Kryptogenní CMP: implantabilní srdeční monitory s AI zlepšují diagnostiku arytmií
Sledování pacientů po cévní mozkové příhodě (CMP) či tranzitorní ischemické atace (TIA) bylo tématem virtuálního sympozia společnosti BIOTRONIK, které se konalo v rámci odborného programu XXXIV. výročního sjezdu České kardiologické společnosti. Webinář tak propojil potřebu neurologů pro přesné určení etiologie iktu s technologickým vývojem v kardiologii. Společným jmenovatelem všech tří sdělení bylo, že u pacientů po kryptogenní CMP nelze spoléhat na krátkodobé EKG vyšetření. Délka monitorace zásadně ovlivňuje šanci na záchyt fibrilace síní (FS) či jiných arytmií, přičemž moderní implantabilní srdeční systémy s dálkovým přenosem a analýzou využívající umělou inteligenci (AI) mohou zvýšit diagnostickou výtěžnost a současně snížit pracovní zátěž lékařů.
„Jako vedoucí cerebrovaskulární poradny vím, že spolupráce s kardiology je zcela zásadní. Abych tedy mohla mluvit o tématu dlouhodobé monitorace EKG, začala bych úplně od píky, to znamená od etiologie cévní mozkové příhody,“ konstatovala úvodem MUDr. Jaroslava Paulasová Schwabová, Ph.D., z cerebrovaskulární ambulance Neurologické kliniky 2. LF UK a FN Motol a Homolka, Praha. V této souvislosti připomněla, že kardioembolizace představuje zhruba 30–35 procent všech případů CMP, ateroskleróza malých tepen 20–25 procent a ateroskleróza velkých tepen 10–15 procent, přičemž významný podíl 20–40 procent pak představuje kryptogenní etiologie.
Zdůraznila zároveň, že právě kardioembolická CMP je pro neurology zvláště obávaná. Důvodem je vyšší tíže vstupního neurologického deficitu (průměrné vstupní skóre NIHSS je 8), 90denní mortalita dosahující takřka 23 procent, častá recidiva, ke které dochází až u pětiny jedinců během dvou let, a také dvouleté přežití pohybující se okolo 55 procent (Arauz et al., PLoS One 2016; Kolimnsky‑Rabas et al., Stroke 2001). Za velmi závažný důvod k obavám pak označila recidivu ischemické CMP. „Víme, že 30denní mortalita po první recidivě činí 42 procent, což představuje dvojnásobek ve srovnání s první mrtvicí,“ poznamenala MUDr. Paulasová Schwabová s tím, že pro správné nastavení sekundární prevence je třeba znát právě etiologii.
ESUS není etiologie
„Pokud se týká kryptogenní ischemické CMP, asi si dokážeme představit, že velký podíl je způsoben fibrilací síní. Klíčové je, abychom tyto pacienty dokázali dobře vybrat a začali je léčit antikoagulací,“ zdůraznila přednášející. Zmínila se přitom o konceptu ESUS (embolic stroke of undetermined source; Hart et al., Stroke 2014), tedy embolické CMP z nejasného zdroje. Připomněla, že neurolog je často schopen již podle zobrazovacího nálezu na magnetické rezonanci rozpoznat embolizační charakter léze – nejde o lakunární změny, ale o ložiska větší než 1,5 cm, lokalizovaná kortikálně či kortiko‑subkortikálně, klínovitého nebo ovoidního tvaru, případně vícečetná. „ESUS však není etiologie. Je to pouze popis určité situace, kterou nám ukazuje magnetická rezonance,“ upozornila MUDr. Paulasová Schwabová a dodala, že za možnými příčinami může stát nejen FS, ale i embolizace způsobená aterogenním plátem nebo pravolevým zkratem, který může zapříčiňovat paradoxní embolizaci.
Hypotéza, že by bylo možné u pacientů s ESUS plošně zahájit antikoagulační léčbu, se nepotvrdila. Studie NAVIGATE‑ESUS (Hart et al., NEJM 2018) s rivaroxabanem proti kyselině acetylsalicylové neprokázala vyšší účinnost a léčba přímým perorálním antikoagulanciem (DOAC) byla spojena s vyšším krvácivým rizikem. Studie RESPECT‑ESUS (Diener et al., NEJM 2019) s dabigatranem určité rozdíly naznačila, nikoli však významný benefit v prevenci recidivy CMP. „Metaanalýza obou studií pak jasně ukázala, že uvedený koncept nebude tímto jednoduchým způsobem fungovat,“ komentovala s odkazem na práci Hariharana et al., publikovanou v European Stroke Journal 2022.
Ani snaha vybrat pacienty podle známek kardiopatie ve studii ARCADIA (Kamel et al., JAMA 2024) nevedla k jednoznačnému průlomu. Do studie byli zařazováni jedinci s ESUS a známkami kardiopatie, přičemž se hodnotily změny v P vlně, hodnot NT‑proBNP nebo indexu průměru levé síně. Srovnání apixabanu s kyselinou acetylsalicylovou nicméně opět nepřineslo výrazný rozdíl.
Dlouhodobá monitorace jako jediná cesta k průkazu arytmie
„Doposud tedy nebylo prokázáno, že podávání přímých perorálních antikoagulancií u pacientů s ESUS je superiorní nad kyselinou acetylsalicylovou v prevenci recidivy ischemického iktu. Tudíž se zdá, že nám jako jediná možnost zůstává vybrat rizikové jedince a u nich dlouhodobě monitorovat EKG,“ konstatovala MUDr. Paulasová Schwabová. Guidelines European Stroke Organisation (ESO) 2022 uvádějí, že u jedinců s ischemickou CMP nebo TIA nejasného původu je doporučena prodloužená EKG monitorace oproti standardní 24hodinové a expertní konsensus doporučuje monitorovat déle než 48 hodin. Monitorace má být zahájena co nejdříve během hospitalizace a u vybraných pacientů má být zváženo i ambulantní pokračování.
Důležitým argumentem je vztah mezi délkou monitorace a záchytem subklinické FS. Jak vyplývá z doporučení ESO 2022, při 30denní monitoraci se záchyt u ischemické CMP pohybuje okolo devíti procent a u ESUS okolo 16 procent, zatímco při roční monitoraci je to 22, respektive 23 procent. I recentní studie u vysoce rizikové populace (Saniya et al., AJPC 2025) potvrzuje zvýšení záchytu subklinické FS s prodlužující se dobou sledování. „Co mně přišlo v této studii hodně zajímavé, že 82 procent nově diagnostikovaných pacientů splňovalo kritéria pro zahájení antikoagulace,“ komentovala MUDr. Paulasová Schwabová. V doporučeních ESO 2022 je dále zmíněno, že u pacientů s ischemickou CMP nebo TIA nejasného původu se doporučuje zvážit implantabilní zařízení oproti externí monitoraci.
Budoucí směřování dlouhodobé EKG monitorace však podle přednášející stále provází řada nezodpovězených otázek, mj. kdo přesně má být indikován – s ohledem na věk, přítomnost kardiomyopatie či komorové ektopie – a jaká je optimální doba sledování. „Zda mají být všichni pacienti monitorováni například 30 dní, nebo zda mají být při negativním nálezu vybraní nemocní indikováni k implantabilnímu rekordéru a skutečně dlouhodobému sledování,“ naznačila MUDr. Paulasová Schwabová s tím, že další výzvou zůstává, jak interpretovat získané nálezy – tudíž jaká délka zachycené epizody FS je již klinicky relevantní. Podle ní zatím není jednoznačně určeno, kdy je nález FS dostatečný pro zahájení antikoagulační léčby, jak často opakovat externí monitoraci po negativním výsledku ani kdy monitoraci prodlužovat. Současně upozornila na určitou diskrepanci mezi rostoucím počtem pacientů léčených DOAC a dosud ne zcela přesvědčivým poklesem recidiv ischemických CMP v probíhajících studiích.
Závěrem MUDr. Paulasová Schwabová shrnula, že ESUS je jasnou indikací pacientů k dlouhodobé EKG monitoraci, která by měla trvat minimálně 48 hodin, optimálně s využitím implantabilního srdečního monitoru, a začít co nejdříve. Biomarkery přitom mohou být nápomocné, nikoli však určující. Léčba DOAC by pak měla být nasazena se zohledněním individuálního rizika. „Zároveň nesmíme zapomínat na vyloučení jiných příčin proximální kardioembolizace – nesignifikantní cévní stenózy, onkologická onemocnění a u pacientů mladších 60 let pravolevé zkraty,“ uzavřela.
Od Holtera po nejmodernější technologie s AI
Prof. MUDr. Miloš Táborský, CSc., MBA, přednosta Kardiologické kliniky FZS Univerzity J. E. Purkyně a Krajské zdravotní, a. s. – Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem, o. z., navázal přehledem aktuálních přístupů k monitoraci srdečního rytmu. Upozornil, že klasický koncept monitorace se v klinické praxi neopouští, technologické možnosti se ale v posledních letech zásadně rozšiřují. „Rád bych akcentoval roli umělé inteligence, která se neuplatňuje pouze v radiologii. Nepochybně bude stále více přínosná také u cerebrovaskulárních onemocnění a právě v oblasti monitorace srdečního rytmu,“ konstatoval s tím, že algoritmy AI umožňují kromě jiného rychlejší interpretaci dat, automatickou detekci arytmií či stratifikaci rizika.
Co se týká současného stavu klasické monitorace srdečního rytmu, prof. Táborský zmínil holterovské monitory, adhezivní patch systémy, které se v ČR příliš nevyužívají, protože nejsou hrazeny zdravotními pojišťovnami, a již zmiňované implantabilní srdeční rekordéry, které umožňují sledování až po dobu šesti let. „Kromě těchto systémů máme také hodně dat z pacemakerů nebo implantabilních defibrilátorů. A nesmíme zapomínat ani na spotřebitelská ‚wearable‘ zařízení, ne všechna ovšem mají certifikaci pro detekci FS – a to je třeba zdůraznit,“ uvedl prof. Táborský.
Zmínil se dále o problematice intermitentních, tj. pouze občas se vyskytujících, ale symptomatických arytmií a vhodné volbě monitorace podle frekvence obtíží. Odkázal přitom na práci Carringtonové et al., publikovanou v European Heart Journal Open 2022. Pokud se podaří arytmii zachytit už během hospitalizace, např. při monitoraci na jednotce intenzivní péče, je diagnostická situace výrazně jednodušší. V řadě případů jsou však obtíže epizodické a vyžadují odlišnou strategii.
Pokud se symptomy objevují přibližně jednou týdně nebo několikrát měsíčně, mohou být podle prof. Táborského vhodným řešením chytré hodinky nebo smartphony. U symptomů vyskytujících se denně či opakovaně během měsíce lze využít holterovskou monitoraci, ev. monitory nebo telemetrické systémy. Některé arytmie jsou navíc vázány na fyzickou zátěž, v těchto případech má význam zátěžové EKG. Při méně častých obtížích lze využít pacientem aktivované systémy nebo adhezivní patch monitory. „Symptomy, které jsou relativně málo frekventní, ale vedou ke klinicky závažným projevům, to je ideální pole pro implantabilní monitory srdečního rytmu,“ uvedl prof. Táborský.
Monitorace šitá na míru konkrétnímu pacientovi
Upozornil zároveň, že při rozhodování o monitoraci srdečního rytmu je nutné hodnotit nejen klinický přínos, ale i ekonomickou stránku jednotlivých metod. Ukazuje se, že krátkodobé monitorace s vysokými náklady nemají smysl. Naopak dlouhodobé monitorace mohou mít sice vyšší vstupní náklady, při několikaletém sledování pacienta se však podle něj náklady na vlastní sledování stávají racionálními a klinicky dobře obhajitelnými.
V této souvislosti prof. Táborský připomněl, že se společně s kolegy z České kardiologické společnosti podílel na překladu doporučení European Heart Rhythm Association (EHRA), která se věnují tomu, jak používat digitální techniku k detekci a sledování arytmií v péči o jedince s poruchami srdečního rytmu, a systematicky definují vhodné typy monitorace pro jednotlivé klinické scénáře. Dokument podle něj ukazuje, že současné spektrum monitorovacích technologií je natolik široké, že výběr konkrétní modality musí být vždy individualizován podle klinického stavu pacienta, typu obtíží i očekávaného diagnostického výtěžku.
