Přeskočit na obsah

Když je ECMO denní rutina

Extrakorporální membránová oxygenace (ECMO) je metodou, která pro řadu kriticky nemocných znamená záchranu života. V zásadě jde o pumpou poháněný mimotělní krevní oběh s vřazeným externím oxygenátorem. Tato technologie umožňuje v případě nutnosti i kompletní náhradu funkce plic a srdce, a to relativně dlouhodobě – na týdny a výjimečně i měsíce. Tuzemských center, která jsou schopna takto pacientům pomoci, pomalu přibývá, získat dostatek zkušeností ale pro ně může být obtížné. Díky podpoře společnosti CSL Behring se mohl uskutečnit jednodenní kurs ECMO pro české anesteziology v univerzitní nemocnici v bavorském Regensburgu. Tým, který se zde ECMO zabývá, patří ke světové špičce a jednoznačně ve vývoji této problematiky udává směr.



Univerzitní nemocnice v Regensburgu má 840 lůžek, plných deset procent přitom připadá na intenzivní péči. Vykazuje mimořádně vysoký podíl pacientů v závažném stavu – patří mezi tři německé nemocnice s nejvyšším case‑mixem. S tím souvisí i to, jak rozvinutý je zde program extrakorporální membránové oxygenace. Zatím zde bylo takto léčeno na 1 800 pacientů.

Skupina českých anesteziologů měla na jaře možnost se přímo na místě seznámit s tím, jak je tento program organizován. Po celý den se jim věnovali lidé, pro které je ECMO denní rutinou a také předmětem výzkumné a publikační činnosti. „ECMO pro nás již není nic speciálního, nic, co by nás znervózňovalo. Dosáhnout tohoto stavu ale stálo hodně energie,“ uvítal své české kolegy dr. Dirk Lunz, vedoucí lékař kardiochirurgické JIP.

ECMO bylo poprvé úspěšně použito v roce 1972 v USA, a to u nemocného s respiračním selháním po úrazu. Tento muž byl napojen 75 hodin a kritický stav přežil. V Regensburgu prvního pacienta na ECMO napojili v roce 1994. O dva roky později vznikl nemocniční registr, kde se v řadě parametrů strukturovaně podchycuje každý takto léčený nemocný. Tato databáze je důležitým nástrojem pro udržení a zlepšování kvality této péče.

Spád pacientů je dán už polohou nemocnice. „Jsme uprostřed Bavorska, většina nemocných pochází z okruhu do 100 km, těsná spolupráce s okolními nemocnicemi je klíčová. Některé pacienty ale přebíráme i z jiných spolkových zemí. Relativně blízko je i americká vojenská nemocnice, kam jsou transportováni zranění vojáci například z Afghánistánu nebo z Iráku. Těch jsme na ECMO přijali již šestnáct,“ řekl koordinátor programu dr. Alois Philipp.

Aby měl takový program smysl, musejí být veškeré kapacity dostupné po 24 hodin sedm dní v týdnu. ECMO tým je připraven zasáhnout nejen v rámci nemocnice, ale i vyjet za nemocným do jiného zdravotnického zařízení a také ECMO zahájit u nemocných resuscitovaných přímo v terénu. V samotné univerzitní nemocnici se implantuje nejen na operačních sálech, ale i na jednotlivých JIP. Je zde ustavena speciální skupina, která nemocné na ECMO transportuje po celém areálu (např. na vyšetření) a v případě potřeby i mimo něj. I tím se minimalizuje riziko komplikací. Program prochází čtvrtletní evaluací s ustáleným hodnoticím protokolem, probíhá pravidelné školení sester. „Výhodou je, že náš ECMO tým je absolutně stabilní, lidé nám neodcházejí,“ uvedl A. Philipp.

Takový rozvoj je dán i tím, že tato metoda pro nemocnici neznamená finanční zátěž. Na použití ECMO německý DRG systém pamatuje určitou fixní částkou a další část platby se liší podle délky – pokud je pacient napojen po dobu kratší než 24 hodin, je to 6 600 eur, spolu s časem tato variabilní složka stoupá až na 29 000 eur.

V roce 2017 bylo v Regensburgu ECMO zavedeno u 200 pacientů. U tří pětin šlo o podporu plic souběžně s mechanickou podporou srdce, jednalo se tedy o venoarteriální (V‑A) ECMO. U dvou pětin nemocných lékaři přistoupili pouze k mimotělní plicní podpoře – venovenóznímu (V‑V) ECMO. V‑A ECMO a V‑V ECMO se významně liší populací pacientů, nároky na léčbu i výsledky, a to samozřejmě platí i pro tento soubor. Nemocní léčení prostřednictvím V‑A ECMO byli v průměru o deset let starší než pacienti podstupující V‑V ECMO. Průměrná délka léčby V‑V ECMO je jedenáct dnů, na V‑A ECMO čtyři dny. Průměrná doba hospitalizace je u V‑V ECMO měsíc, u V‑A jedenáct dnů.

Z dat registru je patrné rovněž to, že postupně klesá podíl pacientů po kardiochirurgických výkonech, ti tvořili více než polovinu, nyní jich je přibližně 20 procent. V současnosti je většina nemocných k této léčbě indikována na některém z interních oddělení.

Srdcem celého programu jsou dvě velké vestavěné skříně ve skladu uprostřed nemocničního areálu – ty obsahují vše potřebné, avšak nic navíc. „I tady platí, že méně je někdy více. U většiny nemocných si vystačíme se čtyřmi relativně malými velikostmi in‑flow kanyl. Pro udržení průtoku čtyři litry u V‑A ECMO zpravidla stačí kanyla o velkosti 15 nebo 17 F, pro V‑V ECMO 17 nebo 19 F. U pediatrických pacientů používáme jen kanyly s dvěma lumen. Incizi se snažíme vyhnout, standardně postupujeme pouze vpichem a pak kanylu posouváme přes zavaděč. Pro nějaké individuální požadavky konkrétního lékaře tu není příliš prostoru, každý pracuje s tím, co vidí před sebou. Vše, co tu máme, ale představuje to nejlepší, co je dostupné na trhu,“ popsal obsah skříní dr. Philipp. Tato jednoduchost a přísná standardizace do značné míry reflektuje fakt, že okruh lidí, kteří s vybavením pracují, je poměrně široký. „Zcela jistě potřebujeme cévního chirurga, v rámci týmu je pro něj práce. Jedním z největších posunů programu ale je, že kanylovat umějí intenzivisté, respektive anesteziologové. Alespoň V‑V ECMO by měl umět zkušený anesteziolog zavést, zahájení V‑A ECMO je přece jen složitější a náročnější,“ připustil A. Philipp. Ve skladu je i lednice nastavená na pět stupňů Celsia, ve které se uchovávají dvoulitrové vaky s reperfuzním roztokem. „Maximum péče jde s ohledem na mozek, proto ta nízká teplota,“ vysvětlil dr. Philipp.

Na vozíku je v přesně definovaných pozicích materiál určený pro zavedení ECMO v nemocnici (tým s ním někdy musí urazit až 800 metrů), ve dvou mobilních batozích je pak precizně vyskládaná výbava na výjezd mimo areál, kam se ECMO tým přesunuje buď sanitním vozem, nebo helikoptérou. „Nic tu není zbytečné, na druhou stranu si i do okolních nemocnic bereme s sebou absolutně vše potřebné, to, že máme v ruce jen známý materiál, je uklidňující,“ řekl dr. Lunz. Od zavolání z jiné nemocnice běží V‑V ECMO v průměru za dvě a půl hodiny, u V‑A ECMO je průměrný interval od prvního kontaktu po spuštění systému hodina a půl. „Pokud přijíždí pacient zvenku, čekáme na něj na urgentním přijmu. Potřebujeme zhruba pět minut na rozhodnutí, zda nemocný je kandidátem na ECMO. Tato diskuse nesmí trvat dlouho, což byl náš problém na začátku. Pokud se pro ECMO rozhodneme, tak na CT či jiné vyšetření už pacient odjíždí napojený,“ popsal Dirk Lunz.



Kanylace v terénu za devět minut

Stále častěji pak ECMO tým vyjíždí k resuscitaci do terénu. Jako místo kanylace pak v registru figurují například koupelna, kuchyně, obchod nebo břeh jezera. „Časový rozdíl mezi kanylací na emergency oddělení a kanylací na místě zástavy je v našem případě zhruba dvacet minut. To může být pro pacienta zásadní,“ zdůraznil D. Lunz.

Jak zásadní přínos takový postup může mít, ukázal na krátké kasuistice. U 49letého pacienta došlo k srdeční zástavě (pravděpodobně v důsledku syndromu dlouhého QT) přibližně sedm kilometrů od nemocnice během jízdy na kole. Náhodou byli na místě lékař a sestra, kteří okamžitě zahájili profesionální resuscitaci. „Výzvu jsme přijali v 8.39, ECMO tým vyrazil okamžitě, v 9.00 již oxygenace běžela. Samotná kanylace na místě si vyžádala devět minut. Díky připravenosti systému se tento nemocný zcela zotavil bez neurologického nálezu,“ shrnul Dirk Lunz.

