Přeskočit na obsah

Komplikacím je lépe předcházet než je řešit

Komplikacím v medicíně je lepší předcházet než řešit následně vzniklé choroby. A více než kde jinde to platí v primární péči. Důležitost preventivního přístupu byla jednotící linkou programu letošní XL. výroční konference Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP, která se konala ve Zlíně za přítomnosti více než 1 100 praktických lékařů. Platí to i pro sekci podpořenou společností PRO.MED.CS, věnovanou problematice hypertrofie levé srdeční komory a tématu variability krevního tlaku.

Hypertenzní choroba je jedním z nejvýznamnějších rizikových faktorů, který lékaři mají šanci ve svých praxích ovlivňovat. Ambulantní kardiolog MUDr. Jiří Veselý (EDUMED s. r. o. Broumov) se zaměřil na to, jak správně vedená antihypertenzní léčba může zmírnit rozvoj hypertrofie levé komory (LK), případně přispět k její regresi.

MUDr. Veselý nejprve připomněl některá epidemiologická data (Lancet 2002;360:1903–1913) dokládající, jak roste křivka rizika kardiovaskulárního úmrtí a manifestní ICHS pro všechny věkové skupiny nemocných v závislosti na hodnotě jejich krevního tlaku (TK). Závislost platí i pro hodnoty tlaku v nízkých až normálních hodnotách – uvedená křivka je relativně lineární od hodnoty tlaku 110 mm Hg v systole. Stejná závislost platí i u CMP, kde je tato křivka ještě strmější.

Poslední dobou je stále větší pozornost věnována CMP v důsledku kardioembolizace způsobené fibrilací síní. „Pokud se však podrobně podíváme, co je na počátku celé kaskády dějů, tak jedním z faktorů, které významně přispívají ke vzniku fibrilace síní, je u mnoha pacientů rozšířena levá síň. A to proto, že levá síň nemůže vytlačit krev do levé komory, protože tato komora je hypertrofická,“ komentoval MUDr. Veselý. Hypertrofie LK je způsobena dlouhodobým pracovním zatížením proti vysokému TK. Hypertenze je tedy často na počátku srdečních problémů. „Čím dříve a čím více na počátku zasáhneme na cestě rozvoje kardiovaskulárních komplikací, tím více pacienta zachováme v lepším klinickém stavu,“ připomněl. Hypertrofie LK může pacientovi jednak zkrátit dobu dožití a také významně zhoršit kvalitu života.

Na hypertrofii LK může upozornit již běžné EKG, základem diagnostiky je však echokardiografické vyšetření. Důležitým parametrem je celková masa levé komory v gramech, přepočtená na plochu těla. Za abnormální je považována hodnota > 115 g/cm2 u mužů a > 95 g/cm2 u žen. Uvedená hranice by měla vést k pečlivějšímu monitoringu pacienta stran TK a dalších rizikových faktorů. Vyšší hodnota indexu hmoty levé srdeční komory (left ventricular mass index) je jednoznačně spojena s horší kardiovaskulární prognózou pacienta (Hypertension 2000).

Ohrožení pacienti s HFpEF

K aktuálním medicínským problémům v kardiologii patří srdeční selhání se zachovanou ejekční frakcí (heart failure with preserved ejection fraction –  HFpEF), což je klinický syndrom charakterizovaný normální nebo skoro normální systolickou funkcí levé komory. Tato entita představuje zásadní a narůstající medicínský problém už kvůli vzrůstající prevalenci. Projevuje se malou pružností srdce, které není schopno do sebe nasát krev, a tím pádem nemůže krev zpětně vypudit ven. První důležitou známkou HFpEF, kterou lze při diagnostice zachytit, je právě hypertrofie LK při normální ejekční frakci. Pacient dále vykazuje určité symptomy a abnormality – především zvýšené hodnoty natriuretických peptidů, zvětšenou levou síň anebo známky diastolické dysfunkce při měření průtoku mitrální chlopní a při pohybu mitrálního prstence.

Dle aktuálních doporučených postupů pro diagnostiku srdečního selhání je doporučeno primárně stanovit NT‑proBNP, změřit ejekční frakci, a především provést anamnézu a standardní fyzikální vyšetření. Pacienti mohou mít klidovou i námahovou dušnost, udávají únavu, může být přítomna ztráta hmotnosti, deprese, synkopy a otoky.

Ještě nedávno se udávalo, že nemocní se sníženou ejekční frakcí (HFrEF) tvoří přibližně polovinu populace pacientů se srdečním selháním (HFpEF). V posledních letech se ale tento podíl snižuje ve prospěch srdečního selhání se zachovanou ejekční frakcí. Důvodem je stárnutí populace, u starších pacientů je navíc zřetelná nižší pružnost srdce, přestože jejich ejekční frakce je normální. Snížená pružnost srdce je zodpovědná za známky srdečního selhání a sníženou kvalitu života pacienta. Zhruba v 60 letech věku se křivky prevalence srdečního selhání lámou a pacienti od 60 let věku mají dominantní srdeční selhání se zachovanou ejekční frakcí.

Prognóza pacientů s HFpEF je zhruba o třetinu lepší než prognóza pacientů s HFrEF. Na druhou stranu u těchto nemocných dochází jen k omezenému pokroku v terapii. V posledních letech se za pomoci moderní kardiologické léčby sice podařilo zlepšit prognózu pacientů s hodnotou EF < 40 procent, ale prakticky vůbec se nedaří ovlivňovat prognózu pacientů, kteří mají EF > 40 procent. Nejnovější doporučení ESC hovoří o tom, že doposud nebyla nalezena žádná účinná léčba pro pacienty s EF > 40 procent. V tomto dokumentu se uvádí, že moderní dostupná léčba nepřináší těmto pacientům žádný benefit. „Naší snahou by proto mělo být pokusit se co nejlépe této nemoci předejít,“ komentoval výsledky klinických studií a doporučení MUDr. Veselý. Nejefektivnější léčba směřující k navození regrese hypertrofie LK je za pomoci blokátorů kalciových kanálů a inhibice RAAS sartany či inhibitory ACE. Menšího ovlivnění pak lze dosáhnout pomocí diuretik a betablokátorů. V případě hypertrofie LK je potřeba volit takové léky, které toto onemocnění pozitivně ovlivňují a zároveň snižují výskyt KV příhod.

Mezi sartany má významné postavení telmisartan, který má tvrdá data o svém přínosu ve snižování mortality. Mnohdy je ovšem žádoucí do kombinační léčby použít také diuretikum, a právě v kategorii diuretik panuje poměrně velká heterogenita. Data pro použití indapamidu jsou dnes k dispozici jak pro jeho použití v monoterapii, tak i pro použití v kombinační léčbě. Právě kombinace telmisartan + indapamid dokáže navodit větší regresi hypertrofie LK než použití hydrochlorothiazidu (HCTZ) v kombinaci.

Jednotlivá diuretika byla před třemi lety předmětem zkoumání velké metaanalýzy klinických studií, která mimo jiné prokázala, že v souvislosti s redukcí hypertrofie LK záleží na zvoleném druhu diuretika. Důležité je, aby se efekt léku promítl i do redukce KV příhod. V ovlivnění hypertrofie LK byl efekt indapamidu lepší než efekt HCTZ. Za všechny je možné zmínit studii ONTARGET (telmisartan) a studii PROGRESS (indapamid), které snížení KV rizika v léčebné větvi signifikantně dokládají. Právě studie ONTARGET zařadila telmisartan do skupiny léčiv, která nemají pouze antihypertenzní účinek, ale jednoznačně prokazují svůj účinek kardioprotektivní. „Telmisartan není jen obyčejné antihypertenzivum,“ uzavřel MUDr. Veselý.

Nepodceňujme variabilitu krevního tlaku

O snižování kardiovaskulárních komplikací ve spojení s variabilitou krevního tlaku hovořila MUDr. Petra Vysočanová z Interní kardiologické kliniky LF MU a FN Brno. Zdůraznila, že ve svých intervencích by se lékaři neměli zaměřovat pouze na dosažení trvalé a dlouhodobé kontroly TK, ale dosažený TK by měl být stabilní v čase jak krátkodobě, tak dlouhodobě. Pacienti občas sami reportují, že při domácím měření TK zaznamenávají jeho kolísavý průběh. Někdy se obtížně hledá příčina uvedeného jevu a lékaři si často kladou otázky, zda se tím mají zabývat, či nikoli. „Stačí nám k tomu, abychom spolehlivě určili, zda je pacient normotonik, či hypertonik, jednorázově změřená hodnota TK v ambulanci?“ kladla si otázku MUDr. Vysočanová, podle níž je potřeba vyšetření doplnit jak domácím, tak i ambulantním monitorováním TK.

Důvody, pro které TK může kolísat, mohou být různé a jsou ovlivněny řadou faktorů: Stresem, emocemi pacienta, přítomností spánkové apnoe, zátěží, jídlem, prostředím a hlukem. Důležitý je také typ hypertenze, kterou pacient trpí – klasická esenciální hypertenze dosahuje svých nejvyšších hodnot ráno, naopak sekundární hypertenze dosahuje svých maximálních hodnot večer. Pacienta dále ovlivňuje celá řada hormonálních vlivů, metabolismus a rychlost odbourávání léků, denní doba, ve které léky proti hypertenzi užívá, a zda a jak často léky užívat zapomíná či je zcela vysazuje. Důležitým faktorem je ranní vzestup TK. Pomineme‑li léky, které nejsou schopny dotáhnout dávkovací interval do ranních hodin, ranní vzestup TK, který je pro pacienta z hlediska největšího výskytu infarktů a CMP kritický, bývá ovlivněn nadměrným přísunem soli, zvýšenou konzumací alkoholu či chladem. Denní vzestupy TK jsou pak podmíněny fyzickou a hormonální zátěží, stresem a kouřením. Večerní vzestupy TK jsou typické pro většinu typů sekundární hypertenze. Výrazné kolísání TK má vliv na celkovou mortalitu pacientů z jakékoli příčiny, a to z pohledu kolísání TK střednědobého i dlouhodobého.

MUDr. Vysočanová zmínila skupinu pacientů s autonomní nervovou dysfunkcí, na které se často při léčbě zapomíná, neboť u nich se nejedná o klasické kolísání TK. U těchto pacientů se srdce chová, jako kdyby bylo denervované – jedná se především o pacienty s pokročilou Parkinsonovou chorobou, pacienty s demencí léčené kognitivy nebo např. o pacienty s pokročilou neuropatií.

Který lék je vhodný na kolísavou hypertenzi?

Optimální léčebná strategie kolísavé hypertenze je založena na použití léků ovlivňujících RAAS (inhibitory ACE nebo sartany) v kombinaci s blokátorem kalciových kanálů nebo diuretikem. Zásadní jsou režimová opatření. Důležitým faktorem k úspěšné léčbě je volba konkrétního léku a adherence. Ta je klíčová především u užívání diuretik, která pacienti poměrně často vynechávají. Naopak nejlépe tolerovány jsou sartany.

Vliv konkrétních antihypertenziv na variabilitu TK je dlouhodobě zkoumán – v řadě sledování se bere jako referenční lék amlodipin, o kterém se dlouhodobě ví, že má nejpříznivější vliv na variabilitu TK, protože je velmi stabilní a má dlouhý plazmatický poločas. V tomto srovnání stability a ovlivnění variability TK vychází nejlépe telmisartan a z diuretik indapamid, který vykazoval v tomto srovnání lepší efekt než candesartan. Telmisartan ovlivňuje lépe variabilitu TK než valsartan, protože má vyšší afinitu k receptorům AT1, má největší lipofilitu, která ovlivňuje cévní stěnu a následnou stabilitu efektu. Analogickou lipofilitu kategorie léků ovlivňujících RAS má také perindopril, který je rovněž považován za velmi dobrý přípravek k ovlivnění variability TK.

Telmisartan má účinnou kontrolu hypertenze delší než 24 hodin, takže případné vynechání dávky zásadně léčbu neovlivňuje. „Navíc při účinku na ranní vzestup TK se ukazuje v klinických studiích při kontrole TK v posledních šesti hodinách dávkovacího intervalu lepší telmisartan než valsartan. Při srovnání s ramiprilem opět vítězí telmisartan, takže délka plazmatického poločasu a lipofilita léku je zcela zásadní,“ komentovala klinické závěry MUDr. Vysočanová.

„Když vybíráme vhodné antihypertenzivum, měli bychom volit ideální rovnováhu mezi 24hodinovou kontrolou TK, snahou ovlivnit a snížit jeho variabilitu, zajistit dostatečnou KV ochranu za současné dobré tolerance léku,“ doplnila MUDr. Vysočanová. Nová fixní kombinace léků telmisartan + indapamid na trhu reprezentuje unikátní spojení vlastností obou složek.

Sdílejte článek

Doporučené

Nemocné srdce a vliv psychofarmak

24. 1. 2022

Téměř každý pátý pacient se srdečním onemocněním užívá léky na duševní zdraví. Podle výzkumu zveřejněného v European Journal of Cardiovascular…