Konec života jako zkouška medicíny: o léčbě, autonomii a smyslu péče

Otázka, jakou roli má medicína sehrávat v závěru lidského života, se stále více dostává na průsečík medicínského, etického a právního uvažování. Moderní medicína dnes disponuje možnostmi, které dokážou život významně prodlužovat, současně však přinášejí nové otázky týkající se přiměřenosti léčby, autonomie pacienta, utrpení i samotného smyslu péče na konci života. Právě těmto otázkám se věnovalo odborné setkání Lékařská péče na sklonku života, které uspořádala Česká lékařská akademie 15. září 2026 v Emauzském opatství.

Otázka lékařské péče na sklonku života není pouze otázkou biologickou. Medicína se zde nevyhnutelně setkává s otázkami právními a etickými, které se mohou dostávat i do vzájemného napětí. „Otázka lékařské péče je zcela bytostně i otázkou: bude mít můj život jednou, v hodině mého odcházení, smysl?“ uvedl předseda České lékařské akademie prof. MUDr. Marek Trněný, CSc., z I. interní kliniky – kliniky hematologie 1. LF UK a VFN v Praze.

V této souvislosti připomněl starší úvahu L. Farnswortha z roku 1961, podle níž je medicína konfrontována s požadavkem rozšířit svou funkci a v krizových obdobích se zabývat také filosofickými otázkami, přičemž za největší chorobu dnešní doby označil bezcílnost, nudu a nedostatek smyslu a účelu. Význam smyslu života ostatně dokládají i data z dřívějšího výzkumu. Přání urychlit smrt v něm významně korelovalo se smyslem života, funkčním stavem a depresí, přičemž právě smysl života měl nejvýznamnější roli.

Na význam širšího pohledu upozornila také doc MUDr. Kateřina Rusinová, Ph.D., z Kliniky paliativní medicíny 1. LF UK a VFN v Praze, podle níž je potřeba vnímat i filosoficko-etickou a mezinárodní perspektivu problematiky. Otázka, jakou roli má na sklonku života sehrávat medicína a jakou právo a etika, se podle ní objevuje napříč různými zdravotními systémy a společnostmi. Právě mezinárodní perspektiva může ukázat, že některé otázky nemají jednoduché odpovědi a že vývoj medicíny přináší stále nová dilemata.

Etické hranice péče na konci života

Na etickou rovinu poukázala prezentace PhDr. Davida Černého, Ph.D., z Ústavu státu a práva Akademie věd ČR s názvem Lékařská etika na sklonku života: autonomie, utrpení a eutanazie. Spektrum možných postupů na konci života je podle něj široké – od pokračování kurativní léčby přes nezahájení nebo ukončení život udržující léčby a intenzivní léčbu symptomů až po lékařem asistované umírání či aktivní eutanazii. Jednotlivé situace přitom nelze jednoduše rozdělit na černobílé kategorie; každý postup má své etické a klinické konsekvence. Základním rámcem lékařské etiky zůstávají čtyři principy: prospívání, nepoškozování, respektování autonomie pacienta a spravedlnost. Při rozhodování na konci života však nabývá mimořádného významu také otázka úmyslu a jeho vztahu k následnému průběhu událostí.

V této souvislosti byl připomenut princip dvojího účinku. Při léčbě symptomů může být bezprostředním úmyslem například zmírnění bolesti či jiného utrpení, přičemž současně může dojít ke spuštění mechanismu, který život zkrátí. Smrt však v takovém případě není zamýšleným prostředkem k dosažení úlevy od symptomů. Odlišnou situaci představují postupy, jejichž bezprostředním záměrem je zpřístupnit či podat prostředek vedoucí ke smrti.

Rozdíl mezi jednotlivými situacemi tak podle dr. Černého spočívá mimo jiné v tom, jaký je úmysl lékařského jednání a jaký vztah má tento úmysl k fatální sekvenci vedoucí ke smrti. Kombinace těchto faktorů ukazuje, že opatření na konci života mohou být z etického hlediska velmi komplexní. Při ukončení život udržující léčby je záměrem ukončit konkrétní léčebný postup, mimo jiné s ohledem na autonomii pacienta, současně ale platí, že lékaři aktivně umožňují, aby se fatální sekvence opět rozběhla a vyústila ve smrt pacienta. U symptomatické léčby je záměrem zmírnění utrpení, nicméně se může stát, že se proces umírání urychlí. V případě asistovaného sebeusmrcení lékař úmyslně zpřístupňuje prostředek, jehož prostřednictvím pacient spustí fatální sekvenci končící jeho smrtí, zatímco při provedení eutanazie je lékař kauzálně odpovědný za fatální sekvenci (usmrtí pacienta) a smrt je z jeho strany zamýšlená. Kauzální vztah lékaře a pacienta k fatální sekvenci a jejich úmysly ukazují, že eticky relevantní hranice mezi jednotlivými typy opatření na konci života nemusejí být tak ostré, jak si mnozí myslí.

Německá zkušenost: svobodná vůle jako klíčová otázka

O německé zkušenosti s asistovaným sebeusmrcením a o roli paliativní péče hovořila prof. Claudia Bauseweinová, prezidentka Německé společnosti pro paliativní medicínu (Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin). Připomněla, že v roce 2020 německý Spolkový ústavní soud uznal právo člověka autonomně rozhodnout o ukončení vlastního života, včetně možnosti vyhledat a využít pomoc druhé osoby. Za klíčovou otázku označila svobodné a autonomní rozhodnutí. Rozhodnutí musí být trvalé, vážně míněné a dobrovolné a jeho předpokladem je schopnost porozumět jeho významu a důsledkům. Současně zdůraznila, že asistované sebeusmrcení nesmí být chápáno jako běžný způsob ukončení života ani jako postup, k němuž by byl kdokoli nucen.

V německém právním a medicínském prostředí je přitom nutné rozlišovat mezi ukončením či nezahájením život udržující léčby, asistovaným sebeusmrcením a eutanazií. Při asistovaném sebeusmrcení rozhodující úkon provádí sám pacient, zatímco při eutanazii podává léčivo přímo zdravotník. Eutanazie (usmrcení na žádost) je v Německu nadále zakázána. I zde představuje paliativní péče především účinnou kontrolu symptomů, pokročilé plánování péče a možnost nezahájit či ukončit léčbu, která již nepřináší pacientovi prospěch. V situaci nezvládnutelného utrpení lze využít paliativní sedaci, jejímž cílem je zmírnit utrpení, nikoli ukončit život.

„Přání zemřít nebo žádost o asistované sebeusmrcení je vždy nutné brát vážně. Musíme naslouchat, nabídnout komunikaci a vzájemný vztah, najít způsob, jak se vypořádat se situací způsobující přání zemřít. Teprve poté lze hovořit o skutečně svobodném rozhodnutí… Viděla jsem pacienty, kteří měli tu nejlepší kontrolu symptomů, zdálo se, že mají dobrou kvalitu života, nicméně se vydali cestou asistovaného sebeusmrcení. Musíme jim nabídnout všechny možnosti, jak jejich život udělat co nejlepší; pokud i poté chtějí asistované sebeusmrcení, je to jejich rozhodnutí,“ uvedla.

Jak dodala, v roce 2025 došlo v Německu podle odhadů přibližně k 1 200 případům asistovaného sebeusmrcení a organizace, které tuto službu poskytují, si za ni účtují 4 000 až 10 000 eur. Německá společnost pro paliativní medicínu se tématem systematicky zabývá a usiluje o jasnější pravidla, transparentní postupy, odborný audit a registr všech případů asistovaného sebeusmrcení.

Francouzská zkušenost: od práva na péči k debatě o asistovaném umírání

Situaci ve Francii a vývoj tamní debaty o péči na konci života představila doc. Rusinová s tím, že jedním z impulsů pro změnu přístupu byla vlna veder v roce 2003, při níž zemřely tisíce převážně osamělých starších lidí. Událost odhalila nepřipravenost zdravotního systému na péči o lidi v závěru života. Debatu současně ovlivnil případ mladého zdravotnického záchranáře, který po těžké autonehodě zůstal tetraplegický, slepý a plně závislý na pomoci druhých a veřejným dopisem žádal prezidenta Francie o „právo zemřít“.

Výsledkem byla dlouhá, podrobná a důkladná parlamentní diskuse a v roce 2005 přijetí zákona upravujícího péči o umírající. Zákon odmítl udržování života za každou cenu, umožnil nezahájit či ukončit léčbu, respektoval odmítnutí léčby pacientem, dříve vyslovené přání a sdílené rozhodování a připustil tišení utrpení i s rizikem zkrácení života. Úmyslné způsobení smrti však nepovolil.

Další legislativní změny postupně posílily postavení pacienta. Od roku 2016 získalo dříve vyslovené přání větší závaznost, zákon vymezil přesněji možnost hluboké kontinuální sedace do úmrtí a umělá výživa a hydratace byly výslovně definovány jako léčba. Základní hranicí zůstalo, že cílem zdravotnického postupu nesmí být úmyslné způsobení smrti. Po více než dvacetileté debatě se Francie letos posunula také k otázce asistovaného umírání. Jak uvedla doc. Rusinová, diskuse zde není pouze medicínská, ale také právní a společenská a otevírá otázku, zda a za jakých podmínek má vzniknout nové právo a jak vyvážit autonomii jednotlivce s povinností chránit zranitelné osoby.

Důležitým výstupem francouzské debaty je především zpřesnění terminologie, které by bylo zapotřebí i v českém prostředí. „Je potřeba lépe rozlišovat, co pacient skutečně vyjadřuje, když řekne: ‚Už takhle dál žít nechci.‘ Takové sdělení nemusí automaticky znamenat žádost o ukončení života. Může vyjadřovat nezvládnutelné symptomy, strach, osamělost, ztrátu důstojnosti nebo potřebu jiné podpory,“ uvedla s tím, že česká diskuse by měla být opřena také o data o tom, jak lidé skutečně umírají, jak dostupná je paliativní péče, jak účinně dokážeme kontrolovat symptomy a nakolik dokážeme v závěru života zachovat důstojnost pacienta. Na základě těchto informací lze podle ní vést kvalitní a věcnou debatu o možnostech a limitech péče na konci života.

Konec protinádorové léčby neznamená konec péče

Jak připomněla prof. MUDr. Petra Tesařová, CSc., z Onkologické kliniky 1. LF UK a VFN, s prodlužováním života s nevyléčitelným onemocněním roste význam podpůrné a paliativní péče. Ta umožňuje účinně řešit bolest, nauzeu, dušnost, úzkost a další symptomy i v pokročilých fázích onemocnění. Trvalou pozornost si zasluhuje zvládání úzkosti, která nádorová onemocnění vesměs provází.

„Snažíme se, aby paliativní péče byla začleněna do péče o člověka s nevyléčitelným onemocněním včas. Pokud se rozhodujeme o úplném ukončení protinádorové léčby, musíme to pacientovi sdělit šetrně – spíš jako návrh než definitivní řešení,“ uvedla prof. Tesařová. Před rozhodnutím je podle ní nutné zjistit, co pacient o svém onemocnění ví, co je pro něj důležité a co může další léčba nabídnout.

Za optimální péči v závěru života, která je však ne vždy dodržována, považuje postupně omezovat protinádorovou léčbu, ukončit zbytečná vyšetření a intervence a soustředit se na kontrolu symptomů, přizvat pacienta i jeho blízké k rozhodování. Ukončení protinádorové léčby totiž neznamená ukončení péče. „Na jedné straně zde máme požadavek moci umírat na přání a na druhé straně žijeme v reálné společnosti, která se těžko vzdává jakékoli léčby, i té, která dává jen velmi malý nebo téměř žádný smysl,“ dodává.

Sdílené rozhodování stále není samozřejmostí

Pohled nemocničního paliatra na složité rozhodovací procesy v závěru života prezentoval MUDr. Adam Houska, Ph.D., z Podpůrného a paliativního týmu a Týmu pro etické poradenství FNKV Praha. Jak i on upozornil, u komplexních situací samotná odborná medicínská expertiza nestačí – do rozhodování vstupují také hodnoty, preference a životní situace pacienta. Připomněl nález českého Ústavního soudu z roku 2023 o pokynu neresuscitovat, které erudovaně a jasně popisuje, že závažná rozhodnutí o ukončování léčby, limitaci péče a rozhodnutí o resuscitaci nebo neresuscitaci jsou sice čistě medicínská, ale nelze je učinit bez zapojení pacienta nebo jeho blízkých. I v této souvislosti nabývá na významu sdílené rozhodování, které však stále naráží na řadu překážek.

Lékaři si často myslí, že čeští pacienti do rozhodování zapojeni být nechtějí, výzkum ale ukazuje, že přes 60 procent pacientů by chtělo mít větší nebo stejné slovo jako lékař. Druhým předsudkem je, že otevřeným rozhovorem pacientům vezmeme naději. Evidence však ukazuje, že záleží na tom, jakým způsobem je rozhovor veden, přičemž prognostické informace jsou pro rozhodování a zapojení se pacientů a jejich rodin do rozhodování zcela zásadní. Třetím předsudkem je obava lékařů, že když pacienty do rozhodování zapojí, budou chtít, aby lékaři dělali všechno, i když to z medicínského pohledu už nedává smysl. I zde literatura říká, že pokud pacient a rodina situaci dobře porozumějí, většinou nežádají nesmyslné. „V těžkých chvílích jsou pacienti stále málo zapojeni do rozhodování,“ uvedl.

Podle MUDr. Housky je v Česku sdílené rozhodování stále spíše iluzí. Tento deficit považuje za důležitý také v souvislosti s debatou o asistovaném sebeusmrcení a eutanazii. „Otázku uzákonění asistované sebevraždy a eutanazie je potřeba zvažovat v kontextu tohoto zásadního nedostatku,“ upozornil.

Hospic: důraz na důstojnost a kontrolu symptomů

O zkušenosti s doprovázením těžce nemocných v hospicovém prostředí hovořil PhDr. Mgr. Robert Huneš, prezident Asociace poskytovatelů hospicové paliativní péče a ředitel Hospice sv. Jana N. Neumanna v Prachaticích. Připomněl, že člověk je v okamžiku umírání v posledku vždy sám. Zároveň však zdůraznil, že způsob, jakým společnost k umírání přistupuje, se zásadně proměnil. Zatímco do počátku 20. století byl v lidských společnostech život vnímán jako určitá nesamozřejmost, v průběhu 20. století se stala nesamozřejmostí smrt. Umírání je z veřejného prostoru postupně vytěsňováno a proměňuje se také způsob, jakým se společnost se smrtí vyrovnává.

V souvislosti s debatou o eutanazii poukázal na zkušenost Nizozemska, kde po legalizaci vzrostl počet případů asistovaného sebeusmrcení a eutanazie z 1 882 v roce 2002 na 10 301 v roce 2025. Tuto zkušenost interpretoval jako důvod k obezřetnosti vůči představě, že eutanazie zůstane pouze zcela výjimečným řešením.

Zkušenost českých hospiců podle něj ukazuje na jinou cestu. „Eutanazie je překonaná a zbytečná záležitost,“ uvedl a zdůraznil význam dostupné a kvalitní péče o umírající. Řešení vidí především v humanizaci péče, odpovídajícím ohodnocení pracovníků v podpůrných profesích a v omezení dystanazie, tedy neúčelného prodlužování umírání. Za důležité považuje také usnadnění odstoupení od léčby, nezahajování nadbytečné terapie, respektování přirozeného průběhu umírání a akceptaci dříve vysloveného přání.

Podle dr. Huneše může být volání po eutanazii v některých případech výrazem nedostatku dostupné a kvalitní péče. Zkušenost hospiců podle něj ukazuje, že pacienti zde zpravidla žádají především účinnou symptomatickou léčbu, psychosociální a duchovní podporu a možnost zůstat v blízkosti svých blízkých. Přirozenou součástí tohoto procesu je také postupné smiřování se s neodvratitelnou smrtí. „Žádá-li člověk usmrcení – zlepšeme péči, ale nezabíjejme, v hospicích to jde, tak proč ne jinde?“ ptá se.

I v závěru života jde stále o život

Význam domácí specializované paliativní péče zdůraznila MUDr. Katarína Vlčková z domácího a mobilního hospice Cesta domů. Ve chvíli, kdy již není možné dosáhnout původního cíle léčby, se podle ní mění role zdravotníka – z člověka, který rozhoduje, co je pro pacienta nejlepší, na průvodce, který pomáhá hledat přijatelné cíle další péče. To se neobejde bez správné komunikace a aktivního pátrání po hodnotách a cílech pacienta. Lékař musí být schopen ukázat a vysvětlit další cíle, kterých může být dosaženo. „Naší rolí je, aby pacient začal přemýšlet o tom, co je pro něho důležité. Když jedné věci, v niž jsme věřili, už nejde dosáhnout, musíme vysvětlit, že nejsme na konci a stále máme možnosti, jak pacientovi přijatelným způsobem pomoci.“

Paliativní péče není pouze péčí v posledních dnech života. Je součástí komplexní péče o člověka s nevyléčitelným onemocněním a jejím cílem je pomoci pacientovi žít co nejlépe v situaci, kterou již nelze změnit. „Čím blíže jsme závěru života, tím více záleží na každé chvíli,“ připomněla MUDr. Vlčková s tím, že k současným možnostem, které mají lékaři v rukou, patří zmírňování utrpení, pomoc v porozumění situaci i tomu, co může přijít, pomoc v hledání dosažitelných cílů, nabídnutí cest, kterými se vydat, respektování volby toho, co lze nabídnout, setrvání nablízku v tom, čeho nelze dosáhnout, a být oporou pro pečující a blízké. Otázkou ale zůstává: Umíme to? Děláme to? Jak nám v tom je? Máme v tom podporu?

Závěr

Debata o konci života potřebuje především přesnější jazyk, lepší porozumění a schopnost unést složitost rozhodování, které nemá jednoduché odpovědi. Jak lidé skutečně umírají? Co dokáže medicína nabídnout, když již nemůže nemoc vyléčit? Jak rozpoznat autonomní a trvalé přání zemřít od přání, které vzniká v důsledku nezvládnutého utrpení, osamělosti, strachu nebo ztráty smyslu? A jak zajistit, aby pacient nebyl v těchto rozhodnutích ani opuštěn, ani zbaven své autonomie?

Právě tyto otázky by měly patřit také do výuky budoucích lékařů. Ne jako okrajové téma lékařské etiky, ale jako součást základní klinické kompetence: umět rozpoznat hranice léčby, mluvit otevřeně o prognóze, sdílet rozhodování a zůstat lékařem i ve chvíli, kdy už není možné nemoc změnit. Příští generace lékařů bude mít k dispozici stále účinnější technologie a stále více možností zasahovat do průběhu života. O to důležitější bude schopnost rozpoznat, kdy je použít, kdy ustoupit a jak zachovat člověka v centru medicíny. Vyspělost medicíny nelze měřit jen tím, kolik života dokáže přidat, ale také tím, jakou péči dokáže nabídnout v čase, který zbývá.