KV riziko: jaké metody k jeho odhadu použít?

Jedním z důležitých a zdánlivě triviálních vyšetření v preventivní kardiologii je změření obvodu pasu. Abnormální hodnoty svědčí pro nadměrné množství viscerálního tuku a inzulinovou rezistenci a do určité míry predikují kardiovaskulární prognózu jedince. O jaké další více či méně sofistikované metody odhadu rizika se lze v klinické praxi opřít?

Iniciální určení celkového kardiovaskulárního (KV) rizika pacienta je základním předpokladem pro vytyčení individuální léčebné strategie a stanovení léčebných cílů, kterých je zapotřebí dosáhnout, aby další životní prognóza pacienta byla co nejlepší. Právě na metody určení KV rizika byl zaměřen první odborný webinář České kardiologické společnosti (ČKS), který se uskutečnil 20. dubna za podpory společnosti Servier a byl moderován předsedou ČKS prof. MUDr. Alešem Linhartem, DrSc., jenž je současně přednostou II. interní kliniky – kliniky kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN Praha. Do webináře přijali pozvání prof. MUDr. Jan Piťha, CSc., a prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D. Profesor Piťha vede Laboratoř pro výzkum aterosklerózy v IKEM Praha a specializuje se na detekci aterosklerotických změn v cévách. Profesor Vrablík, předseda České společnosti pro aterosklerózu a České asociace preventivní kardiologie ČKS, doplnil problematiku stanovování KV rizika o další postupy používané v preventivní kardiologii.

Hledání aterosklerózy

Studie publikovaná na začátku tisíciletí (Tuzcu et al., Circulation 2001) přinesla na tehdejší dobu překvapivé zjištění: aterosklerotické (AS) pláty, tedy základy aterosklerózy, vznikají už v dětském věku, a nejsou tedy záležitostí až páté nebo šesté dekády lidského života. Studie sledovala koronární aterosklerózu u 262 zdravých teenagerů, dárců srdce k transplantaci, a odhalila, že každý šestý z nich měl koronární plát. „Ateroskleróza nezačíná jen v abdominální aortě, ale poměrně značná část mladých už může mít i v pubertě postižení koronárních cév,“ konstatoval prof. Piťha a doplnil, že předpokladem geneze aterosklerózy je sice vždy genetická dispozice, ale naprostá většina dalších precipitujících faktorů je způsobena životním stylem a chováním jedinců. Nejprve začínají probíhat zánětlivé změny, rozvíjí se endoteliální dysfunkce a arterioskleróza – to je období, kdy se mohou nejlépe uplatnit opatření preventivních kardiologů. V další fázi se rozvíjejí morfologické změny, vzniká ateroskleróza a mediokalcinóza – její odhalení pomáhá zpřesňovat prognózu pacienta. Proces aterosklerózy vrcholí dalšími komplexními změnami, jako je kalcifikace a perivaskulární zánět. Jak uvedl prof. Piťha, v této fázi může až u dvou třetin osob dojít k první manifestaci aterosklerózy v podobě náhlé smrti, aniž by měl postižený člověk vůbec možnost profitovat z ošetření akutními kardiology.

Proč by kardiology, kteří se starají v naprosté většině o pacienty v sekundární prevenci, mělo vůbec zajímat hledání tzv. polyvaskulárního postižení? Protože díky tomu je možné dále stratifikovat riziko pacientů, kteří mají kupříkladu ICHS a současně i postižení periferního řečiště. Patří tak k nejrizikovějším nemocným a jejich léčba by měla být velmi agresivní. Hledání morfologických změn v cévách je tedy důležité k tomu, aby mohly být včas zahájeny režimové změny včetně dietních opatření a mohlo být posouzeno, zda má pacient dostat již také farmakoterapii. „Nejvíce rozhodování se odehrává právě na rozhraní režimových opatření a farmakoterapie,“ poznamenal prof. Piťha.

Jakých postupů při hledání aterosklerózy lze využít? Základem je bezpochyby fyzikální vyšetření, při němž by si lékaři měli všímat specifických projevů hypercholesterolémie, jako jsou depozita cholesterolu na extenzorech horních končetin, na loktech, dlaních a Achillových šlachách, kolem očí a na oční duhovce. Dalším z důležitých a zdánlivě triviálních vyšetření je změření obvodu pasu pomocí krejčovského metru. Obvod pasu větší než 102 cm u mužů a 88 cm u žen již svědčí o nadměrném ukládání viscerálního tuku a inzulinové rezistenci a predikuje budoucí problémy pacienta, jako je riziko rozvoje diabetu a riziko KV příhod. Již od dob prof. Reavena je znám pojem hypertriglyceridemický pas (EWET – enlarged waist, elevated triglycerides) – změření obvodu pasu a stanovení koncentrací triglyceridů pomáhá odhadnout riziko inzulinové rezistence. Profesor Piťha doplnil, že ve skandinávských zemích je zvykem měřit také obvod stehna. Zde do určité míry platí „čím více, tím lépe“ – obvod kolem 60 cm je bezpečná hodnota, pod níž začíná oblast rizika související především s úbytkem svalové hmoty a ukládáním tuku v jiných než hýžďových partiích. Množství viscerálního tuku a jeho změny lze samozřejmě odhadnout i pomocí magnetické rezonance, jde však o metodu využívanou ve výzkumu, nikoli v klinické praxi (Tintera et al., Physiol Res 2004). Asi nejsnadněji do ordinací ambulantních kardiologů a internistů pronikají ultrazvukové přístroje. „Lze je využít při pátrání po preklinické ateroskleróze, a to zejména u pacientů v primární prevenci, neboť u osob s prodělanou příhodou je už cévní riziko tak velké, že se je snažíme brzdit jakýmkoli způsobem,“ podotkl prof. Piťha. Doplnil, že kromě morfologických změn se sledují i změny funkční – tedy jak tepny reagují na podnět, např. uměle vyvolanou ischémii, nebo u sofistikovanějších metod na injekci acetylcholinu. Mezi nejcitlivější a nejrychlejší metody patří dilatace brachiálních tepen, kdy se měří dilatace brachiální tepny po nafouknutí a uvolnění manžety tonometru. Podle prof. Piťhy jde sice o vděčnou a rychlou metodu, její nevýhodou je ale vysoká variabilita. „Výrazně lepší volbou je nově zavedená metoda, při níž se díváme na periferní reakci cévního systému. Jako kontrola slouží druhá končetina pacienta. Principem je ischemizace končetiny na zhruba pět minut nafouknutím manžety tonometru na 200 mm Hg. Při uvolnění by mělo dojít k výraznější dilataci periferních tepen,“ popsal prof. Piťha. Výstupem tohoto vyšetření je tzv. RHI index značící normální endoteliální funkce či naopak endoteliální dysfunkci u rizikových pacientů, kteří stále ještě nemusejí být symptomatičtí. Další známou a dostupnou metodou vyšetření funkčnosti cév je index kotník‑paže (ABI), kde se za rizikovou považuje hodnota pod 0,9. Stanovení kalciového skóre (CAC) koronárních tepen je asi jedna z nejlépe standardizovaných metod už při jednom měření. Její nevýhodou je, že není úplně neinvazivní a je spojena s radiační zátěží. Na druhou stranu, nové přístroje snižují dávku záření na úroveň blízkou běžnému RTG plic. Hodnoty CAC kolem 300–400 už znamenají vysoké riziko, které by mohlo lékaře vést k agresivnější kontrole rizikových faktorů včetně farmakoterapie.

Nejsofistikovanější metody hodnocení aterosklerózy využívají stanovení zánětu v cévní stěně (kombinace magnetické rezonance a PET). „Princip je ten, že oba obrázky karotické tepny se položí na sebe a my vidíme cévní plát, jeho lokalizaci a aktivitu, která signalizuje jeho nebezpečnost. Objevují se dokonce názory, zda výsledky tohoto vyšetření nepoužít i pro rozhodnutí o provedení revaskularizačního výkonu na karotické tepně. V případě, že by pláty sice nebyly hemodynamicky významné, ale byly by aktivní, mohlo by se uvažovat o agresivnější léčbě,“ řekl prof. Piťha.

Vrátíme‑li se k ultrazvuku, své místo má ve vyšetřovacím armamentáriu měření tloušťky intimy‑medie (IMT). Podle prof. Piťhy se hodí u pacientů v tzv. šedé zóně, u nichž pomůže upřesnit cévní riziko. Měření IMT ale bohužel není úplně standardizovaná metoda, ne v každé ambulanci se provádí stejně, navíc axiální rezoluce současných přístrojů není tak dokonalá, aby bylo možné rozlišovat rizikové hodnoty, které se pohybují v úzkém pásmu mezi 0,9 a 1 mm. Aktuálně se tedy doporučuje určitý kompromis, např. Belcaro skóre hodnotící přítomnost plátů.

Technologický vývoj postupně umožňuje využívat i bezdrátová ultrazvuková zařízení – malé sondy, které komunikují s počítačem a mobilem a které umějí zobrazit aterosklerotické změny (obecně abnormality). Podle prof. Piťhy tato přenosná zařízení poměrně dobře odhalí základní změny na karotických nebo femorálních tepnách. Jak totiž ukázala starší studie (Cournot et al., Angiology 2012), pro odhad rizika může být důležitá už prostá přítomnost abnormalit v určitém počtu řečišť. „Autoři ultrazvukem hodnotili koronární riziko u asymptomatických mužů a žen. Dívali se na karotické a femorální tepny, hledali takzvané abnormality a počítali je ve všech čtyřech řečištích. Ukázalo se, že pokud byly postiženy více než dvě tepny, byly osoby ohroženy vyšším výskytem srdečně‑cévních onemocnění. Tato studie může být předznamenáním budoucnosti pro ty lékaře, kteří se nezabývají přímo cévními změnami a nechtějí dělat sofistikovaná vyšetření, ale chtěli by zpřesnit odhad rizika svých pacientů,“ komentoval studii prof. Piťha.

Co se týče tuhosti cévní stěny, která by měla být také sledována, jsou k dispozici pokročilé přístroje, které měří rychlost šíření pulsní vlny (PWV) současně v karotické a femorální tepně. Pokud je tato rychlost vyšší než 10 m/s, opět se jedná o vysoce rizikové osoby. Toto vyšetření je dalším dílkem do mozaiky aterosklerotických cévních změn, který by mohl pomoci určit osud pacienta, především toho s arteriální hypertenzí. Přístroje na měření PWV dokáží navíc velice spolehlivě změřit i centrální tlak v oblasti aorty, což bylo ověřeno invazivními vyšetřeními. „Měřením tlaku v centrálních tepnách lze poměrně spolehlivě odhadnout třeba riziko drobných mozkových příhod. Uvažuje se o tom, že efektivita antihypertenzní terapie by mohla být kontrolována právě tímto způsobem – tedy ne tlakem měřeným na periferii, ale měřením centrálního tlaku v aortě a měřením tuhosti cévní stěny,“ uvedl prof. Piťha. Pro úplnost doplnil, že využít je možné i tzv. pulsatilní index, který lze jednoduše vypočítat a který může do značné míry predikovat mozkové příhody a fatální klinické příhody v běžné populaci. Tento index je vhodný např. právě pro zpřesnění rizika cévní mozkové příhody.

Nástroje ke stanovení KV rizika

Stanovení KV rizika je úplným základem úvah o tom, jak nemocného posuzovat a vést jeho léčbu. Tato skutečnost je dobře etablována i v doporučených postupech ESC pro prevenci KV onemocnění z roku 2016, které se letos v létě dočkají aktualizace. Doporučují, u jakých osob KV riziko stanovovat. „V Česku by se ale jen obtížně hledal člověk, který by nebyl nositelem uvedených rizik, tedy pozitivní rodinné anamnézy nebo dyslipidémie, hypertenze, diabetu nebo kouření,“ konstatoval prof. Vrablík. Prakticky je tedy zapotřebí riziko vyšetřovat u všech dospělých osob. Jak už bylo uvedeno, stanovení KV rizika je nezbytné pro určení preventivních strategií, určení cílových hodnot a v neposlední řadě také k motivaci pacienta a zlepšení jeho adherence.

Prof. Vrablík připomněl to, co preventivní kardiologové dobře vědí: preventivní opatření se nemají odkládat, neboť dosažení cílových hodnot časně je pro pacienty výhodnější. Jak ukázala třeba recentní práce (Domanski et al., J Am Coll Cardiol 2020), v níž byla kohorta účastníků sledována od 18 let věku až do šestého decenia, riziko KV příhody závisí na předchozí kumulativní expozici LDL cholesterolu (LDL‑C) – měřeno jako plocha pod křivkou LDL‑C versus věk, a na časovém průběhu akumulace plochy. Jinak řečeno, tyto údaje naznačují, že časná optimalizace koncentrace LDL‑C může být výhodnější než pozdější zásah. „Prožít život s průměrně nižší cholesterolémií je z hlediska kardiovaskulární prognózy velmi výhodné. Je to podpora argumentu, že čím níže, tím lépe. Víme i to, že u velmi vysoce rizikových pacientů musíme být velmi rychlí, podobně jako v konceptu léčby arteriální hypertenze, kde se má dosáhnout cíle do tří měsíců od stanovení diagnózy hypertenze,“ pokračoval prof. Vrablík. Důkazem je např. letošní práce (Schubert et al., Eur Heart J 2021), která sledovala více než 40 000 osob ve Skandinávii. Prokázala, že sníží‑li se LDL‑C velmi výrazně (zde to bylo o 1,8 mmol/l), je kumulace KV příhod podstatně pomalejší – nůžky se rozevírají velmi rychle, už v horizontu prvních šesti měsíců. Naštěstí se ukazuje i to, že na snížení cílových hodnot (a snížení KV rizika) není nikdy pozdě. Opět recentní studie (Mortensen et al., Lancet 2020) zjistila, že v aktuální kohortě osob v primární prevenci a ve věku 70 až 100 let měli účastníci s nejvyššími hodnotami LDL‑C nejvyšší absolutní riziko infarktu myokardu a aterosklerotického KV onemocnění. Studie demonstrovala, že riziko starších osob je identické s rizikem mladších osob. Není tak pravda, že by se u jedinců, kteří dlouhodobě žijí s vysokým cholesterolem, uplatňovaly nějaké kompenzační a protektivní mechanismy.

Známý a používaný systém SCORE je pro asymptomatické jedince sice nedokonalým, ale stále nejlepším nástrojem pro určení desetiletého rizika mortality. Tabulky jsou nyní inovované – v doporučených postupech ESC/EAS z roku 2019 byla ČR vrácena do zemí s vysokým základním KV rizikem. Nezměnila se ale tabulka relativního rizika, používaná pro odhad rizika mladších nemocných. Jednu z limitací SCORE řeší přepočítaný model SCORE O.P., který je adjustován pro starší populaci nemocných, aby nedocházelo k výraznému nadhodnocování KV rizika u starších nemocných, jak je tomu u klasických tabulek SCORE.

Profesor Vrablík vyzval své kolegy, aby se naučili používat online nástroj www.u‑prevent.com, který nabízí kalkulátory rizika pro různé populace pacientů. Jde o aplikaci Evropské asociace preventivní kardiologie, určenou pro kategorie primární i sekundární prevence, pro osoby s diabetem i bez něj, ve středním i vyšším věku. „Je zde možné zvolit nástroj adekvátní situaci konkrétního pacienta. Odhad jeho rizika se tak významným způsobem zpřesní,“ uvedl prof. Vrablík a doplnil, že užitečnou pomůckou je i kalkulátor heartscore.org v českém jazyce, vycházející z tabulek SCORE.

Další užitečný nástroj, o kterém se v posledních letech mluví, zejména proto, že pomáhá k dosažení lepší adherence pacienta, je cévní věk (Cuende, Eur Heart J 2010). Jde o koncept, při němž se posuzuje, jak staré jsou cévy vyšetřovaného ve srovnání s referenční osobou, která je stejně stará, ale nemá rizikové faktory. Tento koncept má jednoznačná a validovaná data o tom, že jeho použitím se dosahuje lepší a dlouhodobější adherence k léčebným opatřením, ať již režimovým, nebo farmakologickým. „Důležité je sledovat, zda vyšetřovaná osoba není nositelem modifikátoru rizika. Seznam modifikátorů se stále rozšiřuje. Máme nyní dobré důkazy například pro to, že i faktory jako sociální deprivace, psychosociální stres a socioekonomický status významně ovlivňují kardiovaskulární riziko,“ zdůraznil prof. Vrablík. Dodal, že tyto faktory se sice nedají kvantifikovat, ale intuitivně by se měly zohledňovat vždy. Ve studii INTERHEART navíc vycházely psychosociální rizikové faktory identicky silné jako aterogenní lipidy.

„Když zhodnotíme všechny rizikové faktory pacienta, můžeme jej stratifikovat do jednotlivých rizikových kategorií, které máme v současnosti čtyři. Poslední verze evropských doporučení navíc nově uvádí i kategorii, kterou lze nazvat jako extrémní riziko – jedná se o nemocného, který do dvou let od indexované příhody utrpí další příhodu navzdory intenzivní léčbě. Je správné pacienta do rizikové kategorie zařadit hned na začátku. Nejenže podle toho volíme strategii léčby, ale můžeme klasifikaci pacienta do některého z rizik využít i při komunikaci. Můžeme nemocnému ukázat, v jaké situaci se nachází, a také to, jak se díky dodržování léčebných opatření jeho riziko snižuje,“ uzavřel prof. Vrablík

Zdroj: MT