KOMENTÁŘ: SYMPOSIUM: AKUTNÍ KORONÁRNÍ SYNDROMY: Problematika akutních koronárních syndromů z pohledu klinické praxe
1. Nečiňme ukvapené závěry u akutních koronárních syndromů
Tento článek plně zapadá do souvislosti s některými pasážemi předchozího textu. Jednoznačně nadřazuje určitou zdrženlivost a varuje před zbytečným spěchem, který nezřídka pramení ze zavedených šablon vyšetření. Proto také autor připomíná Hippokratovu přísahu: „Především neškodit“. Nelze než souhlasit s názorem, že každý nemocný, zejména pak s akutním koronárním syndromem bez elevací úseků ST, by měl být posuzován jednotlivě a měla by mu být vybrána co nejvhodnější racionální léčba. Individuálně by mělo být odhadnuto riziko jeho dalšího průběhu a podle toho zvolena strategie diagnostiky a léčby. Apel na zdravý rozum by měl odstranit zbrklou uniformní strategii invazivní diagnostiky.2. Vyhodnocení srdečních markerů u lůžka pacienta
Článek je postaven v didakticky krystalické podobě, kdy vše je jednoznačně vysvětlitelné, vše probíhá stereotypně a v zásadě podle konstantního scénáře se známým koncem děje. Skutečná praxe klinické kardiologie je však odlišná a měla by těsněji respektovat některé patofyziologické skutečnosti. Navíc podstatnou roli zde hraje klinická biochemie. Celý příběh by se dal převyprávět jinak, a to s ohledem na určitou míru vždy přítomné nejistoty v klinickém uvažování. Postupy vyplývající z jiných scénářů než klinických (např. výzkumný, popřípadě komerční, nebo lokální, řešící ekonomiku pracoviště ve vztahu ke zdravotním pojišťovnám apod.) zde nebudou rozebírány.
Rozdělení akutních koronárních syndromů
Akutní koronární syndromy v době „před troponinem“ mohly být zastoupeny algickými příhodami, arytmickými příhodami a příhodami se srdečním selháním. Algické příhody (někdy také akutní koronární syndromy v užším slova smyslu) znamenaly výhradně akutní infarkt myokardu a nestabilní anginu pectoris. Po zavedení detekce troponinu se z nestabilní anginy pectoris staly dvě podskupiny: jedna bez elevace a druhá s elevací troponinu (TnT nebo TnI). Nestabilní angina pectoris s elevací troponinu následně rozšířila pole původních infarktů myokardu. Vše později vyústilo v redefinici akutního infarktu myokardu. Akutní infarkt myokardu byl a je tradičně tříděn na skupinu s elevacemi úseků ST (dříve transmurální) a skupinu bez této elevace (netransmurální). V praxi je situace ve většině případů zahájena bolestí na hrudi, která nemocného nutí navštívit lékaře. O subjektivním výkladu bolesti se není třeba šířit. Lékař, který rozhoduje o dalších diagnostických a terapeutických krocích, má v zásadě dvě možnosti: a) první znamená omezit úvodní diagnostiku a nemocného odeslat do centra, které má veškeré diagnostické metody a také možnost přímé kauzální léčby, b) druhá znamená odeslat nemocného tam, kde se s velkou mírou spolehlivosti určí, zda jde o kardiální postižení, či zda je tato varianta vyloučena. Teprve v případě, že jde o kardiální původ potíží, může být zvažován přesun do specializovaných center. Zde je jasně vidět rozdíl vůči variantě (a), kdy může být koronární angiografie provedena dříve, než jsou k dispozici biochemické ukazatele. K diskusi pak je, co je výhodnější a správnější. Klíčovým faktorem je zde nepochybně čas. Tento moment, ačkoli není často uváděn, může mnoho rozhodnout; závisí pouze na tom, jak rychle máme určitý biochemický ukazatel k dispozici, jak je přesný a jak s ním dovedeme zacházet.
...
Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 10/2005, strana 23
Zdroj: