Labyrintem komorbidit: cesta pacienta – od praktických lékařů ke specialistům a zpět

V rámci XIX. jarní interaktivní konference Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP, která se konala uprostřed května 2025, uspořádala společnost Krka inspirativní satelitní sympozium. Doc. MUDr. Debora Karetová, CSc., II. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha, představila úvod kazuistiky, k níž se postupně vyjadřovali prof. MUDr. Martin Haluzík, DrSc., IKEM, Praha, a MUDr. Radovan Hajko, praktický lékař, Přezletice.

„Sedmdesátiletá pacientka je v péči současného praktického lékaře od roku 2002 a současně v posledních patnácti až dvaceti lety navštěvuje ještě angiologa, kardiologa a diabetologa. Všechny terapeutické intervence nelze hodnotit zcela kladně, ale tak to v reálné praxi bývá,“ řekla doc. Karetová v úvodu.

Pohled praktického lékaře

Na doc. Karetovou navázal MUDr. Hajko: „Jde o typ standardní pacientky, které navštěvují ordinace praktických lékařů.“ Oba rodiče byli diabetici, otec prodělal plicní embolii, zemřeli ve vysokém věku (80 a 92 let), bratr prodělal cévní mozkovou příhodu v 55 letech, což svědčí pro genetickou zátěž. Pacientka kouří od mládí minimálně 20 cigaret denně. Má alergii na penicilin, dvakrát spontánně rodila.

V době registrace u praktického lékaře udávala stresovou inkontinenci (od porodů), opakované urogynekologické operace, od mládí trpí recidivujícími infekcemi močových cest. Je po cholecystektomii pro cholelithiázu (2002), hysterektomii pro myom (2003) a má vertebrogenní algický lumbosakrální syndrom. V roce 2014 byl diagnostikován diabetes 2. typu, od počátku léčen metforminem. Pro arteriální hypertenzi bere ramipril.

V roce 2015 přichází k praktickému lékaři pro klaudikace v pravém lýtku (po 120 m). Léta sice trpí také lumboischiadickým syndromem s propagací bolesti do končetin, nicméně nikdy nemusela v pravidelných intervalech při chůzi zastavovat. Praktický lékař provedl ABI test s jasně asymetrickým nálezem – vpravo ischemický index ABI s hodnotou 0,55, vlevo 0,95, což vedlo k závěru středně těžká ischemická choroba dolních končetin vpravo. Proto byla pacientka odeslána na specializované cévní pracoviště.

Angiologický nález a terapie

Doc. Karetová následně přiblížila angiologický nález. Pacientka v pásmu nadváhy (172 cm, 85 kg), oběhově kompenzovaná. Na dolních končetinách jsou dobře hmatné pulsace v tříslech, šelesty přítomné od třísel v průběhu stehna, vpravo od popliteální arterie periferní pulsace nehmatné, kůže bez defektů. „Chtěla bych upozornit, že všechny klaudikace není nutné léčit. Zde nejde o záchranu končetiny, ale o zmírnění symptomů. Pacientka si však stěžovala, že ji bolesti silně obtěžují,“ uvedla doc. Karetová. Na CT arteriografii je patrná těsná stenóza femorální tepny. Perkutánní balonková angioplastika (PTA) stav zlepšila a pacientka odchází s medikací ASA (100 mg, 1‑0‑0) a klopidogrel (75 mg, 1‑0‑0) po dobu jednoho měsíce; dále užívá ramipril 5 mg (1‑0‑0), metformin (500 mg 1‑0‑1), atorvastatin 20 mg (0‑0‑1). Stav ohledně dalších onemocnění nezměněn.

Pacientka byla zpočátku se stavem velice spokojena, ale posléze, když mohla více a rychleji chodit, se objevil jiný problém.

Další potíže řešené u praktického lékaře

„Nemocná po nějaké době přichází k praktickému lékaři s námahovou dušností, funkčně zhruba NYHA II,“ referoval dr. Hajko. Dušnost může mít mnoho příčin a u pacientky s ischemickou chorobou dolních končetin lze předpokládat ICHS, u kuřačky může jít kromě chronické bronchitidy i o CHOPN.

Základem diagnostiky dušnosti je strukturovaná anamnéza, při níž se zjišťuje:

• Trvání a dynamika: začátek náhlý (plicní embolie, akutní koronární syndrom, pneumotorax) vs. pozvolný (srdeční selhání, CHOPN, karcinom).
• Provokující/úlevové faktory: námaha, poloha (ortopnoe, paroxysmální noční dušnost), expozice alergenům.
• Související příznaky: bolest na hrudi, palpitace, kašel se sputem/he­mo­ptý­zou, horečka, otok dolních končetin.
• Rizikové faktory: kouření, imobilizace, hormony, malignita, rodinná trombofilie.
• Farmakoterapie: betablokátory, inhibitory SGLT‑2, diuretika, antikoagulancia, SABA/LABA/ICS.

Komplexní anamnéza umožní odhalit až 80 procent příčin dušnosti již při prvním vyšetření. Následuje pečlivé fyzikální a další vyšetření: EKG, RTG hrudníku, pulsní oxymetrie, laboratorní „triáž“, NT‑proBNP, troponin, D‑dimery, spirometrie. Pokud tyto testy neodhalí příčinu, navazují vyšetření druhé linie: echokardiografie, HRCT plic, USG DK, zátěžové testy apod.

„U této pacientky anamnéza a vyšetření prokázaly obstrukční plicní nemoc,“ zhodnotil MUDr. Hajko.

Jak léčit restenózu periferní tepny?

Na angiologii se pacientka dostavila za dalších pět let, tedy v roce 2020, a to pro limitující klaudikace kvůli restenóze. „To není neobvyklý jev, ale musíme přemýšlet o způsobu léčby,“ komentovala doc. Karetová. Nejde jen o metodu intervence na postižené tepně, ale také o intenzifikaci konzervativní terapie. Po první hospitalizaci byla léčba hypercholesterolémie posílena ezetimibem a terapie diabetu zvýšením dávky metforminu s ne zcela uspokojivým efektem. Pro zjevnou mikroangiopatii bylo doporučena konzultace u diabetologa. Bylo důrazně doporučeno nekouřit a zvýšit pohybovou aktivitu.

Hledisko diabetologa

Prof. Martin Haluzík tuto kazuistiku okomentoval, přestože nešlo o jeho pacientku: „Léčilo se více nemocí, ale nezaznělo příliš hlasitě slovo diabetes, což se projevilo i na výsledcích. Všichni ze svých ambulancí víme, že kombinace diabetu a kouření je vysoce nebezpečná. Jde v podstatě jen o otázku času, kdy dojde k problému.“

Pacientka měla podle prof. Haluzíka nevýhodu, že žádný parametr, včetně hmotnosti, významně nepřesahoval hraniční hodnoty. Hodnoty glykovaného hemoglobinu jsou vyšší, ale nikoli dramaticky (oscilují kolem 50 mmol/mol). „Proto zůstal diabetes v pozadí a nebyl ideálně řešen,“ komentoval prof. Haluzík a navrhl, že mohlo dojít k dřívější intenzifikaci léčby vyšší dávkou metforminu a přidáním gliptinu. Obvyklá dávka metforminu je 2 000–2 500 mg denně se sitagliptinem nebo vildagliptinem (výhodné při renální insuficienci). Tato pacientka splnila kritéria pro preskripci gliptinu opakovaně. Pro přidání pioglitazonu (startovací dávka 15 mg s postupnou titrací) je nutno vyloučit srdeční selhání. U této pacientky by byla velmi přínosná intenzivnější edukace ohledně životního stylu.

Studie VERIFY podporuje časnou intenzifikaci léčby

Prof. Haluzík připomněl výsledky pětileté randomizované studie VERIFY, která jako první zkoumala dlouhodobé klinické přínosy časné kombinované léčby oproti standardní monoterapii metforminem. Studie prokázala, že časná léčba diabetu 2. typu kombinací metforminu s vildagliptinem nejen lépe kompenzuje glykémii, ale i zpomaluje progresi diabetu.

Z celkem 2 001 čerstvě diagnostikovaných diabetiků (léčených metforminem maximálně jeden měsíc) bylo 998 jedinců zařazeno do skupiny s kombinační léčbou (vildagliptin + metformin) a 1 003 pacientů do skupiny s monoterapií (metformin + placebo). Pětiletou studii dokončilo celkem 1 598 (79,9 %) pacientů: 811 (81,3 %) ve skupině s časnou kombinovanou léčbou a 787 (78,5 %) ve skupině s monoterapií. Medián doby do selhání léčby (HbA1c > 53 mmol/mol) ve skupině s monoterapií byl 36,1 měsíce, zatímco medián doby do selhání léčby u pacientů s časnou kombinovanou terapii byl 61,9 měsíce (HR 0,51; 95% CI 0,45–0,58; p < 0,0001). Oba léčebné přístupy byly bezpečné a dobře tolerované [1,2,3].

„Takže můžeme spekulovat: pokud by pacientka byla od začátku nebo dříve léčena kombinací, byla by lépe kompenzována a došlo by k oddálení progrese diabetu. Možná by tím byly ovlivněny i další komplikace související s diabetem, který zůstal na okraji zájmu a podepsal se na tom, že další osud pacientky nebyl úplně ideální,“ komentoval prof. Haluzík a dodal: „Je smutným faktem, že vlastně nikdo z nás, ani diabetolog, ani praktický lékař, nemůže kvůli úhradovým kritériím hned na začátku nasadit kombinační léčbu.“

Intervence proti ateroskleróze?

„Po druhé intervenci se pacientce ulevilo, ale je pravděpodobné, že aterogeneze pokračuje na všech tepnách,“ řekla doc. Karetová. Pacientka užívá hypolipidemickou léčbu, inhibitor ACE, protidestičkovou terapii, což se považuje za optimální medikaci všech pacientů s jakýmikoli formami periferní aterosklerózy. „Pacientce jsme opakovaně a důrazně, ovšem marně radili, aby nekouřila a cvičila. Bylo jasné, že je nutno korigovat rizikové faktory dosažením cílových hodnot koncentrace LDL cholesterolu, krevního tlaku a diabetu,“ doplnila doc. Karetová.

Větší důraz na kompenzaci diabetu v prevenci progrese aterosklerotického procesu

Při stoupající glykémii nalačno nad 10 mmol/l je nutné intenzifikovat terapii přidáním inzulinu/gliptinu k metforminu. K tomu však u pacientky nedošlo. „Kombinace gliptinů s metforminem je bezpečná a nevede ke zvýšení rizika hypoglykémie. Vildagliptin navíc lze podávat i u všech stadií renální insuficience. Jen při glomerulární filtraci pod 30 ml/min se redukuje dávka na polovinu,“ upozornil prof. Haluzík.

Z hlediska léčby kardiovaskulárního rizika pacientky mělo dojít k lepší kompenzaci diabetu, aby nedocházelo k rozvoji makro‑ a mikroangiopatie. Diabetolog by tedy mohl předepsat fixní kombinaci agonisty GLP‑1 a inzulinu. Praktický lékař však nemůže předepsat glifloziny a agonisty GLP‑1. Pro samotné agonisty GLP‑1 pacientka nesplňuje úhradová kritéria. U gliflozinů, což je další možnost léčby, je zapotřebí u pacientů s ischemickou chorobou dolních končetin a s vysokým rizikem syndromu diabetické nohy určité opatrnosti. Recidivující uroinfekce této pacientky je též nutné zohlednit při volbě nejmodernější antidiabetické léčby.

Pokračující příběh na angiologii v roce 2024

Na podzim loňského roku přichází pacientka na angiologii s bolestmi obou dolních končetin a otokem pravé dolní končetiny. Sděluje navíc, že zjara 2024 prodělala infarkt myokardu, který byl léčen perkutánní koronární intervencí (PCI). Jednostranný otok s bolestí vzbuzoval podezření na hlubokou žilní trombózu, která se naštěstí nepotvrdila. Jsou přítomny známky mírného lymfedému s možným podílem kmenových varixů. Pacientka udává velkou únavu, která jí znemožňuje pohyb.

Periferní ABI byl jen lehce snížený, což téměř vylučuje klaudikace jako příčinu potíží. Z krevního obrazu vyplynula mikrocytární hypochromní anémie, bolesti končetin byly projevem anemického syndromu. Jako příčina anémie se jevilo pravděpodobné půlroční užívání kombinace ASA s tikagrelorem, která působila hemoragickou gastropatii a bul­bi­ti­du, a proto byla vysazena. Pacientka dostala dvě transfuze a při propuštění byla na medikaci: nově hydrát síranu železitého a klopidogrel, pantoprazol (navýšen na 40 mg) a pokračuje v užívání fixní kombinace perindopril/amlodipin/indapamid, metformin (1 000 mg), vildagliptin (50 mg), atorvastatin/ezetimib (20/10 mg). Pacientka je předána k dalšímu sledování praktickému lékaři.

Je gliptin s metforminem dostatečnou medikací k zabránění dalším komplikacím?

Prof. Haluzík uvedl, že kromě stále předepisovaných klasických antidiabetik, u nichž může hrozit riziko nežádoucích účinků (zvýšení hmotnosti a hypoglykémie u glinidů, derivátů sulfonylurey a lidských inzulinů), jsou k dispozici novější přípravky. K nim patří inhibitory DPP‑4 (gliptiny), agonisté receptoru pro GLP‑1, inhibitory SGLT‑2 (glifloziny) a nová inzulinová analoga. Agonisté GLP‑1 a glifloziny nad rámec antidiabetických účinků snižují tělesnou hmotnost, krevní tlak a mají kardioprotektivní a nefroprotektivní účinky. „U naší pacientky není úplně snadné se pro tyto přípravky rozhodnout jak z úhradových důvodů, tak pro některé komorbidity,“ prohlásil prof. Haluzík.

Gliptin, pokud je nasazen včas, pak v kombinaci s metforminem může být dostatečnou medikací k zabránění dalším komplikacím, zejména pak dodržuje‑li pacient nefarmakologická opatření: nekouří, má dostatek pohybu a upraví jídelníček.

Duální antiagregace po perkutánní koronární intervenci

Po léčbě infarktu (PCI) dostala pacientka ASA a tikagrelor. Při této léčbě došlo ke krvácení do zažívacího traktu. MUDr. Hajko představil rozbor, jak v takové situaci postupovat (viz tabulku).

Pacientka byla po akutním koronárním syndromu, takže vysoce riziková, a správně by měla mít dvojkombinaci léků až na 12 měsíců. Při vysokém riziku krvácení je možné antitrombotickou terapii ukončit za tři měsíce, optimálně však převést na léčbu klopidogrelem.

Kdyby byla pacientka s akutním krvácením do jednoho měsíce po PCI, pak by se po přerušení duální protidestičkové léčby měla k ní co nejdříve vrátit; alternativou je přemostění intravenózním kangrelorem, respektive ASA v monoterapii pod ochranou inhibitory protonové pumpy.

Pacienti s vysokým rizikem krvácení by měli dlouhodobě/trvale užívat pantoprazol 40 mg denně, neužívat NSAID, vyhýbat se alkoholu a snažit se optimalizovat krevní tlak a funkce ledvin. Nemocní by měli být edukováni o varovných příznacích krvácení a mít písemný plán, kdy a kam se obrátit.

Deprese jako další kardiovaskulární rizikový faktor

Polymorbidní pacientka prodělala mnoho poměrně vážných onemocnění a intervencí. „Nemocná se cítí sklesle, unaveně, špatně spí, znepokojena novými chorobami. Tady bych chtěl zdůraznit, že deprese je v současné době brána jako další kardiovaskulární rizikový faktor, protože na základě velkých klinických studií a metaanalýz je prokázáno, že deprese po infarktu je velmi častá. Uvádí se, že až u 15–25 procent pacientů do jednoho roku po infarktu myokardu se objeví deprese,“ upřesnil dr. Hajko. Praktičtí lékaři by měli po známkách deprese u kardiaků intenzivně pátrat, ideálně strukturovanými dotazníky. Neřešená deprese může výrazným způsobem zhoršit prognózu pacienta. Aktivní psychiatrická a psychologická pomoc je součást sekundární prevence ICHS. Lékem první volby tu je sertralin, protože má minimum nežádoucích kardiálních účinků, na rozdíl od jiných přípravků ze skupiny SSRI, které prodlužují QT interval. Sertralin neúčinkuje klinicky významně jako inhibitor CYP2C19, koncentraci klopidogrelu tím pádem prakticky neovlivní. Nemá ani vliv na hmotnost a podle některých studií mírně zlepšuje glykémii u diabetu 2. typu. Sertralin je vhodný i pro naši sledovanou pacientku.

Asymptomatická fibrilace síní

Doc. Karetová okomentovala stav pacientky za začátku roku 2025: „Po dlouhé době mi přišlo, že se se vším vyrovnala, možná pod vlivem sertralinu. Její krevní obraz byl v pořádku, měla dobré glykémie, hodnota glykovaného hemoglobinu klesla. Udávala jen brnění v končetinách, což jsme nepovažovali za projev ischémie. Avšak rutinní EKG objevilo asymptomatickou fibrilaci síní. Pacientka nepociťovala palpitace, takže bylo nepříjemné jí sdělit novou diagnózu,“ řekla doc. Karetová. U této pacientky s CHA2DS2VA skóre 4 je antikoagulační léčba nezbytná. U pacientky, která ale již má za sebou krvácení do zažívacího traktu (byť vzniklé zřejmě na podkladě několikaměsíční duální protidestičkové medikace), padla volba na dabigatran, a sice i z toho důvodu, že existuje účinné antidotum (idarucizumab) pro řešení případné recidivy krvácení. Ostatní antiagregační přípravky byly vysazeny, ale pokračuje se v gastroprotekci.

V souhrnu jde o polyvaskulární a polymorbidní sedmdesátiletou diabetičku, u níž se brzy po menopauze objevily známky aterogeneze. Léčba nebyla zpočátku (i v důsledku tehdy platných úhradových kritérií) vedena dostatečně agresivně, především v oblasti diabetu. Přitom mnoho faktorů mohla pacientka ovlivnit sama, například mohla přestat kouřit a více se podrobit intervalovému svalovému tréninku pro zlepšení perfuze dolních končetin. Není však nikterak výjimečné, že s postupem času chorob přibývá, i přes dobrou lékařskou péči. Sedavý způsob života, poruchy spánku, stres, možná i vliv alkoholu a rozvoj deprese představují další rizikové faktory progrese aterosklerózy. Jistou roli může hrát i chronický zánět močových cest jako trvalý prozánětlivý stav.

Na druhou stranu přibývá terapeutických možností. Pozitivní je, že přežila infarkt, všechny tepenné intervence, krvácení do zažívacího traktu, zlepšuje se kompenzace diabetu i psychika. Nově je zavedena léčba fibrilace síní.

Léčba bolesti

MUDr. Hajko se ještě věnoval léčbě lumbosakrálního algického syndromu. V prevenci dalšího krvácení jsou kontraindikována nesteroidní antiflogistika. Podle intenzity bolesti lze zvolit paracetamol nebo metamizol, při silné bolesti je velmi výhodné použít fixní kombinace tramadolu s paracetamolem v dostatečné dávce (75/650 mg, tablety s prodlouženým uvolňováním). Polyneuropatický původ bolestí lze ovlivnit pregabalinem, jehož dávka se titruje během týdne na 2× 75 mg.

Take home message

Závěrem dr. Hajko shrnul, že dnes by byla prognóza pacientky lepší. Uvolněním preskripčních omezení má praktický lékař více možností včasné intervence rizikových faktorů:

• moderní antihypertenziva – fixní dvoj‑ až trojkombinace antihypertenziv
• moderní statiny: atorvastatin, rosuvastatin
• perorální antidiabetika: co nejčasněji kombinovaná léčba diabetu (metformin/gliptin v adekvátní dávce, ideálně ve fixní kombinaci)
• antikoagulační léčba: přímá antikoagulancia – dabigatran
• pregabalin na léčbu neuropatické bolesti
• široké portfolio antidepresiv: sertralin, escitalopram
• moderní analgetika: fixní kombinace tramadol/paracetamol atd.

Literatura

1. Del Prato S, Foley JE, Kothny W, et al. Study to determine the durability of glycaemic control with early treatment with a vildagliptin‑metformin combination regimen vs. standard‑of‑care metformin monotherapy – the VERIFY trial: a randomized double‑blind trial. Diabet Med. 2014;31(10):1178–1184.
2. Matthews DR, Paldánius PM, Stumvoll M, et al. A pre‑specified statistical analysis plan for the VERIFY study: Vildagliptin efficacy in combination with metformin for early treatment of T2DM. Diabetes Obes Metab. 2019;21(10):2240–2247.
3. Matthews DR, Paldánius PM, Proot P, et al.; VERIFY study group. Glycaemic durability of an early combination therapy with vildagliptin and metformin versus sequential metformin monotherapy in newly diagnosed type 2 diabetes (VERIFY): a 5‑year, multicentre, randomised, double‑blind trial. Lancet. 2019;394(10208):1519–1529.