Klinická ponaučení v infektologii

Na výroční konferenci společnosti American College of Physicians konané v roce 2001 byl představen nový výukový systém pro dokonalejší vzdělávání lékařů, nazvaný Clinical Pearls. Tento systém je vytvářen s ohledem na tři vlastnosti, s nimiž se u vzdělávajících se lékařů setkáváme. Za prvé - my lékaři rádi čerpáme poučení z kasuistik. Za druhé - dáváme přednost stručným, praktickým bodům, které můžeme použít ve své praxi. A konečně - rádi řešíme problémy.

V rámci Clinical Pearls přednášející prezentují auditoriu, tvořenému internisty bez další subspecializace, několik krátkých kasuistik ze svého oboru. Po každé kasuistice následuje otázka s nabídkou několika odpovědí, kterou posluchači přímo zodpovídají pomocí interaktivního systému. Posluchači jsou následně seznámeni se zastoupením jednotlivých odpovědí. Poté je sdělena správná odpověď, přednášející diskutuje o probíraných bodech a objasňuje, proč je právě tato jediná odpověď nejvhodnější.

Prezentace každé kasuistiky končí klinickou perličkou - ta je definována jako praktické ponaučení opírající se o literární údaje, se kterým však většina internistů není dobře obeznámena. Clinical Pearls na konferencích společnosti American College of Physicians aktuálně představují jednu z nejoblíbenějších sekcí. Ve snaze prokázat službu svým čtenářům přišel časopis Mayo Clinic Proceedings s myšlenkou publikovat vybraný počet těchto prezentací v rubrice přehledových článků pro klinické lékaře.

Kasuistika 1

Dvaadvacetiletá studentka, která závodně sportuje (sprinterka), v posledních osmi dnech trpěla tlakem v obličeji, neproduktivním kašlem a hnisavou rýmou. V anamnéze má sezónní alergickou rinitidu, aktuálně užívala loratadin, ale bez účinku. Za tři dny se má zúčastnit důležitého závodu. Při vyšetření u ní zjišťujeme mírné zarudnutí nosní sliznice a mírnou palpační citlivost nad maxilární dutinou v hltanu však není patrný žádný hnisavý exsudát.

Otázka

Který z následujících postupů představuje nejvhodnější způsob léčby této nemocné?

a) Aplikace nosního spreje s obsahem budesonidu (200 ug v jedné dávce) jednou denně po dobu 10 dnů
b) Podávání amoxicilinu (500 mg 3× denně po dobu 10 dnů) a budesonidu (nosní sprej: 200 ug budesonidu v jedné dávce, 1× denně po dobu 10 dnů)
c) Podávání amoxicilinu s kyselinou klavulanovou v dávce 875 mg p.o. po dobu 10 dnů
d) Zvlhčování sliznice nosohltanu a užívání ibuprofenu při bolesti
e) Podávání levofl oxacinu v dávce 750 mg denně po dobu 5 dnů Diskuse

Tato studentka přichází pro pomalu odeznívající infekci horních cest dýchacích s hnisavou rýmou. Příznaky u ní sice trvají již osm dní a zahrnují mírnou bolestivost v obličeji, není však přítomen purulentní exsudát v hltanu. V USA by 80 % pacientů s uvedenými obtížemi dostalo antibiotika; 1 z několika nedávno publikovaných studií nicméně vyplývá, že toto nadměrné předepisování antibiotik je třeba změnit.

V nedávno provedené studii byli pacienti s podobnými obtížemi randomizováni k jedné ze čtyř variant sedmidenní léčebné kúry - k podávání amoxicilinu, k léčbě amoxicilinem a budesonidem, k podávání samotného budesonidu nebo k užívání placeba - a bylo zjištěno, že podíly pacientů vykazujících ústup příznaků se v jednotlivých skupinách nijak neliší.2

Jak vyplynulo z přehledu údajů o jednotlivých pacientech zpracovaného v rámci rozsáhlé metaanalýzy, do níž bylo za hrnuto celkem 2 547 dospělých účastníků devíti studií zaměřených na léčbu akutní rinosinusitidy antimikrobiální mi léčivy, bylo třeba léčit 15 nemocných, aby byl vyléčen jediný z nich, a to i tehdy, jestliže příznaky trvaly déle než sedm dní.3 U velkého počtu pacientů přitom došlo k rozvoji nežádoucích účinků léčby antibiotiky.

Pokud jde o pacientku popsanou v naší kasuistice, je u ní nutno zvážit riziko ruptury Achillovy šlachy jakožto nežádoucího účinku terapie fluorochinolonem.4 Za nejvhodnější způsob péče o zmíněnou studentku je tedy možno označit symptomatickou léčbu spočívající ve zvlhčování sliznice nosohltanu a v podávání ibuprofenu při bolesti.

Klinické ponaučení

Antibiotika nejsou ve většině případů akutní rinosinusitidy indikována, ani když příznaky trvají déle než sedm dnů.

Kasuistika 2

Pětatřicetiletý lékař pracující na pohotovosti přichází do ambulance pro kašel trvající tři dny, pleuritickou bolest na pravé straně hrudníku a horečku. Nekouří a netrpí žádnými alergiemi. Zjistíte u něj následující fyziologické ukazatele: dechovou frekvenci 18 dechů/min, srdeční frekvenci 82 tepů/min a saturaci krve kyslíkem při vdechování kyslíkem neobohaceného vzduchu, měřenou pulsní oxymetrií, v hodnotě 94 %.

Rentgenový snímek hrudníku prokáže denzní konsolidovaný infiltrát v pravém dolním plicním laloku. Z kultivace sputa provedené v nemocnici, kde dotyčný lékař pracuje, v den nástupu pří znaků, vyplynuly tyto údaje o citlivosti Streptococcus pneumoniae na anti biotika (minimální inhibiční koncent race [MIC]): penicilin: 1 mg/l, ceftriaxon: < 0,5 mg/l, vancomycin: < 0,5 mg/l, erythromycin: > 1 mg/l; levofloxacin: < 0,5 mg/l.

Otázka

Které z níže uvedených antibiotik představuje nejlepší volbu z hlediska léčby infekce tohoto pacienta?

a) Meropenem v dávce 1 g i.v. každých 8 hodin
b) Azithromycin v dávce 500 mg p.o. 1× denně
c) Amoxicilin v dávce 1 000 mg p.o. 3× denně
d) Ceftriaxon v dávce 1 g i.v. 1× denně
e) Trimethoprim-sulfamethoxazol - 1 tbl. obsahující dvojitou dávku 2× denně

Diskuse

Tento pacient trpí pneumokokovou pneumonií postihující pravý dolní plicní lalok, přičemž jeho onemocnění není natolik závažné, aby vyžadovalo hospitalizaci nebo zahájení léčby parenterálně podávanými antibiotiky. MIC pro penicilin u něj dosahuje hodnoty 1 mg/l. V době před rokem 2008 by byl tento izolát pneumokoka považován za rezistentní vůči penicilinu, neboť hodnota MIC pro toto antibiotikum u něj přesahuje hranici 0,06 mg/l.

V několika studiích však bylo prokázáno, že tyto hraniční hodnoty citlivosti u pacientů s pneumonií nebo zánětem středouší neodpovídají výsledným stavům dosahovaným léčbou a že byly v principu stanoveny za účelem zajištění úspěšné léčby pneumokokové meningitidy.

Hraniční hodnoty citlivosti pro S. pneumoniae byly tedy změněny a měly by být nyní uváděny se zřetelem ke klinickému syndromu, jenž má být léčen.5 Izoláty z dýchacích cest s MIC v hodnotě do 2 mg/l by měly být považovány za citlivé vůči penicilinu. U zmíněného pacienta by posta čila léčba perorálně podávaným ß-laktamovým antibiotikem, např. amoxicilinem. Meropenem je širokospektrý carbapenem, jehož aplikace by měla být vyhrazena pro multirezistentní patogeny či polymikrobní infekce; při léčbě komunitní pneumonie by se podávat neměl. Uvedený izolát je rezistentní na makrolidová antibiotika.

Klinické ponaučení

Hraniční hodnoty citlivosti vůči penicilinu u S. pneumoniae závisejí na klinické situaci.

Kasuistika 3

Třiatřicetiletý obézní muž s anamnézou opakovaných kožních abscesů vyvolaných meticilin-rezistentním zlatým stafylokokem (methicillin-resistant Staphylococcus aureus - MRSA) vyhledá lékařskou pohotovost kvůli produktivnímu kašli, pleuritické bolesti na hrudi a dušnosti. Před týdnem prodělal chřipku. Rentgenový snímek hrudníku u něj prokáže multilobární plicní infi ltráty s časnou kavitací. Mikroskopické vyšetření sputa v barvení podle Grama svědčí pro přítomnost četných gram- pozitivních koků ve shlucích.

Kultivací sputa je odhalen růst kolonií S. aureus, kvantitativně hodnocený jako 3+, přičemž MIC pro oxacilin je < 2 mg/l, pro vancomycin má hodnotu 2 mg/l a pro clindamycin je > 4 mg/l; izolát je citlivý na daptomycin, linezolid a quinupristin/dalfopristin.

Otázka

Který z níže uvedených antimikrobiálních léčebných režimů by v případě popsané infekce u daného pacienta byl nejlepší volbou?

a) Daptomycin i.v., 6 mg/kg 1× denně
b) Linezolid i.v., 600 mg 2× denně
c) Vancomycin i.v., 1 g 2× denně
d) Ceftriaxon (1 g/den i.v.) a azithromycin (500 mg/den i.v.)
e) Vancomycin (15-20 mg/kg i.v. 2× denně) podávaný tak, aby jeho koncentrace v krvi neklesala pod 10-15 ug/ml, a clindamycin (600 mg i.v. každých 8 h)

Diskuse

Tento pacient trpí pochřipkovou kavitární pneumonií, jejímž původcem je MRSA. Daptomycin nedokáže zajistit účinnou léčbu pneumonie vzhledem k interakci s plicním surfaktantem. Standardní terapií vancomycinem v dávkách 1 g dvakrát denně by se v případě této závažné infekce podmíněné MRSA nepodařilo dosáhnout dostatečně vysokých koncentrací léčiva. Podle aktuálně doporučovaných směrnic nemají koncentrace vancomycinu v krvi při léčbě závažných infekcí klesat pod 15-20 ug/ml, zejména dosahuje-li MIC pro vancomycin hodnoty 2 mg/l.6 Ceft riaxon ani azithromycin proti MRSA neúčinkují. Lékem volby je zde linezolid, jehož účinnost u pneumonie vyvolané MRSA byla prokázána.

Z nedávno publikovaných studií zaměřených na léčbu pochřipkové pneumonie u myší navíc vyplývá, že léčiva inhibující působení zánětlivých cytokinů, především pak inhibitory syntézy proteinů (např. clindamycin, azithromycin), mohou zlepšovat přežití.7 Linezolid rovněž inhibuje syntézu proteinů.

Klinické ponaučení

Při pneumonii vyvolané MRSA, při které je zjištěna zvýšená MIC pro vancomycin v hodnotě 2 mg/l, podávejte linezolid nebo vancomycin v takových dávkách, aby koncentrace tohoto léčiva v krvi neklesala pod 15-20 ug/ml.

Kasuistika 4

Šestaosmdesátiletá žena s onemocněním periferních tepen, diabetem a gastroezofageálním refluxem je hospitalizována pro horečku, leukocytózu a gangrenózní ulcerace na levé noze a kotníku. Je zahájena léčba vancomycinem, levofl oxacinem a clindamycinem.
Třetí den hospitalizace je u pacientky provedena amputace levé dolní končetiny nad kolenem. Její stav se zlepší, nemocná se vrátí do pečovatelského zařízení, aby zde rehabilitovala.

Druhý den po návratu do pečovatelského zařízení se u ní však vyvine bolest v dolní části břicha, za den má osm průjmovitých stolic a počet leukocytů vzroste na 18,0 × 109/l. Pacientka je opět převezena na lékařskou pohotovost a zde provedený test na toxin Clostridium difficile prokáže pozitivní výsledek.

Otázka

Který z následujících výroků o infekci mikrobem C. difficile, která se u pa cientky vyvinula, platí?

a) Vancomycin v případě závažné formy onemocnění účinkuje méně než metronidazol
b) Nejpravděpodobnější příčinou relapsu infekce je rezistence vůči antibiotikům
c) Léčba vancomycinem ohrožuje pacientku kolonizací vancomycinrezistentními enterokoky výrazněji než podávání metronidazolu
d) Jediný relaps infekce zvyšuje pravděpodobnost jejích dalších relapsů
e) Než se pacientka po skončení léčby znovu vrátí do pečovatelského zařízení, měl by u ní být odebrán vzorek stolice za účelem stanovení toxinu C. difficile, aby bylo potvrzeno vyléčení infekce

Diskuse

C. difficile je nejběžnějším původcem infekčního průjmu u hospitalizovaných pacientů. Jak ukázal nedávný průzkum prevalence tohoto onemocnění, uspořádaný Association of Professionals in Infection Control and Epidemiology, infekce mikrobem C. difficile postihuje 13 z 1 000 pacientů hospitalizovaných v nemocnicích v USA. Pacienti ve věku nad 65 let vykazovali ještě vyšší prevalenci této infekce (19/1 000 hospitalizovaných osob) a čtyřikrát vyšší úmrtnost. 8 Uvedené pacientce byly podávány clindamycin i levofloxacin, tedy dvě léčiva běžně spojovaná se zmíněnou komplikací.

Nemocní, kteří prodělali jednu epizodu klostridiového průjmového onemocnění, jsou náchylní k jeho relapsům a osoby prodělavší dvě či více epizod jsou vícečetnými relapsy ohroženy nejvíce. Většina relapsů není podmíněna rezistencí na antibiotika, nýbrž reinfekcí nebo germinací spór. Z několika studií provedených v poslední době vyplývá, že perorálně podávaný vancomycin je z hlediska léčby závažného onemocnění vyvolaného původcem C. difficile účinnější než metronidazol. 9

U pacientů léčených širokospektrými antibiotiky se často setkáváme s kolonizací vancomycin-rezistentními enterokoky; mezi pacienty léčenými pro infekci mikrobem C. difficile vancomycinem či metronidazolem však ve výskytu kolonizace vancomycinrezistentními enterokoky nebyl zaznamenán žádný rozdíl.10

Vzhledem k tomu, že výsledek stanovení toxinu ve stolici zůstává pozitivní během úspěšné léčby i po ní, kontrolní vyšetření stolice na přítomnost toxinu za účelem potvrzení úspěšnosti terapie by se nemělo provádět.11

Klinické ponaučení

Ověřovat vyléčení nemocného opakovaným vyšetřením stolice na přítomnost toxinu C. difficile postrádá smysl.

Kasuistika 5

Osmadvacetiletá žena s anamnézou recidivujících infekcí močových cest vyvolaných mikrobem Escherichia coli během užívání co-trimoxazolu na noc přichází s tím, že se u ní za poslední rok popáté vyvinula bakteriální vaginóza (BV). Jejím jediným sexuálním partnerem byl a je její manžel. Vyzkoušela již několik sérií dávek topicky podávaného metronidazolu i téhož léčiva podávaného perorálně a výplachy pochvy. Zkoušela jíst pravidelně jogurt, denně pije brusinkové nápoje. Ke zmírnění zapáchajícího výtoku z pochvy u ní však nedošlo. Je situací frustrovaná a žádá o radu.

Otázka

Který z níže uvedených výroků týkajících se bakteriální vaginózy neplatí?

a) Brusinkové čípky představují účinnou léčbu recidivujících BV
b) Četnost recidiv BV lze snížit používáním gelu s obsahem metronidazolu dvakrát týdně
c) Nápadným rysem BV je výskyt biofi lmu obsahujícího mikroby Gard nerella vaginalis a Atopobium vaginae
d) Vaginální homeostázu lze obnovit užíváním probiotika Lactobacillus casei rhamnosus
e) Existuje významná spojitost mezi přítomností bakterií kmenů Clostridiales a Megasphaera na jedné straně a výskytem BV na straně druhé

Diskuse

Bakteriální vaginóza je nejběžnější vaginální infekcí postihující ženy v plodném věku. Ženy s BV jsou ve zvýšené míře ohroženy sexuálně přenosnými infekcemi, častěji se jim rodí děti s nízkou porodní hmotností a kvalita jejich života je významně snížena. Molekulární studie z poslední doby osvětlily roli, kterou v patogenezi BV hraje specifická vaginální "ekologie".12,13 Bakteriální vaginóza je vyvolána tím, že v lokálním vaginálním "ekosystému" namísto laktobacilů převáží jeden z řady druhů anaerobních bakterií. Atopobium vaginae a Gardnerella vaginalis jsou často spojeny s tvorbou biofilmu a nález bakterií z rodu Megasphaera nebo řádu Clostridiales (BVAB1, BVAB2 a BVAB3) má z hlediska diagnostiky BV výlučnou senzitivitu.

Přestože krátkodobá léčba metronidazolem či clindamycinem je velice účinná, četnost recidiv dosahuje u většiny žen hodnoty kolem 25 %. Nejlepší dostupnou léčbu pro většinu žen trpících recidivujícími BV představuje krátkodobé podávání metronidazolu nebo clindamycinu, po němž následuje dlouhodobá aplikace gelu s obsahem metronidazolu dvakrát týdně.

Z nedávno publikované studie vyplynulo, že vaginální kapsle obsahující L. casei rhamnosus mohou účinně obnovovat přirozenou vaginální mikroflóru.14 Potravinové doplňky vyráběné z brusinek sice snižují adherenci E. coli ke stěně močového měchýře, nebylo však prokázáno, že by účinně bránily recidivám BV.

Klinické ponaučení

Nejlepší dostupnou léčbu pro většinu žen trpících recidivujícími BV představuje krátkodobé podávání metronidazolu nebo clindamycinu, po němž následuje dlouhodobá aplikace gelu s obsahem metronidazolu dvakrát týdně.

Kasuistika 6

Pětašedesátiletý muž s chronickou lymfatickou leukémií (CLL) si stěžuje na svědivý zarudlý výsev, který se mu před třemi dny objevil na pravém boku. Pro CLL byl naposledy léčen před třemi měsíci, a to kombinací fludarabinu, cyklofosfamidu a rituximabu. V dětství prodělal plané neštovice a rok předtím, než u něj byla zjištěna CLL, podstoupil očkování proti herpes zoster. Při vyšetření má teplotu 39,4 oC a je patrno, že exantém se rozšířil z pravé strany trupu i na levou a do oblasti zad. Vyšetření krevního obrazu prokáže leukocytózu 33 × 109/l s 80 % lymfocytů a absolutním počtem neutrofilů 6,5 × 109/l.
Stěr z lézí na boku je při vyšetření polymerázovou řetězovou reakcí pozitivní z hlediska přítomnosti viru varicella-zoster.

