Přeskočit na obsah

Krajina, kterou provázíme nemocné s TNBC, se mění

Foto: shutterstock.com

Triple negativní karcinom prsu (TNBC) je typ nádoru se špatnou prognózou a limitovanými léčebnými možnostmi. Jeho léčba byla až donedávna založena na chemoterapii, přičemž u většiny pacientů se v řádu měsíců rozvíjí rezistence na cytostatika. Všechny léky z kategorie cílené léčby u této diagnózy selhávaly. V poslední době ale dochází k posunu i zde, ať už jde o nástup imunoterapie, nebo konjugátů léku a protilátek. Hovořilo se o tom i v rámci bloku věnovaného karcinomu prsu, který byl součástí letošní konference PragueONCO.

Problematice TNBC se zde věnoval mimo jiné profesor Javier Cortés z Vall d’Hebron Institute of Oncology v Barceloně. Vzhledem k přetrvávajícím epidemiologickým rizikům byl v sále přítomen pouze virtuálně, jeho přednáška ale nabídla ucelený přehled posledního vývoje v oblasti zhoubných nádorů prsu.

V souvislosti s TNBC prof. Cortés zdůraznil význam nástupu imunoterapie, konkrétně inhibitorů kontrolních bodů imunitní reakce PD‑1 či PD‑L1 do první linie léčby metastatického onemocnění. Nejdále jsou v tomto směru atezolizumab (studie IMpassion 130 a IMpassion 131) a pembrolizumab, na jehož potenciál upozornila studie Keynote 355. U té se prof. Cortés blíže zastavil. V tomto případě se zlepšení parametru PFS transformovalo do prodloužení celkového přežití, nikoli však u všech podskupin nemocných. U nemocných s nízkou mírou exprese PD‑L1 bylo přežití stejné v rameni s imunoterapií jako v kontrolní skupině léčené chemoterapií. Spolu s výší exprese ale úspěšnost léčby stoupala. Investigátoři potvrdili 27% snížení rizika úmrtí u nemocných s hodnotou CPS (combined positive score) 10 a více. To znamenalo rozdíl v celkovém přežití sedm měsíců (23 versus 16 měsíců ve prospěch imunoterapie). U nemocných s CPS nad 20 byl pak rozdíl ještě vyšší.

V kombinaci s imunoterapií je testována celá řada cílených léků. V tomto kontextu prof. Cortés vyjádřil naději, kterou spojuje s kombinací imunoterapie s inhibitory BRCA.

Další posun pak představují ADC (antibody‑drug conjugate, konjugát protilátky a léku). Jde o nosiče cytostatik se schopností cíleně vybrat nádorovou buňku, navázat se na její povrch a po průniku do ní uvolnit vysoce účinné léčivo s minimalizací poškození zdravých buněk. Do klinické praxe nyní vstupuje ADC sacituzumab govitecan, což je konjugát protilátky proti Trop‑2 a inhibitoru topoizomerázy. Trop‑2 je exprimován na všech podtypech karcinomu prsu a je spojen se špatnou prognózou.

Tento přípravek byl testován ve studii fáze 1/2 IMMU‑132‑01, kde prokázal účinnost a relativně příznivý bezpečnostní profil. Tyto výsledky pak potvrdila randomizovaná studie III. fáze ASCENT. Vstoupilo do ní 529 pacientek s metastatickým TNBC, z nich 468 bylo bez metastáz v mozku. Všechny byly předléčeny minimálně dvěma liniemi chemoterapie (medián počtu linií byl čtyři), mezi vstupními kritérii bylo předchozí využití taxanu. Pacientky byly randomizovány v poměru 1 : 1 k podávání sacituzumab govitecanu nebo dalšího cytostatika v monoterapii podle volby lékaře (kapecitabinu, eribulinu, vi­no­rel­bi­nu či gemcitabinu). Léčba probíhala až do progrese onemocnění či nepřijatelné toxicity.

Primárním cílem studie bylo přežití bez progrese onemocnění u žen bez metastáz v mozku. Medián tohoto parametru při léčbě sacituzumab govitecanem dosáhl 5,7 měsíce, zatímco v kontrolní skupině to bylo 1,7 měsíce (HR = 0,41; p < 0,0001). Ve skupině léčené ADC rovněž došlo ke statisticky významnému prodloužení celkového přežití (medián 12,1 versus 6,7 měsíce; HR = 0,48; p < 0,0001). Podobně ve prospěch sacituzumab govitecanu dopadlo i hodnocení podílu léčebných odpovědi (35 versus 5 procent; p < 0,0001). Ve studii ASCENT nebyly zachyceny žádné další varovné bezpečnostní signály. Toxicita sacituzumab govitecanu byla srovnatelná s předchozími zjištěními. Mezi nejčastější nežádoucí účinky třetího a vyššího stupně patřily neutropenie, průjem, anémie a febrilní neutropenie.

Prof. Cortés dále upozornil na to, že klinickým hodnocením prochází další slibný ADC přípravek, a to datopotamab deruxtecan.

Na TNBC se zaměřila také prof. MUDr. Petra Tesařová, CSc., z Onkologické kliniky 1. LF UK a VFN. Ve svém sdělení stručně shrnula současná doporučení pro tento typ karcinomu. Tyto guidelines Evropská společnost klinické onkologie (ESMO) loni aktualizovala. „Krajina, kterou provázíme naše nemocné s TNBC, se v poslední době mění. Pacientky, které byly dříve odsouzeny k opakovanému a vyčerpávajícímu podávání jednotlivých linií chemoterapie, mají nyní další možnosti léčby. Podle všeho i u TNBC svítá na lepší časy, což se, doufám, zobrazí na delším celkovém přežití i u českých pacientek,“ uvedla prof. Tesařová.

Jak tedy vypadá současný terapeutický algoritmus TNBC? Pro volbu léčby první linie je klíčové určení některých biomarkerů. Jde především o expresi PD‑L1. V případě pozitivity jsou nemocné indikovány k léčbě imunoterapií v kombinaci s chemoterapií. Druhým stěžejním markerem je případná pozitivita germinální mutace BRCA 1/2 – v takovém případě jsou dle ESMO nemocné vhodné k léčbě PARP inhibitory. V případě pozitivity obou těchto markerů není zatím jasné, který postup upřednostnit. Pokud jsou oba markery negativní, aktuální guidelines ESMO nemocné směřují k chemoterapii.

V druhé a třetí linii léčby už figuruje sacituzumab govitecan. „Ten se na tuto pozici propracovává díky převratným výsledkům studie ASCENT,“ komentovala prof. Tesařová a pokračovala: „K tomu nám stále zbývají ověřená cytostatika, především platina, která je zvláště vhodná pro nemocné s mutací BRCA. Není dobré zapomínat ani na eribulin, který má významnou roli u TNBC, či navelbin, taxany nebo kapecitabin.“

Na závěr své prezentace prof. Tesařová připomněla nový projekt Kondicí proti rakovině. Ten je určen pro nemocné s metastatickým karcinomem prsu. Kromě onkologů se na něm podílejí odborníci z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN a Ústavu tělovýchovného lékařství 1. LF UK. Jde o čtyřměsíční program, ve kterém budou moci nemocné pod odborným dohledem zlepšit svou kondici, upravit nutrici a zvýšit svou psychickou odolnost s ohledem na aktuální průběh jejich nemoci. Jedná se zatím o pilotní projekt pro 30 žen, spuštěn byl začátkem března.

„Při koncepci tohoto programu vycházíme z toho, že pohyb má nepochybně vliv na celkovou kvalitu života. Existuje ale i evidence, že správně dávkovaná fyzická aktivita může prodloužit život i u žen s pokročilým onemocněním,“ zakončila prof. Tesařová.

Sdílejte článek

Doporučené

Fanatici

7. 2. 2023

Asi 1,3 miliardy lidí na světě kouří, 240 milionů lidí je závislých na alkoholu, 15 milionů lidí na nitrožilních drogách, mnoho lidé je závislých na…