Konečně se rozsvítila zelená pro bezpečnost diabetiků seniorů: „flash“ monitoring
Stručný souhrn z přednášky MUDr. Michala Krčmy, Ph.D., z I. interní kliniky LF UK a FN Plzeň, přednesené v cyklu seminářů Diabetologie 2022 v rámci projektu GENERACE zaštítěného Diabetickou asociací ČR a Akademií postgraduálního vzdělávání v medicíně.
Podle nedávno publikovaných britských doporučení NICE (BMJ 2022) by všem pacientům s diabetem 1. typu měla být nabídnuta kontinuální monitorace glukózy (CGM), ať už v reálném čase, nebo intermitentní, tzv. flash glucose monitoring (FGM). Ta může být vhodná právě u diabetiků seniorů se sníženou kognicí, u kterých je třeba volit technologie snadno pochopitelné, jež je takříkajíc vtáhnou do děje.
Hlavním cílem u starších a rizikových pacientů s diabetem je minimalizovat výskyt hypoglykémií (pod 1 % času stráveného v pásmu < 3,9 mmol/l), přičemž čas strávený v cílovém rozmezí glykémie 3,9–10 mmol/l (time in range, TIR) by se měl pohybovat nad 50 procenty a ve významné hyperglykémii (> 13,9 mmol/l) pod deset procent (Battelino et al., Diabetes Care 2019). S ohledem na hypoglykemické příhody je totiž známo, že diabetici 1. typu s přibývajícím věkem a délkou trvání diabetu mají sníženou sekreci glukagonu, dochází u nich k utlumení adrenergních a neurogenních reakcí, takže ztrácejí schopnost vnímání příznaků hypoglykémie, a zároveň mají menší pružnost arteriol, což snáze vede k hypoperfuzi srdeční a nervové tkáně. Čím je tedy pacient starší, tím je pro něj hypoglykémie nebezpečnější. Ukazuje se také, že parametr TIR se v současnosti stává standardem pro hodnocení dlouhodobé kompenzace diabetu a nahrazuje v tomto ohledu glykovaný hemoglobin (HbA1c), neboť bylo prokázáno, že velice dobře koreluje s výskytem diabetických komplikací (Bellido et al., Diabetes Research and Clinical Practice 2021).
Co je na „flashi“ tak skvělé…
Pokud se týká technologie pro FGM, k dispozici je systém FreeStyle Libre, který pracuje s plochým senzorem (tloušťka 5 mm, průměr 35 mm) bez nutnosti kalibrace, jenž se zavádí do paže a pacient ho může nosit až 14 dní. Sběr dat probíhá pomocí přibližně sekundových skenů na dotek či po přiblížení čtečky s technologií komunikace na krátkou vzdálenost (NFC), pro analýzu získaných dat je přitom k dispozici zabezpečená cloudová aplikace LibreView, jež funguje prostřednictvím většiny relevantních prohlížečů a umožňuje vzdáleně prohlížet záznamy diabetiků. Systém měří glykémii každých 15 minut (začne měřit hodinu po implantaci, první půlden je o něco méně přesný), nemá alarmy a je odolný do hloubky jednoho metru pod vodou po dobu 30 minut.
A co je vlastně na „flash“ monitoraci tak skvělé? Především jednoduchost a nezávislost na jiných zařízeních, čtečka má displej s velkými číslicemi, umožňuje zobrazit nejen aktuální glykémii, ale i profil za posledních osm hodin, trendy v podobě šipek nebo případná varování. Diabetik může rovněž sledovat například čas strávený v cílovém rozmezí nebo mimo ně a nastavit si připomínky pro kontrolu koncentrace glukózy po jídle či fyzické námaze.
Systém FreeStyle Libre navíc není jen „chytrým glukometrem“, ale i elektronickým deníkem, který by měl pacient využívat zhruba týden před kontrolou pro zápis dalších informací, zejména aplikovaných dávek inzulinu a příjmu jídla (sacharidů). Glukózový senzor pro FGM se tak může stát dobrým pomocníkem i pro pacienta, který není technicky zdatný, vyžaduje ale opakované poučení. Při kontrolách je třeba věnovat se především právě denním záznamům za posledních pět až sedm dnů, dále probírání modelových situací, vlivu pohybu, načasování aplikace inzulinu a jídla. Pacientům je také dobré připomenout, že čím častěji budou senzor používat, tím může být jejich kompenzace lepší.
… a co funguje i u starších pacientů?
V ČR lze FreeStyle Libre předepsat každému diabetikovi 1. typu na úvodní tři měsíce (6 senzorů). Poté je třeba provést evaluaci, a pokud pacient dobře spolupracuje, tedy provádí minimálně deset skenů denně (optimum je 15–20 skenů) a došlo u něj ke zlepšení kompenzace, což není přesně definováno, je možná další preskripce. Dohromady lze indikovat 26 senzorů na rok, po dobu preskripce nelze předepsat vysílač kontinuálního senzoru a glukometr, počet proužků je limitován na 100, respektive 300 ročně u dospělých, respektive u dětí.
Přínos systému FreeStyle Libre u starších pacientů s diabetem lze ilustrovat na několika následujících kazuistikách, přičemž se ukazuje, že ne vždy musí být cílem zlepšení kompenzace ve smyslu koncentrace HbA1c.
Případ nespolupracující diabetičky
První kazuistika se týká ženy, ročník narození 1941, která se s diabetem 1. typu léčí od 18 let, má orgánové komplikace a syndrom nevnímání hypoglykémie. Několikrát byla hospitalizována pro ischemickou chorobu srdeční a těžkou retinopatii, za hospitalizace nebyla nikdy edukována o možnosti použití inzulinové pumpy nebo glukózového senzoru. Radám své ošetřující lékařky ohledně aplikace inzulinové terapie příliš nevěřila, takže si inzulin podávala „podle pocitu“ a měla opakovaně ranní hypoglykémie, proto byla doporučena kontrola u jiného lékaře. Tomu se podařilo pacientce vysvětlit, jak funguje systém FreeStyle Libre a v čem by jí mohl pomoci, takže nakonec souhlasila s jeho indikací. Poslední doporučená léčba vypadá následovně – inzulin glulisin v dávce 15–15–5–25 jednotek vždy 15 minut před jídlem, inzulin glargin 300 U/ml v dávce 30 jednotek večer, jako prevence hypoglykémií doporučena titrace inzulinu (pokud půjde na odpolední procházku, nebude aplikovat inzulin na svačinu). Díky převedení na FreeStyle Libre došlo k významnému poklesu recidivujících hypoglykemických příhod a ve velmi nízkých hodnotách pod 3 mmol/l tráví méně než procento času, TIR se pohybuje okolo 60 procent. Ačkoli je tato pacientka ve svém přístupu k diabetu stále poněkud svérázná, vtažení do děje pomocí FGM jí evidentně pomohlo s kompenzací onemocnění.
Případ fyzicky aktivního seniora
Druhá kazuistika pojednává o muži technikovi a překladateli, ročník narození 1943, u nějž byl diabetes diagnostikován v roce 1996 a který má významnou glykemickou labilitu. Stále aktivně pracuje a po odpolednech „kutí“, přičemž mívá hypoglykémie (pravidelně se měří před jídlem i po něm). Sám si přál jednoduchý glukózový senzor, který ho nebude alarmovat. Po nasazení FreeStyle Libre má hodnotu HbA1c do 56 mmol/mol, ideální TIR (68 %) a čas strávený v pásmu hypoglykémie činí dvě procenta – pod 3 mmol/l přitom jeho glykémie neklesá vůbec. Podařilo se u něj tedy eliminovat většinu odpoledních hypoglykemických příhod. Aktuální léčba sestává z inzulinu lispro v dávce 9–7–7 jednotek vždy 15 minut před hlavními jídly (před aktivitou ubrat 2–4 jednotky) a inzulinu degludek v dávce 8 jednotek večer.
Případ příliš těsné kompenzace
Třetí kazuistika je věnována ženě, ročník narození 1941, u níž se diabetes 1. typu manifestoval až v 74 letech v rámci autoimunitního polyglandulárního syndromu. Užívala humánní inzulin v dávce 14–14–10 jednotek a inzulin glargin 300 U/ml v dávce 22–24 jednotek. Ve FN Plzeň byla hospitalizována pro opakované i těžké hypoglykemické příhody se zmateností v nočních hodinách. Pacientka již měla zaveden systém FreeStyle Libre, data z něj ale bohužel nebyla dobře využita – ačkoli TIR činil 62 procent, v hypoglykémiích strávila až 17 procent času (2 % v pásmu pod 3 mmol/l), což pro ni bylo extrémně rizikové. Po změně léčby na inzulin aspart v dávce 8–6–4 jednotky vždy 15 minut před hlavními jídly a inzulin glargin 300 U/ml v dávce 20 jednotek večer došlo takřka k vymizení hypoglykemických příhod (1 %). Léčba je cílena na vyšší koncentrace glukózy v krvi s ohledem na obnovení vnímání hypoglykémie, což se podařilo, aktuálně dosahuje HbA1c 61 mmol/mol a TIR 48 procent.
Případ ne vždy vyhovujícího FGM
Čtvrtá kazuistika pak poukazuje na fakt, že ačkoli je edukační potenciál FreeStyle Libre skvělý, ne vždy je technologie FGM vyhovující a vzácně se může vyskytovat i systematická chyba senzoru nebo jiné anomální nálezy při měření (zejména je třeba dávat pozor na nepřesnosti u hemodialyzovaných pacientů). To je i případ muže, ročník narození 1943, který se s diabetem 1. typu léčí již 36 let, má nízkou potřebu inzulinu a opakovaně byl vyšetřován pro podezření na hypokortikalismus, který ovšem potvrzen nebyl. Pacient se cítil dobře, podle systému FreeStyle Libre však trávil 16 procent času v hypoglykémiích (9 % v pásmu pod 3 mmol/l) a měl odhadovaný HbA1c okolo 48 mmol/mol, laboratorně byla nicméně zjištěna hodnota 57–59 mmol/mol. Ukázalo se, že senzor u něj systematicky podměřuje glykémii oproti glukometru, to znamená, že tento diabetik je kandidátem na jiný typ senzoru, který bude kalibrovatelný.
Závěrem přednášky autor shrnul, že výhodou senzoru pro FGM je jednoduchost a pohodlnost použití, automatické vedení záznamu glykémií a s malým úsilím pacienta i elektronického deníku inzulinoterapie a sacharidů. Systém FreeStyle Libre také umožnuje téměř plnohodnotné vzdálené konzultace a nepochybně je budoucností i pro diabetiky 2. typu léčené inzulinem.