Kdy začít léčbu a jak dlouhodobě udržet dobrou adherenci pacientů
V současné době velmi diskutovaná role zánětu v kontextu aterosklerózy a rizikových faktorů byla tématem sympozia podpořeného společností Servier, které se konalo v průběhu XIX. jarní interaktivní konference SVL ČLS JEP 17. května 2025 v Praze.
Tuto problematiku otevřela MUDr. Eva Tůmová, Ph.D., z Centra preventivní kardiologie 1. LF UK a VFN v Praze slovy: „Ateroskleróza byla tradičně považována za proces akumulace lipidů. Novější výzkumy však prokázaly, že klíčovou roli v jejím vzniku a progresi hraje chronický zánět. V posledních letech se porozumění úloze chronického zánětu jako klíčového faktoru v patogenezi aterosklerózy zvyšuje.“
Celý proces aterogeneze, její progrese s alterací extracelulární matrix, interakce a kaskády účastí imunitních buněk a řady pro‑ a protizánětlivých faktorů je poměrně složitý, velmi komplexní a v detailech ne zcela objasněný. Vedle fokálního zánětu v cévní stěně je stále častěji zmiňován význam systémového zánětu nízkého stupně provázejícího zejména rizikové faktory (RF) aterosklerózy a vliv systémového zánětu na počáteční stadia aterosklerózy a na její následný průběh a komplikace. Tento zánět může negativně ovlivnit funkce endotelií, a usnadnit tak iniciální fáze aterogeneze. Endoteliální dysfunkce se zvýšením permeability cévní stěny pro LDL cholesterol a jeho usazování v cévní stěně jsou považovány za základní kameny patogeneze aterosklerózy, na níž se dále podílejí složky přirozené i adaptivní imunity zahrnující monocyty/makrofágy, dendritické buňky, B lymfocyty i T lymfocyty.
Vzhledem k účasti mnoha zánětlivých elementů s jejich signálními kaskádami v patogenezi aterosklerózy nejsou dvě původní hypotézy (lipidová a zánětlivá) ve vzájemné opozici, ale spíše se doplňují. V tomto ohledu se tyto teorie propojují, a částečně tak i vysvětlují problém reziduálního rizika – zbylého po všech dostupných intervencích, zejména hypolipidemických. Vytváří se tak prostor pro nová terapeutika, která nemusejí mít efekt přímo na dyslipidémie nebo další RF aterosklerózy, ale mohou ovlivnit zánětlivé procesy související s aterogenezí, a potencovat tak účinek hypolipidemické léčby a dalších terapeutických strategií.
Významným biomarkerem zánětu je hsCRP (vysoce senzitivní CRP), jehož produkce je řízena v játrech stimulací zánětlivých cytokinů (IL‑6, IL‑1β a TNFα). Je přítomen v aterosklerotických plátech a považuje se za silný prediktor budoucích kardiovaskulárních příhod. Mezi další patří IL‑6, selektiny, integriny, adhezní molekuly a metaloproteinázy.
Zvýšenou chronickou zánětlivou aktivitou nízkého stupně jsou velmi často provázeny RF aterosklerózy, kterých je známa řada a můžeme je dělit na neovlivnitelné (jako je věk, pohlaví, rodinná anamnéza, genetické faktory a již manifestovaná ateroskleróza) a potenciálně ovlivnitelné (kouření, arteriální hypertenze, dyslipidémie, diabetes mellitus, obezita, snížená fyzická aktivita, psychosociální faktory a další). U pacientů se velmi často RF kombinují a vzájemně potencují. Riziko u těchto pacientů nenarůstá jejich prostou sumací, ale má tendenci se zvyšovat jejich násobením.
Systémový zánět nízkého stupně daný RF aterosklerózy lze do značné míry ovlivnit jejich intenzivní intervencí. V tom hraje velmi důležitou roli změna životního stylu s velmi dobře známými doporučeními včetně dietetických opatření, zvýšení fyzické aktivity, odvykání kouření a snížení hmotnosti.
Antioxidační léčba vitaminy A, E a betakarotenem se ukázala být, pokud jde o ovlivnění KV mortality, neefektivní, stejně jako léčba antioxidantem succinobucalu. Kardiovaskulární studie nepotvrdily pro snižování incidence KV příhod ani přínos inhibice Lp‑PLA2 dorapladibem.
„Významnou roli v léčbě aterosklerózy i zánětu hrají osvědčená hypolipidemika. Rozsáhlá metaanalýza dvacítky studií ukázala, že spolu se změnou LDL cholesterolu dochází k téměř lineární redukci CRP. Zajímavý je téměř nulový efekt inhibitorů PCSK9 a CETP na hsCRP, na rozdíl od statinů, které mají jak hypolipidemický, tak protizánětlivý efekt, který se ještě zvyšuje v kombinaci s ezetimibem. Pacienti, kteří užívali placebo a měli CRP nad 90. percentilem, měli více než dvojnásobné riziko KV příhod než ti, kteří užívali léky nebo měli nižší CRP. Protizánětlivý efekt vykazují v různé míře také nové třídy antidiabetik, agonisté GLP‑1 a glifloziny, což může být částečným vysvětlením i pro jejich prokázané kardiovaskulární benefity,“ vysvětlila MUDr. Tůmová a informovala i o starších lécích, jako je metotrexát a kolchicin. Ty mají protizánětlivé účinky a původně byly používány k jiným účelům, ale v posledních letech byly testovány jejich případné antiaterosklerotické účinky. Studie CIRT s metotrexátem nebyla příliš úspěšná a neprokázala jeho vliv na CRP ani na incidenci KV příhod. Ale přidání kolchicinu k běžné léčbě ve studii LoDoCo potvrdilo významný pokles KV příhod (cca 20 %) a zároveň naznačilo, že umí snížit objem aterosklerotického plátu v koronárních tepnách nezávisle na koncentraci LDL cholesterolu. Kolchicin se již objevil i v doporučeních ESC z roku 2021 pro pacienty v sekundární prevenci s opakujícími se KV příhodami s nedobře kontrolovanými tradičními RF. FDA před dvěma lety kolchicin schválila i k prevenci kardiovaskulárních onemocnění aterosklerotického původu a byla již vydána i doporučení, za jakých situací ho pro snížení KV rizika používat. Nicméně vše zpochybnila studie publikovaná v roce 2024 sledující velké množství pacientů, kterým byl po infarktu myokardu okamžitě nasazen kolchicin. Po několika letech sledování nezaznamenali v kolchicinové kohortě žádný efekt. MUDr. Tůmová připomněla, že nedávno publikovaná studie CANTOS s canakinubamem, který významně snížil koncentraci hsCRP bez ovlivnění lipidogramu, byla prvním přímým potvrzením platnosti zánětlivé hypotézy aterosklerózy.
„Včasná kontrola RF je zásadní. Podstatná je časná diagnostika a souběžná dlouhodobá kontrola hlavních RF, tedy dyslipidémie a arteriální hypertenze. V případě indikace antihypertenzní léčby je potřeba vždy zvážit statin, který je dle kalkulace KV rizika u hypertoniků indikován téměř vždy,“ zdůraznila MUDr. Tůmová s tím, že ideální je fixní kombinace antihypertenzní a hypolipidemické léčby (např. Lipertance kombinující perindopril, amlodipin a atorvastatin), která vede k rychlému dosažení terapeutického cíle a významnému zlepšení adherence pacientů k léčbě.
Jedna z recentních prací ukázala, že u pacientů, kterým se již v mladém věku nabídne úprava rizikových faktorů kombinační léčbou, dojde k oddálení KV příhody až o 14 let. Další nedávná data z Velké Británie, založená na osmiletém sledování léčby hypertoniků na různých terapeutických kombinacích ACEI/BKK/statin, potvrdila, že suverénně nejlépe na tom stran KV příhod byli pacienti užívající kombinaci všech tří léků.
„Chronický zánět hraje klíčovou roli v rozvoji a destabilizaci aterosklerotických plátů. Monitorování zánětlivých markerů, jako je hsCRP, může poskytnout důležité informace o riziku kardiovaskulárních příhod a pomoci individualizovat léčbu,“ řekla na závěr svého sdělení MUDr. Tůmová a zdůraznila roli statinů, nových protizánětlivých léků a důsledné prevence formou úpravy životního stylu v ovlivnění prognózy pacientů.
Novinky v léčbě arteriální hypertenze
O novinkách v léčbě arteriální hypertenze podle doporučení ESC 2024 hovořila ve svém příspěvku MUDr. Jana Obrová, Ph.D., z Centra zdraví a prevence ve Fakultní nemocnici Olomouc.
Arteriální hypertenze zůstává nejvýznamnějším ovlivnitelným rizikovým faktorem kardiovaskulárních onemocnění a celosvětové mortality. Přes pokroky v diagnostice a léčbě zůstává její kontrola v běžné populaci často nedostatečná. Nové doporučené postupy Evropské kardiologické společnosti (ESC) pro léčbu zvýšeného krevního tlaku a hypertenze 2024 přinášejí aktualizovaný pohled na kategorizaci, diagnostiku i terapii.
