Komentář k článku „Přínos perorálního kladribinu v péči o pacienty s roztroušenou sklerózou“

Relaps‑remitentní forma roztroušené sklerózy (RR RS) je chronické autoimunitní onemocnění postihující typicky mladé osoby v produktivním věku a je jednou z nejčastějších příčin neurologické disability a invalidity v této skupině.

Současné možnosti léčby RR RS v ČR jednoznačně směřují k časnému nasazení vysoce účinné léčby (tzv. HET – high efficacy therapy), která má za cíl rychlou stabilizaci a dlouhodobou remisi onemocnění. Jedním ze zástupců z této skupiny je přípravek kladribin. Jedná se o syntetický purinový analog, který je pacientům podáván ve formě tablet. Schéma podání je specifické, celková kumulativní dávka je stanovena na 3,5 mg/kg hmotnosti pacienta. Podává se ve dvou pulsech dva roky po sobě, vždy v prvním měsíci 4–5 dní po sobě a znovu v druhém měsíci 4–5 dní po sobě. V roce 3. a 4. se další dávka kladribinu nepodává. Současná úhradová kritéria léku Mavenclad v ČR zaznamenala v posledních letech jistý posun ve smyslu uvolnění, a lze tedy o nasazení tohoto přípravku uvažovat u vyššího počtu pacientů, než tomu bylo původně.

Klíčovou vlastností perorálního kladribinu je, že se jedná o selektivní imunorekonstituční terapii (SIRT). V principu po jeho podání dochází ke změnám kvantitativního i kvalitativního zastoupení lymfocytů a ke změně poměru prozánětlivých a protizánětlivých cytokinů. Navozené změny přetrvávají dlouhodobě a zároveň léčba kladribinem nevede k trvalé imunosupresi, jako tomu je u některých jiných přípravků ze skupiny HET, které mohou být spojeny s riziky výskytu zejména infekčních komplikací. Pozornost zasluhuje jednoduché schéma podání a následné monitorace, které klade relativně nízké nároky na samotného pacienta i pečující MS centrum, což vysvětluje vysokou adherenci k léčbě. Specifický mechanismus účinku je rovněž výhodný i pro pacientky plánující graviditu – po šesti měsících od poslední dávky kladribinu lze bezpečně otěhotnět, a to s předpokladem trvajícího plného efektu léčby. To i pacientkám s aktivní RR RS umožňuje bezpečně si splnit reprodukční plány bez obav z možného nežádoucího vlivu medikace či výskytu relapsu.

Prezentovaná data prokazují, že po dovršení dvouletého léčebného schématu pacienti dosahují vysokého efektu nejen z hlediska relapsů či známek aktivity nemoci na magnetické rezonanci, ale i laboratorně – například redukcí až vymizením oligoklonálních pásů v likvoru během léčby či poklesem sérových koncentrací neurofilament. U časně zahájené terapie kladribinem byla u pacientů zjištěna redukce mozkové atrofie, efekt léčby byl pozitivní i na kognici.

Pokud se díváme na léčbu kladribinem z hlediska věkového složení pacientů, data z klinické praxe v USA ukazují, že nebyly zjištěny významné odlišnosti v efektu či nežádoucích účincích terapie u pacientů nad a pod 50 let věku.

Představená data ze satelitního sympozia doplňují a rozšiřují naše povědomí o léčbě perorálním kladribinem, který máme v ČR k dispozici v léčbě RR RS již od roku 2018. Mechanismus účinku v podobě selektivní imunorekonstituce lze vnímat jako jednu z hlavních předností přípravku kladribin, která stojí za vysokou účinností a zároveň bezpečností léčby.

MUDr. Zdeněk Kunáš,
MS centrum, Neurologické oddělení Nemocnice České Budějovice, a. s.