„Máme však k dispozici skutečně vědecké důkazy o spolehlivosti moderních technologií pro monitoring srdečního rytmu?“ položil řečnickou otázku prof. Táborský a odpověděl, že rozhodně ano. Jako příklad uvedl studii AVALON (Reynolds et al., Am Heart J 2024), jež analyzovala více než 400 000 EKG záznamů u pacientů, kteří byli monitorováni buď pomocí adhezivních patch systémů, holterovských monitorů, nebo ev. monitorů ve spojení např. se smartphony. Ukázalo se, že adhezivní patche jsou výrazně lepší z hlediska pravděpodobnosti záchytu arytmie do 90 dnů.
„V oblasti CMP a FS bych připomněl známé studie CRYSTAL‑AF a PER DIEM, které ukázaly, že implantabilní srdeční monitory detekují arytmii třikrát až šestkrát častěji, než je tomu v případě použití konvenčních strategií, jako jsou hospitalizační telemetrie, 24hodinový Holter nebo 30denní externí rekordér,“ komentoval prof. Táborský.
Následně podotknul, že v České republice již existují dobře fungující modely dlouhodobé monitorace pacientů po CMP. „Neurologové nejvíce spolupracují se skupinou MDT, která přes deset let vykonává velmi dobrou práci,“ uvedl. Současně se zmínil o systému Kardi Ai, který je certifikován i pro pacienty s FS. Podle prof. Táborského se české prostředí v oblasti telemedicíny a digitální monitorace neustále rozvíjí a do budoucna očekává zapojení dalších poskytovatelů těchto služeb.
„Lze tedy shrnout, že technologický pokrok výrazně usnadňuje diagnostiku poruch srdečního rytmu. Volba nejvhodnějšího typu monitorace musí být přitom jednoznačně šitá na míru konkrétnímu pacientovi s podezřením na arytmický původ obtíží. Cílem je zlepšit diagnostický výsledek a usnadnit specifickou a včasnou péči,“ uzavřel prof. Táborský.
Injekčně implantované monitory jsou dnes standardem
V závěrečném vstoupení MUDr. Marián Fedorco, Ph.D., z I. interní – kardiologické kliniky LF UP a FN Olomouc podrobněji prezentoval zkušenosti s dlouhodobou monitorací pomocí přístroje BioMonitor IV, nejnovější generace implantabilního srdečního monitoru využívajícího k vyhodnocení některých klinických parametrů AI, a to zejména v kontextu pacientů po kryptogenní CMP. Na úvod připomněl epidemiologická data nejčastějších kardiovaskulárních diagnóz v ČR podle Národního registru hrazených zdravotních služeb, přičemž upozornil, že počet jedinců s FS a flutterem síní vzrostl ze zhruba 150 000 v roce 2010 na bezmála 234 000 v roce 2018. „A dá se očekávat, že do budoucna bude toto množství dále narůstat,“ uvedl.
Podobně jako předchozí řečníci zdůraznil, že u pacientů s ESUS je významná část potenciálních etiologií kardiální. „Víme přitom, že čím déle pacienta monitorujeme, tím větší máme šanci zachytit arytmii,“ konstatoval s tím, že první zavedení implantabilního srdečního monitoru s dálkovou monitorací se datuje do února 2009 ve Spojených státech. „Od té doby srdeční monitory prošly výraznou evolucí. Jejich koncept vyšel primárně z hardwaru kardiostimulátoru – a díky tomu je i jejich životnost nejdelší z dostupných technologií na trhu –, ale postupně se zmenšovaly až do současné podoby, kdy všichni lídři v oboru považují za standard injekční formu implantace. To znamená, že je přístroj již naloadován v zaváděcím systému a výkon se provádí v ambulantním režimu,“ popsal MUDr. Fedorco a zdůraznil, že samozřejmostí je dálková monitorace, takže pacienti nedocházejí na kontroly, ale v případě detekce arytmie jsou kontaktováni zdravotnickým zařízením. Moderní implantabilní srdeční monitory jsou zároveň MR kompatibilní a využívají algoritmy AI ke zdokonalení diagnostiky arytmií a minimalizaci falešně pozitivních nálezů.
„Kromě detekce FS u pacientů po CMP či TIA jsou srdeční monitory indikovány u jedinců s palpitacemi, se závratěmi, u nichž standardní vyšetřovací postup nevedl ke stanovení diagnózy, dále se synkopami nejasné etiologie nebo po ablační terapii FS, komorových arytmií nebo kardioneuroablaci,“ upřesnil MUDr. Fedorco.
BioMonitor IV spolehlivě redukuje falešně pozitivní detekce
Za společný problém všech dlouhodobých monitorovacích systémů, nejen implantabilních, ale i externích, označil falešně pozitivní detekce arytmií. Ty vznikají zejména při nepravidelném srdečním rytmu, síňových nebo komorových extrasystolách a vedou k zahlcení monitorovacího centra. V případě BioMonitoru IV má tento problém řešit AI algoritmus SmartECG, jenž hodnotí každou epizodu FS. „Systém analyzuje stovky charakteristik QRS komplexů, intervaly RR, PR i morfologii, porovnává je se známými záznamy FS a následně klasifikuje epizody jako buď skutečně, nebo falešně pozitivní,“ vysvětlil MUDr. Fedorco s tím, že pomocí dálkové monitorace BIOTRONIK Home Monitoring jsou vybrané epizody přenášeny do monitorovacího centra a zůstávají dostupné pro hodnocení lékařem. Jak dále poznamenal, BioMonitor IV je navíc prvním implantabilním srdečním monitorem, který rozlišuje předčasné síňové a komorové extrasystoly, přičemž nový diskriminační algoritmus doplňuje stávající RhythmCheck pro identifikaci ektopických stahů.
„Ukazuje se, že SmartECG redukuje falešně pozitivní detekce u všech hlavních arytmií o 86 procent, a přesto zachovává 98 procent skutečně pozitivních detekcí. Odesílá tak prakticky všechny epizody, které by měl lékař dostat,“ konstatoval MUDr. Fedorco a upřesnil, že v případě FS dosahuje senzitivita 93,3 procenta a specificita 75,8 procenta, u pauz 99,5 a 92,5 procenta, bradykardií 99,4 a 92,8 procenta a při tachykardiích se senzitivita pohybuje okolo 98,5 procenta a specificita 82,3 procenta. „Automatická AI analýza pomocí SmartECG je navržena tak, aby řešila největší zátěž lékařů v oblasti kontroly,“ dodal přednášející.
Součástí systému je také pacientská aplikace, jež umožňuje nahrávání symptomů, což lékaři pomáhá korelovat subjektivní obtíže s případnou arytmií, dále zobrazení pacientské ID karty, zpráv od lékaře, informací o baterii, posledním reportu dat do systému Home Monitoring nebo detailní přehled o srdeční frekvenci. Pacient tak může aktivně spolupracovat s monitorovacím centrem i ošetřujícím lékařem.
Praktické zkušenosti z FN Olomouc
Pracoviště MUDr. Fedorca má s implantabilními srdečními monitory dlouhodobou zkušenost, a to od roku 2013. V posledních zhruba pěti letech zde lékaři implantují průměrně 50–60 přístrojů ročně, aktuálně mají ve sledování přibližně 450 pacientů. Zajímavým příkladem je pacient, u kterého byl srdeční monitor implantován v listopadu 2013, tedy takřka před třinácti lety. „Baterie má výdrž ještě zhruba šest procent, takže odhadujeme životnost na 14 až 15 let,“ komentoval MUDr. Fedorco s tím, že pacient je kontrolován dálkovou monitorací, která umožňuje rychlou reakci při detekci arytmie.
Závěrečné doporučení MUDr. Fedorca směřovalo k tomu, že monitorace srdečního rytmu u pacientů po kryptogenní CMP by měla mít stupňovitý charakter. Zcela určitě by měli být sledováni během hospitalizace, následně by měli co nejčasněji podstoupit 30denní EKG monitoraci a vybraní jedinci, které neurolog vyhodnotí jako nejrizikovější z hlediska arytmické etiologie, by měli být indikováni k implantaci srdečního monitoru. „Ta je v současnosti velice jednoduchá. Většina pacientů již po dvou hodinách od implantace opouští ambulantní trakt a je dále sledována prostřednictvím dálkové monitorace, která je nepochybně superiorní oproti standardním monitorovacím metodám,“ konstatoval MUDr. Fedorco. Naznačil, že další výrazný posun očekává od širšího využití AI, která v budoucnu pomůže ještě více zkvalitnit diagnostiku arytmií a současně optimalizovat pracovní zátěž i workflow lékařů a poskytovatelů zdravotní péče.