Výsledky ECMO týmu z Regensburgu jsou nadprůměrné, a to i v porovnání s ostatními vysokoobjemovými centry. Do propuštění přežívá polovina nemocných. Vyšší je tento podíl u primárně respiračního selhání (64 procent), u kardiálního selhání je to 46 procent. Z nemocných, kterým bylo ECMO zavedeno při kardiopulmonální resuscitaci, mohlo být propuštěno 38 procent. Z 52 pacientů kanylovaných při resuscitaci mimo zdravotnické zařízení přežila do dimise třetina. Z hlediska výsledků jsou „vděční“ pacienti s traumatem. Z nich je propuštěno 71 procent.

Z řad českých anesteziologů padla otázka, zda existuje pro napojení na ECMO nějaký věkový limit. „Před deseti lety bych řekl, že zhruba 65 let. To už neplatí. Ani dnes neimplantujeme devadesátiletého nemocného, máme ale velmi dobré výsledky u selektovaných pacientů mezi 75 a 80 lety,“ uvedl dr. Philipp.

Nemocnice v Regensburgu není transplantačním centrem, přesto pro některé nemocné na ECMO se transplantace ukáže jako jediné řečení. „Relativně rychle se musíme rozhodnout, zda nemocného budeme směřovat k transplantaci. V takovém případě je mimo jiné nutné překanylovat z oblasti třísla na hrudník, aby pacient mohl být mobilizován. Nemůže při čekání na orgán ležet po celé týdny.“

Nejdéle, a to 94 dní, byl na ECMO v Regensburgu napojen dětský pacient, u něhož jedinou možností byla transplantace plic. Vhodný orgán se bohužel nenašel, dítě zemřelo.

V nemocnici je stabilně na ECMO napojeno čtyři až šest nemocných, čeští anesteziologové tak měli možnost na jednotlivých JIP vidět celé spektrum nemocných s velmi různou prognózou. Byl mezi nimi i již extubovaný pacient, který na ECMO dostal chemoterapii pro lymfom. Raritní byl případ nemocné, která byla před napojením na ECMO resuscitována několik hodin. Přežila ve velmi dobrém neurologickém stavu díky tomu, že do bezvědomí upadla venku v mrazivé noci a byla silně podchlazená.



Jak projít mezi Scyllou a Charybdou

Pečovat o nemocného na ECMO znamená mimo jiné jej provázet úžinou, kde na jedné straně je riziko tromboembolických komplikací a na druhé straně nebezpečí krvácení, a to i život ohrožujícího – krvácivé komplikace má přitom asi třetina takto léčených pacientů. „ECMO samo o sobě ovlivňuje koagulaci všemi možnými způsoby. Tím největším problémem je asi interakce mezi krví a umělým povrchem a nezdá se, že by nejrůznější biofilmy tento problém řešily,“ popsal D. Lunz a upozornil přitom na nutnost myslet zejména na skryté poruchy koagulace, jako je deficit faktoru XIII a především získaný von Willebrandův syndrom. Ten se objevuje až u 80 procent pacientů na ECMO. Je pro něj typické difuzní krvácení, které po ukončení ECMO kompletně mizí.

„Pokud je vše normální a pacient stále krvácí, může být problém infekce v systému. Ta je ovšem stále vzácnější,“ řekl v této souvislosti D. Lunz. I z hlediska prevence hemolýzy je důležité udržovat jen takový průtok, jaký je potřeba. „Adekvátní výši průtoku hodnotíme čtyřikrát denně, v podstatě se nesetkáváme se situacemi, kdy by byl nutný průtok vyšší než pět litrů,“ vysvětlil Dirk Lunz a upozornil na fakt, který platí téměř napříč medicínou: „Výskyt komplikací a prognóza nemocných souvisí s tím, kolik nemocných v daném centru ECMO podstupuje. Podle mezinárodních doporučení je pro získání dostatečné erudice nutné takto léčit alespoň třicet pacientů za rok. Podle mého názoru by ale tento počet měl být ještě vyšší.“

Zdroj: MT

Sdílejte článek

Doporučené

Lymfoproliferativní onemocnění

28. 6. 2022

V hematologickém bloku na 17. kongresu Interní medicína pro praxi v Olomouci zazněly od MUDr. Jozefa Michalky z Interní hematologické a onkologické…