RS odehrál nebývalý pokrok a máme dnes léky, které zcela mění osud nemocných a umožňují jim žít v podstatě normální život i s pracovním nasazením. Před érou těchto léků byl pro polovinu nemocných osudem vozík a invalidní důchod s odkázaností na péči rodiny či zařízení pro dlouhodobě nemocné.

Od roku 2013 máme v ČR registr nemocných s RS (ReMuS). Z toho registru je možné podívat se na data vývoje invalidity a práceschopnosti léčených nemocných. Řadu let slýcháme, jak je léčba RS drahá. Vždy, když chtějí plátci oslnit média, vypustí informaci o celkové částce na léčbu RS. Samozřejmě bez kontextu, kolik stojí invalidita při této chorobě. ČR se v loňském roce účastnila sběru farmakoekonomických dat s dalšími patnácti evropskými státy. Publikovaná data ukazují, že invalidita stojí nejméně dvakrát více než léčba, a to nejen v ČR, ale i v jiných státech Evropy, tedy bez ohledu na hrubý domácí produkt a kupní sílu obyvatelstva. Toto jsou data, která by měla vést obě ministerstva ke spolupráci a rozvaze, jak dělit prostředky u této choroby. Víme, že pouze včasná a správně vedená léčba vede k tomu, že pacient může pokračovat v pracovní činnosti. Omezování přístupu k léčbě, které v ČR stále ještě existuje přes protesty České neurologické společnosti, je tak krokem ke zvyšování nákladů na invaliditu, kterou by bylo možno odvrátit. Bez spolupráce obou ministerstev na této úrovni se však nápravy nelze nadát.

• Ing. Jaromír Gajdáček, Ph.D., MBA,

ředitel TopHelpPlus

Největším problémem oddělení zdravotních a sociálních služeb je skutečnost, že ten, kdo služby přijímá, tj. pacient nebo klient, nemá ucelený přehled o možnostech, které mu oba systémy umožňují, včetně financování. Zatímco ve zdravotnictví, které tvrdí, že je všechno zdarma a vše je možno využít, lidé místo přehledné nabídky hledají někoho, kdo by jim méně dostupné zdravotní služby pomohl zajistit, v sociální oblasti zase nevědí, kdo služby poskytuje, v jakých cenách a kvalitě. Existuje spousta nařízení, omezení, regulací a vyhlášek, které trh těchto služeb deformují.

Z hlediska financování se setkáváme velmi často s tím, že ve zdravotní oblasti se najde zdravotní pojišťovna, která se při úhradách zdravotní péče striktně drží určeného paušálu a neslyší na zvýšené potřeby klienta. V sociální oblasti si rodina vyřídí příspěvek na sociální péči a je už úplně jedno, za co peníze utratí, protože to nemá souvislost s plněním „co za to“. Dochází tak ke zbytečným výdajům ze státního rozpočtu bez určeného cíle. Měli bychom tedy prioritně služby přizpůsobit potřebám klienta.

Stát by měl především dát možnost lidem vybrat si, jakou péči chtějí, v jaké kvalitě a za kolik peněz. Náklady vynaložené na konkrétního pacienta by měl posuzovat dle skutečných nákladů a dopadů i z pohledu případné invalidity anebo dalšího přínosu pro společnost. Myslím si, že pacienta by neměl stát podceňovat a měl by mu dát možnost vybrat si služby, které skutečně potřebuje k efektivnímu léčení nebo pomoci.

• JUDr. Ladislav Švec,

ředitel Kanceláře zdravotního pojištění

Základní problém plynoucí z oddělení systémů peněžitých a věcných dávek je patrný na první pohled. Táž sociální událost může být postupně řešena na úrovni smluvního ZZ, ZP, případně jejího revizního lékaře (léčení), lékařské posudkové služby (příspěvek na péči, invalidita atd.), odboru nemocenského, případně důchodového pojištění ČSSZ (nemocenská nebo invalidní důchod), popřípadě Úřadu práce (nepojistné dávky). Pokud jde o pracovní úraz nebo nemoc z povolání, přidává se jako pojistitel ještě Kooperativa a. s. Žádná z institucí nemá motivaci ani kompetenci přihlížet k efektivitě fungování systému druhého. Všechny uvedené subjekty přitom řeší jednoho člověka, jeden zdravotní stav a přiznání či poskytnutí dávky v jedné a té samé nemoci. Středem není ani pacient, ani dosažení nejvyššího efektu s nejnižšími veřejnými náklady. Každá instituce věc nahlíží svýma očima, z hlediska provádění svých předpisů. Víc nechce a vlastně ani nemůže. Řada administrativních úkonů je vykonávána opakovaně. Odborné lékařské kapacity jsou roztříštěny na několika místech. K zamyšlení je i otázka úcty k času a nervům občana, který je během chronického onemocnění nucen řešit situaci s několika institucemi.

Podíváme‑li se do zahraničí, je česká (slovenská a polská) cesta spíše unikátní. V systémech, kde nebyl původní model přerušen nuceným zestátněním zdravotnictví, jsou věcné i základní peněžité dávky v nemoci upraveny jedním předpisem a organizačně zajišťovány jedním typem instituce. V nám nejbližší oblasti německy mluvících zemí jde o tzv. nemocenské pokladny. Ty zajišťují a hradí zdravotní péči a přiznávají i nemocenské dávky, včetně obdoby našeho příspěvku na péči. Přirozenost a efektivita tohoto řešení je očividná.

Položená otázka naznačovala i některá z potenciálních opatření. U obou konstatuji, že je nejdříve nutné definovat a znát jejich přesný účel. Existence dat sama o sobě nezařídí správné nastavení kompetencí v oblasti hrazení, posuzování a přiznávání dávek ani nevytvoří motivaci pro jejich efektivnější správu. Spíše než individuální data je nutné propojit odpovědnost za rozhodování s motivací k dosažení výsledku. V této fázi bych navrhoval využití dostupných statistických dat a vytvoření podkladu pro další úvahy o potenciální revizi nastavení systémů. Tato data jsme schopni zajistit i bez významných investic nebo legislativních změn.

Posledně nastolená otázka přínosu případného sjednocení výkonu ústřední státní správy je zajímavá, v první řadě ale takříkajíc provozně‑politická. Počet a agenda ministerstev, obávám se, nesleduje pouze dosažení co nejvyšší efektivity v rámci potřeb státu, což je patrné i v jiných oblastech, než je sociální zabezpečení. Důležitější než počet ministerstev je správné nastavení a uplatňování jejich kompetencí.

• Doc. MUDr. Iva Holmerová, Ph.D.,

ředitelka Gerontocentra, předsedkyně České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS JEP

Problém trvá opravdu mnoho let. Celá ta historie se může zdát komická, ale je to taková trochu smutná legrace, protože se týká spousty lidí, a to zpravidla těch nejkřehčích. V poslední době začalo MPSV užívat termín „pomezí“ či „zdravotně‑sociální pomezí“. Místo spolupráce a koordinace některých činností a služeb (jak vidíte, ani nemluvím o propojení, ale jen o spolupráci a koordinaci) se tak znovu vymezují hranice, protože pomezí je starodávným pojmenováním hranice. Problémy s touto velmi často nepřekonatelnou hranicí mají zejména lidé, kteří potřebují obojí – v jedné osobě, v jednom těle, které je zpravidla nemocné. Jejich nemoc je zpravidla chronická, progredující, postihující soběstačnost (jako například demence či jiné neurodegenerativní stavy), nebo se jedná o následky například cévní mozkové příhody, traumatu mozku, kdy člověk bude dlouhodobě potřebovat nejen zdravotní péči k zachování kvality života, ale i další služby, kterým se u nás říká sociální. Tito lidé jsou ve zdravotnictví také často označováni jako „sociální případy“, i když jsou mnohdy velmi nemocní. Pro zařízení sociální péče jsou však velmi často příliš nesoběstační, potřebují náročnou ošetřovatelskou péči. V praxi tak vzniká mnoho velmi obtížně řešitelných situací. Začíná to již příspěvkem na péči, na který sice mají lidé s omezenou soběstačností nárok, ale jejich funkční stav přijde posoudit sociální pracovník, který o jejich zdravotním stavu nemá informace. Velmi často tak dochází k podhodnocení potřeby péče například u lidí s demencí. Do tzv. sociálních zařízení jsou přijímáni lidé například proto, že mají Alzheimerovu nemoc, tamější sociální pracovníci a pracovníci v sociálních službách mají nastavit individuální plán péče – ale „nesmějí“ se dozvědět diagnózu daného člověka. Těžko se jim pak pracuje…

Ještě zůstaňme v těchto zařízeních: v poslední době se z nich (zejména z domovů se zvláštním režimem) stávají ošetřovatelská zařízení – ale bez ošetřovatelského personálu, bez adekvátní zdravotní péče. Dvojnásob to platí pro domovy pro lidi se zdravotním postižením, kdy v ústavech žijí lidé s velmi těžkým zdravotním postižením, ale s minimální zdravotní péčí. Kolik utrpení a bolesti tato situace způsobuje, si může asi jen těžko představit ten, kdo některá taková zařízení nenavštívil, respektive v praxi neviděl, nehovořil a nevyšetřil pacienty – protože z pohledu na fasádu a stavební úpravy či vybavení ředitelny se zpravidla kvalita péče posoudit nedá. Jedna pracovnice v takovém zařízení si nedávno povzdechla: to je trápení s tím pomezím, jakpak já mohu rozlišit, kdy a které plenkové kalhoty jsou ještě zdravotní a které jsou již sociální? Úroveň zdravotní péče v mnoha ústavech sociálních služeb je vskutku alarmující a je podle mého názoru ostudou obou ministerstev, nehledě na pomezí. Nepříliš lepší je situace v resortu zdravotnictví, i tady jsou zvláštní paradoxy: například člověk pobírající příspěvek na péči by ho měl vynakládat vcelku logicky na zajištění péče s ohledem na svou nesoběstačnost. To platí v domácím prostředí, v sociálních službách a zařízeních. Zdravotnická zařízení (kromě hospiců) na příspěvek nárok nemají, do jednoho měsíce tak zůstává pacientovi, po měsíci se výplata zastaví. Mnozí si pak stěžují na nedostatek personálu, na to, že se jim nedostává pomoci, kterou by s ohledem na svou omezenou soběstačnost potřebovali. Problematika dlouhodobé péče (tedy péče zdravotní, sociální i dalších služeb) se dlouhodobě zvedá a zase pouští – vytvářejí se a zanikají různé pracovní skupiny, tu při jednom resortu, tu při druhém, ale nějak „to“ dosud vždy vyznělo naprázdno. Země na sever a západ považují péči o nejkřehčí za prioritu a velké politické téma. Východním směrem se o to příliš nezajímají a staví dál jako u nás fotbalová hřiště. Je to otázka kultury a směřování společnosti.

Zdroj: