Krátce
Co je nového u nealkoholické steatohepatitidy?
Vzhledem k rostoucímu významu nealkoholického ztukovatění jater (NAFLD) a jeho zánětlivých projevů (nealkoholické steatohepatitidy – NASH) založil americký Národní institut zdraví v roce 2002 síť pro klinický výzkum NASH. V nové prospektivní studii této skupiny jsou popsány výsledky 1 773 dospělých osob s biopticky prokázanou NAFLD, které byly sledovány v průměru čtyři roky. Na počátku mělo 25 procent pacientů pouze NAFLD bez NASH a 75 procent mělo hraniční nebo definitivní NASH. Během sledování se úmrtnost a výskyt příhod jaterní dekompenzace postupně zvyšovaly napříč stadii fibrózy. Možnosti léčby NASH jsou omezené. V jiné nové studii vědci zkoumali účinky lanifibranoru, který má příznivé účinky na metabolismus glukózy a lipidů, a to u 247 pacientů s aktivní, necirhotickou NASH. Komparátorem bylo placebo. Na počátku měli všichni pacienti skóre aktivity onemocnění 3 nebo 4 na čtyřbodové škále lobulárního zánětu a balonové degenerace. Po 24 týdnech byl podíl pacientů s ≥ 2bodovým poklesem tohoto skóre a bez nárůstu fibrózy významně vyšší ve skupině lanifibranoru 1 200 mg než u placeba – 55 vs. 33 procent;.
Lanifibranor je panagonistou receptorů aktivovaných peroxizomovými proliferátory (PPAR) α, γ a δ. Zatím není schválen americkým úřadem FDA, ale na trhu je několik agonistů PPAR s užšími cíli: pioglitazon je agonistou PPARγ a fibrátové léky (fenofibrát) jsou agonisty PPARα. Pokud zlepšení pozorované v citované krátkodobé studii bude pokračovat i při dlouhodobější léčbě, mohl by lanifibranor představovat významný pokrok v léčbě pacientů s NASH. V současné době probíhá rozsáhlejší a delší studie s lanifibranorem (NATiV3).
Zdroj: Sanyal AJ et al. Prospective study of outcomes in adults with nonalcoholic fatty liver disease. N Engl J Med 2021 Oct 21; 385:1559.
Francque SM et al. A randomized, controlled trial of the pan‑PPAR agonist lanifibranor in NASH. N Engl J Med 2021 Oct 21; 385:1547.
Adukanumab asi nezíská povolení v Evropě
Výbor pro humánní léčivé přípravky Evropské lékové agentury (EMA) na svém listopadovém zasedání hlasoval proti léku na Alzheimerovu chorobu adukanumabu společnosti Biogen, takže je velmi nepravděpodobné, že bude tento lék v prosinci doporučen ke schválení – očekává se, že výbor EMA přijme formální stanovisko k žádosti o registraci na svém prosincovém zasedání ve dnech 13. až 16. prosince. Výsledky listopadového hlasování jsou v souladu s rozhodnutím poradního výboru amerického Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv, který před 12 měsíci hlasoval jednomyslně proti schválení adukanumabu z důvodu nedostatečné prokazatelné účinnosti v klíčových studiích fáze III ENGAGE a EMERGE. Urychlené schválení adukanumabu úřadem FDA pouze na základě toho, že bylo důvodné očekávat, že snížení amyloidu povede ke zlepšení průběhu Alzheimerovy choroby, a to navzdory všem důkazům, které nenaznačovaly žádnou významnou souvislost mezi snížením amyloidu a zlepšením symptomů, je odborníky vnímáno jako velmi kontroverzní. „Ačkoli jsme zklamáni hlasováním, pevně věříme v sílu našich údajů a v to, že adukanumab má potenciál pozitivně a významně změnit situaci lidí a rodin postižených Alzheimerovou chorobou,“ uvedl Priya Singhal, vedoucí oddělení výzkumu a vývoje Biogen. Naproti tomu neurolog prof. Robert Howard (University College London, Velká Británie) uvedl: „Adukanumab je léčba bez přesvědčivé účinnosti, se závažnými přidruženými nežádoucími účinky a vysokými finančními náklady. Na základě dostupných důkazů a v nejlepším zájmu lidí s Alzheimerovou chorobou, jejich rodin a těch, kteří o ně pečují, by EMA a MHRA (Medicines and Healthcare products Regulatory Agency) neměly schválit licenci pro adukanumab.“
Význam trombolýzy před trombektomií u akutní ischemické CMP
Jak intravenózní trombolýza s alteplázou, tak endovaskulární trombektomie (EVT) prokázaly přínos u vybraných pacientů s akutní ischemickou CMP. Pokud pacienti přijdou do 4,5 hodiny od vzniku CMP, je altepláza často podávána před EVT. Je otázkou, zda lze podobných výsledků dosáhnout i bez podání alteplázy. Nově autoři provedli randomizovanou studii ve třech evropských zemích. Pacientům, kteří se dostavili do nemocnic schopných provádět EVT do 4,5 hodiny od vzniku iktu, byla náhodně přidělena buď altepláza s EVT, nebo samotná EVT. Primárním cílovým ukazatelem byl 90denní stav invalidity měřený pomocí modifikované Rankinovy škály (mRS). U pacientů, kterým byla podána altepláza, byla doba door to needle pouhých 31 minut. Medián skóre Rankinovy škály byl 3 ve skupině, která podstoupila pouze EVT, ve srovnání s 2 (o něco menší postižení) ve skupině, která podstoupila EVT plus alteplázu. Statisticky nebyla samotná EVT ani lepší, ani horší než EVT plus altepláza.
Mezi 539 pacienty (medián věku 71 let; 57 % mužů) byly cévní mozkové příhody poměrně závažné (medián skóre na NIH stroke scale 16). Většina cévních uzávěrů se týkala terminální vnitřní krkavice nebo proximální střední mozkové tepny. Mortalita po 90 dnech byla mírně vyšší ve skupině EVT samostatně (20,5 % vs. 15,8 %), ale upravený poměr šancí nebyl významný. Míra symptomatického krvácení se významně nelišila (5,9 % vs. 5,3 %).
V současné době by lékaři měli i nadále podávat trombolytickou medikaci pacientům s akutní ischemickou CMP, kteří splňují podmínky pro léčbu před provedením trombektomie.
Zdroj: LeCouffe NE et al. A randomized trial of intravenous alteplase before endovascular treatment for stroke. N Engl J Med 2021 Nov 11; 385:1833. (https://doi.org/10.1056/NEJMoa2107727).
Průběh COVID‑19 u osob s IBD
Dosud měli gastroenterologové za to, že pacienti s idiopatickými střevními záněty (IBD) jsou více ohroženi infekcí COVID‑19 a očkování u nich nevytvoří tolik protilátek jako u zdravých osob. Studie provedená Klinickým a výzkumným centrem pro střevní záněty ISCARE, kterou nyní publikoval prestižní časopis Inflammatory Bowel Disease, však tyto teorie vyvrací. Čeští autoři sledovali více než 600 pacientů s IBD v souvislosti s nákazou koronavirem a s očkováním a porovnávali výsledky se zdravou populací. Vůbec poprvé se tak například prokázalo, že průběh nákazy se u lidí s IBD nijak neliší od těch, kteří jsou zdraví. A že očkování vytváří pacientům stejnou koncentraci protilátek jako těm, kteří střevními záněty netrpí. Ukázalo se i to, že pokud pacienti s IBD nemoc prodělají, reaguje jejich imunitní systém lépe než u těch, jimž se nákaza vyhnula. Co se týče očkování, prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc., z ISCARE doplnil, že koncentrace protilátek a rychlost poklesu se v obou skupinách nijak nelišila, a proto i pro pacienty s IBD platí doporučení, že by se měli nechat očkovat třetí dávkou. „Když jsme očkovali pacienty se záněty IBD proti pneumokokovi nebo chřipce, museli jsme jim dávat více dávek, protože zkrátka nevytvářeli dost protilátek. O to důležitější je poznání, že u vakcíny proti covidu tomu tak není. Studie je pro nás, specialisty, zlomová,“ řekl prof. Lukáš. Studie potvrdila, že léky na IBD nijak neovlivňují tvorbu protilátek, a tak není třeba kvůli covidu měnit ani přerušovat již zavedenou terapii.
Střevní záněty postihují stále častěji mladší ročníky – platí to zejména u Crohnovy choroby, kde se obvyklé věkové rozmezí v době diagnózy pohybuje mezi 15 a 30 lety, ale v posledních letech není výjimkou výskyt u školáků.