„V klinické praxi by se měl každý lékař řídit doporučenými postupy, které jsou aktualizovány na základě nejnovějších poznatků a pravidelně představovány na kongresu Evropské kardiologické společnosti (ESC),“ říká MUDr. Obrová. „V roce 2023 jsme byli svědky výjimečné situace, kdy ESC i Evropská společnost pro hypertenzi (ESH) vydaly nezávisle na sobě vlastní doporučené postupy pro hypertenzi.“
Nové doporučené postupy ESC 2024 reflektují současné poznatky o vztahu krevního tlaku ke kardiovaskulárnímu riziku a přinášejí několik zásadních změn. „Zásadním posunem je chápání krevního tlaku jako kontinuálního rizikového faktoru. Riziko stoupá už při hodnotách, které nesplňují kritéria pro diagnózu hypertenze,“ upozorňuje MUDr. Obrová. „Významnou novinkou je zavedení nové kategorie tzv. zvýšeného krevního tlaku. ESC tak rozlišuje tři úrovně: normotenzi, zvýšený tlak a hypertenzi (viz schéma 1).“
„Zvýšený krevní tlak sám o sobě neznamená automatickou indikaci farmakoterapie, ale upozorňuje na nutnost sledování a komplexního zhodnocení kardiovaskulárního rizika, především pomocí nástroje SCORE2 nebo SCORE2‑OP. Farmakologická intervence je tedy doporučována pouze u pacientů s celkovým rizikem ≥ 10 procent, případně při klinicky manifestním kardiovaskulárním onemocnění, orgánovém poškození, diabetu, CKD nebo familiární hypercholesterolémii,“ upřesňuje MUDr. Obrová a zároveň dodává, že individuální přístup je zvláště důležitý u mladších pacientů s vysokým rizikem. Podle dat ÚZIS byla třetina hypertoniků v roce 2024 mladší 50 let, a polovina z nich měla známky poškození cílových orgánů, což je alarmující.
Kromě běžných rizikových faktorů upozorňují nová doporučení i na modifikátory rizika, jako je anamnéza hypertenze v těhotenství, která u žen významně zvyšuje riziko budoucích kardiovaskulárních příhod.
Jedním z nejdůležitějších bodů nových doporučení je důraz na měření krevního tlaku mimo ordinaci. „Jednorázové měření v ordinaci už dnes nestačí. Pro diagnostiku i dlouhodobé sledování by mělo být standardem měření pomocí ABPM (ambulantní 24hodinové měření krevního tlaku) nebo HBPM (domácí monitorování krevního tlaku),“ vysvětluje MUDr. Obrová. „Zásadní je také edukace pacientů – měli by vědět, jak správně měřit tlak a proč je to důležité.“
Správná technika, opakované měření a validované tonometry – to jsou tři základní pilíře přesného hodnocení. „Bez těchto nástrojů riskujeme špatné diagnózy a nevhodnou léčbu,“ upozorňuje.
Cílové hodnoty krevního tlaku se rovněž změnily. ESC doporučuje u léčených pacientů dosahovat hodnot STK mezi 120–129 mm Hg. U seniorů nad 85 let nebo křehkých pacientů však musíme být opatrní. Zde je nutné zohlednit celkový stav a délku očekávaného přežití.
Monoterapii nahradily kombinace
V oblasti léčby došlo k výraznému posunu. „Od monoterapie se ustupuje. Nový standard je dvojkombinace v nízké dávce už na začátku léčby – typicky inhibitor ACE v kombinaci s blokátorem kalciových kanálů nebo diuretikem,“ popisuje MUDr. Obrová. Pokud není dosaženo cílových hodnot, přechází se na trojkombinaci. Betablokátory mohou být přidány kdykoli, pokud je pro ně jasná indikace (viz schéma 2).
Účinnost kombinované léčby potvrzují i data ze studií. Například italská studie, která zahrnovala 125 000 pacientů, jasně ukázala, že pacienti léčení od začátku kombinací měli lepší výsledky než ti, kteří začali monoterapií. Fixní kombinace antihypertenziv nejen zvyšují účinnost, ale také zlepšují adherenci pacientů a jejich včasné nasazení podporuje dosažení cílových hodnot TK. Guidelines ESC 2024 doporučují využívat kombinovanou léčbu od začátku, zejména u pacientů s vyšším rizikem nebo špatně kontrolovaným tlakem.
„Doporučení ESC 2024 se v léčbě hypertenze přibližují světovým standardům a kladou důraz na to, abychom byli aktivní, rychlí a zároveň pečliví,“ uzavírá MUDr. Obrová. „Hypertenze je tichý zabiják – a pokud chceme změnit statistiky, musíme ji začít brát opravdu vážně.“