Otázka

Které z následujících opatření je u tohoto nemocného nejvhodnější?

a) Preskripce valacicloviru (500 mg 1× denně po dobu 7 dnů) a naplánování kontrolní návštěvy po skončení léčby tímto přípravkem
b) Hospitalizace pacienta na izolovaném pokoji, kde bude zajištěna prevence přenosu infekce přímým kontaktem, a zahájení léčby intravenózně podávaným aciclovirem
c) Hospitalizace pacienta na izolovaném pokoji, kde bude zajištěna prevence přenosu infekce přímým kontaktem, a zahájení léčby perorálně podávaným valaciclovirem (500 mg 2× denně)
d) Hospitalizace pacienta na izolovaném pokoji, kde bude zajištěna prevence přenosu infekce přímým kontaktem, a zahájení léčby meropenemem (podávaným i.v. v dávkách 1 g po 8 hodinách)
e) Hospitalizace pacienta na izolovaném pokoji, kde bude zajištěna prevence přenosu infekce přímým kontaktem i vzduchem, a zahájení intravenózní léčby aciclovirem

Diskuse

U tohoto pacienta se vyvinul herpes zoster původně postihující jeden z hrudních dermatomů, později však diseminovaný v podmínkách imunosuprese po léčbě kombinací fludarabinu, cyklofosfamidu a rituximabu. Podávání fludarabinu je spojeno s pro longovaným narušením imunitních funkcí zprostředkovaných T-buňkami a rituximab může omezovat tvorbu protilátek. K diseminaci pásového oparu u tohoto pacienta tedy došlo v důsledku imunitního defektu na straně hostitele. U takto nemocných často dochází k uvolňování viru varicella-zoster z kůže a dýchacích cest, čímž je umožněno jeho šíření vzduchem.

Proto by tito pacienti měli být hospitalizováni na izolovaných pokojích, kde je zajištěna prevence šíření infekce vzduchem (v místnosti by měl být negativní tlak) i přímým kontaktem. Směrnice Centers for Disease Control and Prevention doporučují, aby izolace se zajištěním prevence šíření nákazy vzduchem byla prováděna u pacientů s oslabenou obranyschopností i tehdy, trpí-li pouze lokalizovaným herpes zoster.15

V nedávno publikované studii byl potvrzen přenos viru varicellazoster od imunokompetentního pacienta s lokalizovaným herpes zoster, u něhož byly léze kryty gázovými obvazy, přičemž důsledkem tohoto přenosu byla epidemie infekce zmíněným virem v příslušném pečovatelském zařízení.16 DNA viru varicellazoster lze detekovat ve slinách velmi záhy po infekci nebo dokonce před rozvojem příznaků onemocnění. 17

Diseminovanou infekci virem varicella-zoster je třeba u pacientů s oslabenou obranyschopností léčit nejprve parenterálně podávaným aciclovirem, dokud se nepřestanou tvořit nové léze a nezmírní se systémové příznaky, přičemž po této kúře má následovat perorální podávání valacicloviru.

Klinické ponaučení

Virus varicella-zoster obsažený v aerosolu uvolňovaném z kůže nebo dýchacích cest může vyvolávat infekce i u osob, které nebyly v přímém kontaktu s pacientem představujícím zdroj nákazy.

CLINICAL PEARLS IN INFECTIOUS DISEASE | MAYO
CLIN PROC 2010;85:172-175

LITERATURA

1. Briel M, Schuetz P, Mueller B, et al. Procalcitonin-guided antibiotic use vs a standard approach for acute respiratory tract infections in primary care. Arch Intern Med 2008;168: 2000-2007.

2. Williamson IG, Rumsby K, Benge S, et al. Antibiotics and topical nasal steroid for treatment of acute maxillary sinusitis: a randomized, controlled trial. JAMA 2007;298:2487-2496.

3. Young J, De Sutter A, Merenstein D, et al. Antibiotics for adults with clinically diagnosed acute rhinosinusitis: a metaanalysis of individual patients data. Lancet 2008;371: 908-914.

4. US Food and Drug Adminitration. Information for healthcare professionals: fluoroquinolone antimicrobial drugs. 2009. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafet yInformationforPacientsandProviders/ucm126085.htm.

5. Clinical and Laboratory Standards Institute. MIC Interpretative Standards (mcg/mL) for Streptococcus pneumoniae.
Performance Standards for Antimicrobial testing;Eighteenth Informational Supplement. M100-S18. Wayne, PA: Clinical Laboratory Standards Institute; 2008.

6. Rybak M, Lomaestro B, Rotschafer JC, et al.Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patients: a consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infection Diseases Pharmacists [correction in Am J Health Syst Pharm 2009;66:887]. Am J Health Syst Pharm 2009;66:82-98.

7. Karlström A, Boyd KL, English BK, McCullers JA. Treatment with protein synthesis inhibitors improves outcomes of secondary bacterial pneumonia after infl uenza. J Infect Dis 2009;199:311-319.

8. Jarvis WR, Schlosser J, Jarvis AA, Chinn RY. National point prevalence of Clostridium diffi cile in US health care facility inpatients, 2008. Am J Infect Control 2009;37:263-270.

9. Zar FA, Bakkanagari SR, Moorthi KM, Davis MB. A comparison of vancomycin and metronidazole for the treatment of Clostridium diffi cile associated diarrhea, stratifi ed by disease severity. Clin Infect Dis 2007;45:302-307.

10. Al Nassir WN, Sethi AK, Li Y, et al. Both oral metronidazole and vancomycin promote persistent overgrowth of vancomycin-resistant enterococci during treatment of Clostridium diffi cile-associated disease. Antimicrob Agents Chemother 2008;52:2403-2406.

11. Kelly CP, LaMont JT. Clostridium diffi cile - more diffi cult than ever. N Engl J Med 2008;359:1932-1940.

12. Menard JP, Fenollar F, Henry M, et al. Molecular quantifi cation of Gardnerella vaginalis and Atopobium vaginae loads to predict bacterial vaginosis. Clin Infect Dis 2008;47:33-43.

13. Marrazzo JM, Thomas KK, Fiedler TL, et al. Relationship of specifi c vaginal bacteria and bacterial vaginosis treatment failure in women who have sex with women. Ann Intern Med 2008;149:20-28.

14. Petricevic L, Witt A. The role of Lactobacillus casei rhamnosus Lcr35 in restoring the normal vaginal fl ora after antibiotic treatment of bacterial vaginosis. BJOG 2008;115: 1369-1374.

15. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L; Health Care Infection Control Practices Advisory Committee. 2007 Guideline for isolation precautions: preventing transmission of infectious agents in healthcare settings. Centers for Disease Control and Prevention. http://www.cdc.gov/ncidod/ dhqp/pdf/guidelines/Isolation2007.pdf. Accessed October 29, 2009.

16. Lopez AS, Burnett-Hartman A, Nambiar R, et al. Transmission of a newly characterized strain of varicella-zoster virus from a patients with herpes zoster in a long-term care facility, West Virginia, 2004. J Infect Dis 2008;197:646-653.

17. Mehta SK, Tyring SK, Gilden DH, et al. Varicela-zoster virus in the saliva of patients with herpes zoster. J Infect Dis 2008;197:654-657.



---

Robert Orenstein, DO; Scott C. Litin, MD Division of Infectious Diseases and Division of General Internal Medicine, Mayo Clinic, Rochester, MN. Adresa pro korespondenci: Robert Orenstein, DO, Division of Infectious Diseases, Mayo Clinic, 200 First St SW, Rochester, MN 55905. E-mail: orenstein.robert@mayo.edu.
Mayo Clin Proc 2010;85:172-175.
c 2010 Mayo Foundation for Medical Education and Research

---

Správné odpovědi: kasuistika 1: d, kasuistika 2: c, kasuistika 3: b, kasuistika 4: d, kasuistika 5: a, kasuistika 6: e

Zdroj: Medicína po promoci