Krajina, kterou provázíme nemocné s TNBC, se mění

Triple negativní karcinom prsu (TNBC) je typ nádoru se špatnou prognózou a limitovanými léčebnými možnostmi. Jeho léčba byla až donedávna založena na chemoterapii, přičemž u většiny pacientů se v řádu měsíců rozvíjí rezistence na cytostatika. Všechny léky z kategorie cílené léčby u této diagnózy selhávaly. V poslední době ale dochází k posunu i zde, ať už jde o nástup imunoterapie, nebo konjugátů léku a protilátek. Hovořilo se o tom i v rámci bloku věnovaného karcinomu prsu, který byl součástí letošní konference PragueONCO.

Problematice TNBC se zde věnoval mimo jiné profesor Javier Cortés z Vall d’Hebron Institute of Oncology v Barceloně. Vzhledem k přetrvávajícím epidemiologickým rizikům byl v sále přítomen pouze virtuálně, jeho přednáška ale nabídla ucelený přehled posledního vývoje v oblasti zhoubných nádorů prsu.

V souvislosti s TNBC prof. Cortés zdůraznil význam nástupu imunoterapie, konkrétně inhibitorů kontrolních bodů imunitní reakce PD‑1 či PD‑L1 do první linie léčby metastatického onemocnění. Nejdále jsou v tomto směru atezolizumab (studie IMpassion 130 a IMpassion 131) a pembrolizumab, na jehož potenciál upozornila studie Keynote 355. U té se prof. Cortés blíže zastavil. V tomto případě se zlepšení parametru PFS transformovalo do prodloužení celkového přežití, nikoli však u všech podskupin nemocných. U nemocných s nízkou mírou exprese PD‑L1 bylo přežití stejné v rameni s imunoterapií jako v kontrolní skupině léčené chemoterapií. Spolu s výší exprese ale úspěšnost léčby stoupala. Investigátoři potvrdili 27% snížení rizika úmrtí u nemocných s hodnotou CPS (combined positive score) 10 a více. To znamenalo rozdíl v celkovém přežití sedm měsíců (23 versus 16 měsíců ve prospěch imunoterapie). U nemocných s CPS nad 20 byl pak rozdíl ještě vyšší.

V kombinaci s imunoterapií je testována celá řada cílených léků. V tomto kontextu prof. Cortés vyjádřil naději, kterou spojuje s kombinací imunoterapie s inhibitory BRCA.

Další posun pak představují ADC (antibody‑drug conjugate, konjugát protilátky a léku). Jde o nosiče cytostatik se schopností cíleně vybrat nádorovou buňku, navázat se na její povrch a po průniku do ní uvolnit vysoce účinné léčivo s minimalizací poškození zdravých buněk. Do klinické praxe nyní vstupuje ADC sacituzumab govitecan, což je konjugát protilátky proti Trop‑2 a inhibitoru topoizomerázy. Trop‑2 je exprimován na všech podtypech karcinomu prsu a je spojen se špatnou prognózou.

Tento přípravek byl testován ve studii fáze 1/2 IMMU‑132‑01, kde prokázal účinnost a relativně příznivý bezpečnostní profil. Tyto výsledky pak potvrdila randomizovaná studie III. fáze ASCENT. Vstoupilo do ní 529 pacientek s metastatickým TNBC, z nich 468 bylo bez metastáz v mozku. Všechny byly předléčeny minimálně dvěma liniemi chemoterapie (medián počtu linií byl čtyři), mezi vstupními kritérii bylo předchozí využití taxanu. Pacientky byly randomizovány v poměru 1 : 1 k podávání sacituzumab govitecanu nebo dalšího cytostatika v monoterapii podle volby lékaře (kapecitabinu, eribulinu, vi­no­rel­bi­nu či gemcitabinu). Léčba probíhala až do progrese onemocnění či nepřijatelné toxicity.

Primárním cílem studie bylo přežití bez progrese onemocnění u žen bez metastáz v mozku. Medián tohoto parametru při léčbě sacituzumab govitecanem dosáhl 5,7 měsíce, zatímco v kontrolní skupině to bylo 1,7 měsíce (HR = 0,41; p < 0,0001). Ve skupině léčené ADC rovněž došlo ke statisticky významnému prodloužení celkového přežití (medián 12,1 versus 6,7 měsíce; HR = 0,48; p < 0,0001). Podobně ve prospěch sacituzumab govitecanu dopadlo i hodnocení podílu léčebných odpovědi (35 versus 5 procent; p < 0,0001). Ve studii ASCENT nebyly zachyceny žádné další varovné bezpečnostní signály. Toxicita sacituzumab govitecanu byla srovnatelná s předchozími zjištěními. Mezi nejčastější nežádoucí účinky třetího a vyššího stupně patřily neutropenie, průjem, anémie a febrilní neutropenie.

Prof. Cortés dále upozornil na to, že klinickým hodnocením prochází další slibný ADC přípravek, a to datopotamab deruxtecan.

Na TNBC se zaměřila také prof. MUDr. Petra Tesařová, CSc., z Onkologické kliniky 1. LF UK a VFN. Ve svém sdělení stručně shrnula současná doporučení pro tento typ karcinomu. Tyto guidelines Evropská společnost klinické onkologie (ESMO) loni aktualizovala. „Krajina, kterou provázíme naše nemocné s TNBC, se v poslední době mění. Pacientky, které byly dříve odsouzeny k opakovanému a vyčerpávajícímu podávání jednotlivých linií chemoterapie, mají nyní další možnosti léčby. Podle všeho i u TNBC svítá na lepší časy, což se, doufám, zobrazí na delším celkovém přežití i u českých pacientek,“ uvedla prof. Tesařová.

Jak tedy vypadá současný terapeutický algoritmus TNBC? Pro volbu léčby první linie je klíčové určení některých biomarkerů. Jde především o expresi PD‑L1. V případě pozitivity jsou nemocné indikovány k léčbě imunoterapií v kombinaci s chemoterapií. Druhým stěžejním markerem je případná pozitivita germinální mutace BRCA 1/2 – v takovém případě jsou dle ESMO nemocné vhodné k léčbě PARP inhibitory. V případě pozitivity obou těchto markerů není zatím jasné, který postup upřednostnit. Pokud jsou oba markery negativní, aktuální guidelines ESMO nemocné směřují k chemoterapii.

V druhé a třetí linii léčby už figuruje sacituzumab govitecan. „Ten se na tuto pozici propracovává díky převratným výsledkům studie ASCENT,“ komentovala prof. Tesařová a pokračovala: „K tomu nám stále zbývají ověřená cytostatika, především platina, která je zvláště vhodná pro nemocné s mutací BRCA. Není dobré zapomínat ani na eribulin, který má významnou roli u TNBC, či navelbin, taxany nebo kapecitabin.“

Na závěr své prezentace prof. Tesařová připomněla nový projekt Kondicí proti rakovině. Ten je určen pro nemocné s metastatickým karcinomem prsu. Kromě onkologů se na něm podílejí odborníci z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN a Ústavu tělovýchovného lékařství 1. LF UK. Jde o čtyřměsíční program, ve kterém budou moci nemocné pod odborným dohledem zlepšit svou kondici, upravit nutrici a zvýšit svou psychickou odolnost s ohledem na aktuální průběh jejich nemoci. Jedná se zatím o pilotní projekt pro 30 žen, spuštěn byl začátkem března.

„Při koncepci tohoto programu vycházíme z toho, že pohyb má nepochybně vliv na celkovou kvalitu života. Existuje ale i evidence, že správně dávkovaná fyzická aktivita může prodloužit život i u žen s pokročilým onemocněním,“ zakončila prof. Tesařová.