Léčba běžného nachlazení
Souhrn Běžné nachlazení je virové onemocnění postihující osoby všech věkových sku− pin, při kterém jsou často užívány volně prodejné léky, léky na lékařský předpis i alternativní léčiva. Hlavním cílem léčby je úleva od příznaků (např. kašle, nosní kongesce a rýmy). Dextromethorfan může prospívat dospělým pacientům trpícím kašlem, avšak jeho účinnost u dětí a dospívajících nebyla prokázána. Kodein podle dostupných zpráv nepředstavuje účinnou léčbu kašle způsobo− vaného běžným nachlazením. Přestože hydrocodon je široce využíván a bylo prokázáno, že účinně potlačuje kašel vyvolávaný jinými chorobami, u nemoc− ných s nachlazením nebyla jeho účinnost zkoumána. Bylo dokázáno, že lokální (intranasální) a perorální přípravky pro nasální dekongesci přinášejí úlevu od nosních příznaků, přičemž tyto přípravky lze u dospívajících a dospělých podávat až po dobu tří dnů. Antihistaminika a kombinovaná léčba antihistaminiky a dekongestivy mohou u dospělých vést k jistému zmírnění příznaků; jejich přínos je ovšem třeba hodnotit s ohledem na možné nežádoucí účinky. Novější netlumivá antihistaminika na kašel nijak účinně nepůsobí. Lokální ipratropium, anticholinergní přípravek vydávaný na lékařský předpis, zmírňuje nosní příznaky u větších dětí i u dospělých. Antibiotika nevedou k úlevě od příznaků ani nezkra− cují dobu trvání nemoci. Léčba příznaků běžného nachlazení doplňkovými a alternativními léčivy (tj. echinaceou, vitaminem C a zinkem) se nedoporučuje; pomoci nicméně mohou zvlhčený vzduch a zvýšení příjmu tekutin, a to bez ne− žádoucích účinků. Profylaxe pomocí vitaminu C může v obecné populaci poněkud zkrátit trvání a zmírnit závažnost běžného nachlazení a může snižovat incidenci onemocnění u osob vystavených fyzickému a environmentálnímu stresu.
Akutní infekce horních dýchacích cest představuje druhou nejčastější diagnózu v ambulantních ordinacích1 a diagnózu vůbec nejčastěji uváděnou při propouštění z lékařských pohotovostí.2 Z průzkumu vyplynulo, že téměř čtvrtina dospělých v USA během týdne, který průzkumu předcházel, užívala lék proti kašli či nachlazení, ať už s tlumivým antihistaminikem či bez něj.3 Mezi deseti nejčastějšími důvody, jež účastníci uváděli pro užívání vitaminů a rostlinných léčebných doplňků, byly prevence nachlazení a chřipky spolu s „podporou imunity“.3 Průzkum provedený v roce 1991 Centry pro léčbu a prevenci onemocnění (Centers for Disease Control and Prevention) ukázal, že dvě třetiny dětí ve věku tří let během 30 dnů předcházejících průzkumu užívaly lék proti kašli nebo nachlazení.4 Vzhledem k tomu, že nachlazení jsou v ambulantních ordinacích běžným jevem a že léky proti kašli a nachlazení užívá téměř každý, je třeba, aby lékaři znali důkazy5-10 podporující či zpochybňující význam užívání zmíněných léčiv.11
Literatura zabývající se běžným nachlazením je obsáhlá, její metodická hodnota však kolísá. Klinická definice tohoto onemocnění je v řadě studií často nejasná či proměnlivá, jsou hodnocena „přirozená“ i experimentálně navozená nachlazení a věková rozmezí pacientů bývají široká a variabilní. Počty účastníků jsou navíc často malé, v rámci léčby jsou podávány jednotlivé přípravky nebo jejich kombinace, ne vždy je sledována důslednost užívání léčiv, výsledné stavy jsou určovány podle jednoho či několika příznaků a zatímco některé studie vycházejí ze subjektivního hodnocení výsledných stavů, v jiných jsou tyto stavy hodnoceny objektivně. Nepřekvapí tedy, že výsledky těchto studií jsou velice různorodé. Uvedená omezení týkající se literatury znesnadňují možnost vytváření opodstatněných a specifických doporučení léčby. Pro klinické účely lze literaturu zabývající se tradiční farmakoterapií nejlépe shrnout v podobě oddělených doporučení vztahujících se na jedné straně k samotnému kašli a na druhé straně ke kongesci a rýmě. V případě doplňkových a nefarmakologických způsobů léčby se literatura věnuje obecnějším výsledným stavům.
Epidemiologie a klinický obraz
Běžné nachlazení vzniká v důsledku infekce různými respiračními viry, nejčastěji rhinovirem. Dospělí každoročně prodělají dvě až čtyři epizody tohoto onemocnění, u malých dětí může jejich počet dosahovat šesti až osmi. První fázi běžného nachlazení lze charakterizovat bolestmi v krku, malátností a zvýšenou teplotou. Zmíněné příznaky během několika dnů vymizí a s odstupem 24 až 48 hodin po jejich vzniku následuje nosní kongesce, rýma a kašel. Většina nemocných, kteří vyhledají lékaře, tak učiní právě ve snaze dosáhnout úlevy od tohoto druhého souboru příznaků.1 Příznaky obvykle vrcholí kolem třetího až čtvrtého dne a začínají mizet přibližně sedmý den.12 Rýma nastupující na vrcholu onemocnění může být hustá a purulentní, což někdy vede ke stanovení chybné diagnózy bakteriální infekce vedlejších nosních dutin.13
Tradiční farmakoterapie
Vzhledem k tomu, že neexistují žádná antivirotika pro účinnou léčbu běžného nachlazení a že je jen málo účinných opatření zajišťujících prevenci tohoto onemocnění, měla by se jeho léčba soustředit na úlevu od příznaků. Mezi nejčastěji užívaná léčiva patří volně prodejná antihistaminika, dekongestiva, přípravky potlačující kašel a expektorancia. Tato léčiva lze podávat samostatně či v kombinaci.
Přestože je nachlazení virové onemocnění, pacientům jsou často nevhodně předepisována antibiotika i v případech, kdy se nevyskytly bakteriální komplikace (např. pneumonie, bakteriální sinusitida). Studie věnované úloze antibiotik v léčbě běžného nachlazení se soustředí na rychlost, s jakou je dosaženo vyléčení, na přetrvávání příznaků, na prevenci sekundárních bakteriálních komplikací a na nežádoucí účinky. Syste- matickými přehledy bylo prokázáno, že antibiotika v léčbě běžného nachlazení nemají místo.14,15 Toto tvrzení se opírá o neúčinnost antibiotik z hlediska zkracování délky výskytu nebo závažnosti příznaků i o riziko nežádoucích gastrointestinálních příznaků, náklady na léčbu a nárůst rezistence bakterií vůči antibiotikům.14,15
Kašel
Z přehledu Cochrane Database vyplynulo, že chybějí kvalitní důkazy potvrzující schopnost kteréhokoli volně prodejného přípravku účinně omezovat četnost výskytu nebo tíži kašle u dětí či dospělých. 5 Někteří autoři od užívání těchto léčiv výslovně odrazují. 16,17 Směrnice American College of Chest Physicians v případě kašle způsobeného infekcí horních dýchacích cest nedoporučují antitusika s centrálním účinkem (např. kodein, dextromethorfan).18
Dvě ze tří studií zahrnutých do přehledu Cochrane Database navzdory těmto závěrům uvádějí, že dextromethorfan nabízí jistý klinický přínos.5,19 V jedné ze zmíněných studií (metaanalýze) byl doložen pokles četnosti výskytu a tíže kašle u osob ve věku ≥ 18 let, a to bez významných nežá- doucích účinků.19 Průměrný rozdíl mezi hodnocenými způsoby léčby činil 12 až 17 % ve prospěch dextromethorfanu, pokud jde o záchvaty kašle, o jeho složky a namáhavost.19
Jak prokázala další studie zařazená do přehledu Cochrane Database, kombinovaná léčiva složená z antihistaminik a dekongestiv zajišťují určitý přínos, ovšem při významném nárůstu četnosti nežádoucích účinků. Netlumivá antihistaminika novější generace naopak nedokáží účinně potlačovat kašel.18 Vzhledem k rozporuplným údajům v literatuře musejí lékaři doporučující dextromethorfan nebo kombinovaná léčiva složená z antihistaminik a dekongestiv zvažovat rizika i přínosy této léčby (tab. 111,20).
U žádného z léčiv dostupných ve Spojených státech amerických nebyla prokázána schopnost účinně léčit dětský kašel.5,10 Ačkoli podle klinických studií vykazují antitusika nízkou incidenci mírných nežádoucích účinků, Americká pediatrická společnost (American Academy of Pediatrics) a další odborníci vzhledem k ojedinělým zprávám o závažných nežádoucích účincích a o chybném dávkování před po- dáváním zmíněných přípravků dětem spíše varují.21-24
Nečetné jsou také důkazy podporující užívání kodeinu a jeho derivátu hydrocodonu s cílem dosáhnout úlevy od kašle způsobovaného u dospělých a u dětí běžným nachlazením.5 Jedna malá studie zabývající se podáváním kodeinu dětem25 ani dvě malé studie s dospělými účastníky26,27 žádný přínos této léčby neprokázaly. Hydrocodon je za účelem potlačení akutního kašle vznikajícího v souvislosti s nachlazením předepisován běžně. Neexistují žádné studie věnované podávání hydrocodonu pacientům s běžným nachlazením, ačkoli u nemocných s jinými chorobami byla účinnost tohoto léčiva doložena.28,29
Nosní kongesce a rýma
Nosní kongesce a rýma mohou při nachlazení vznikat několika mechanismy.12 Přestože jde o jiné mechanismy než o ty, v jejichž důsledku se objevují příznaky související s alergií, zůstávají antihistaminika oblíbeným způsobem léčby běžného nachlazení.
Ačkoli některé randomizované ověřované studie (randomized controlled trials – RCT) zabývající se staršími antihistaminiky první generace přinesly z hlediska určitých výsledných ukazatelů příznivé výsledky, podle přehledu Cochrane Database antihistaminika nezmírňují kýchání ani jiné nosní příznaky provázející nachlazení natolik, aby tento přínos byl klinicky významný, a u dětí ani u dospělých neovlivňují subjektivní zlepšování stavu.6 I v případě, že mírný klinický přínos vykazují, má jejich podávání svá rizika a je spojeno s nežádoucími účinky, což platí zejména pro antihistaminika první generace.11 U dětí se.........
Komentář
Autor: Doc. MUDr. Ivan Novák, CSc.
Autoři shrnují výsledky různých studií zabývajících se analýzou léčebných postupů v rámci tzv. evidence based medicine, medicíny opírající se o důkazy. Kladně lze hodnotit, že autoři se zabývají jen systematickými randomizovanými kontrolovanými studiemi.
Nejprve něco z etymologie. „Common cold“ je termín užívaný v anglicky hovořících zemích pro „běžné nachlazení“, „lehké nachlazení“ – i když pro lehké nachazení se hlavně ve Spojených státech amerických užívá i „chill“. „Nachlazení“ je „cold“, chřipka je influenza, hovorově flu. Autoři jsou si vědomi těchto rozpaků a vymezují common cold klinickým průběhem: virový, nejčastěji vyvolaný rhinoviry, zánět dýchacích cest charakterizovaný bolestí v krku, malátností a zpočátku mírnou horečkou. Tyto příznaky se mohou na 1–2 dny zmírnit, ale pak jsou následovány obstrukcí nosu zduřelou sliznicí, sekrecí z nosu a kašlem. V tomto období navštěvují nemocní lékaře. Příznaky vrcholí třetí až čtvrtý den a mizí po sedmi dnech. Význam této „nemoci“ je jistě značný – v zimě postihuje zpravidla téměř každého, ale otázkou je, zda lze efekt léčby nějak přesvědčivě hodnotit.
Než se pustíme do rozboru léčebných postupů, musíme se zamyslet nad údaji epidemiologickými. Jak se často stává, tak i zde musíme s lítostí konstatovat, že podobné údaje, jako mají v USA, my nemáme. Mne jako pediatra zvláště zaujaly údaje, že v roce 1991 v určitých třiceti dnech dvě třetiny tříleté dětské populace užívalo léky na kašel a/nebo nachlazení, anebo, že děti mají ročně 6–8 epizod „common cold“. Srovnáme-li to s našimi zkušenostmi, pak tyto údaje platí pro skupinu tzv. „často nemocných“. Hodnotíme ovšem spíše počet návštěv u lékaře než počet skutečných onemocnění, když asi ne se všemi atakami nachlazení navštěvují nemocní lékaře.
Mluvíme-li o léčbě, pak je třeba říci, že nejde o léčbu kauzální, nýbrž symptomatickou, kdy hledáme prostředky, jež by nemocnému ulevily od nepříjemných příznaků – kašel a rýma, s neprůchodným nosem a velkou sekrecí z něj. K zjednodušení analýzy takové symptomatické léčby ji autoři rozdělili na léčbu jednotlivých příznaků. Začínají kašlem. Účinek antihistaminik a guaifenesinu je hodnocen jako bez léčebného přínosu, navíc v tabulce je uvedena řada nepříznivých nežádoucích účinků užívaných antihistaminik. Rovněž kodein je hodnocen ve dvou studiích jako neúčinný. Nejlépe vychází Komentář z hodnocení léků proti kašli dextromethorfan, také u nás dostupný. Jeho užívání ale může být provázeno řadou nežádoucích účinků (viz tabulku). Pokud jde o děti, je u všech druhů léčiv „no benefit“ s výjimkou mukolytika, které je uvedeno jako účinné také u dospělých. Důraz při výběru léků je kladen na antitusika. Zde je třeba kriticky zmínit, že léčba kašle by měla být diferencovaná. Přes den pokud možno expektorační, mukolytická léčba. V noci, při suchém kašli, který nenechá nemocného vyspat, léky tlumící kašel. Z vlastních zkušeností musím však uvést daleko lepší účinek kodeinu (u dětí jednorázově 0,5–1 mg/kg těsně před spaním, ne více než 30 mg pro dosi) než dextromethorfanu. Mukolytická expektorační léčba je ve studiích raritou – ze 17 studií u dospělých je zmíněna jedenkrát a u dětí z 11 studií rovněž jedenkrát. U nás mukolytická expektorancia (ambroxol, acetylcystein, carbocystein, erdostein) podávaná přes den s doporučením „ne na noc – mohl by být zbytečně vyvoláván kašel rušící spánek“ – plus přívod tekutin o 10–20 % větší než obvyklá denní potřeba a zvlhčení prostředí, kde se.......
Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 4/2007, strana 38
Zdroj: