Léčba glaukomu i makulárního edému pokročila
V roce 2002 počet lidí s některou z poruch zraku přesáhl 161 milionů, včetně 37 milionů osob zcela nevidomých. Příčiny zhoršování zraku a jejich léčbu řešil jako jedno z hlavních témat také XX. výroční sjezd České oftalmologické společnosti v Plzni. Oftalmologové se dočkali mimo jiné mnoha nových poznatků poopravujících dosud platné pohledy na problematiku progrese glaukomu. Jak přiblížila MUDr. Marta Karhanová, FEBO, z Oční kliniky LF Univerzity Palackého a FN Olomouc, některá dlouhodobě zažitá stanoviska bude zřejmě nutné přehodnotit.
Glaukom působí zhruba 10× rychlejší progresi zhoršení zraku, než jakou přirozeně přináší stárnutí. Filosofie jeho léčby byla v minulosti pojímána jako snaha snížit nitrooční tlak, který byl považován za hlavní etiopatogenetickou příčinu glaukomu. V posledních letech se tento náhled na glaukomové onemocnění podstatně změnil. Glaukom je vnímán jako multifaktoriální onemocnění, velká pozornost je věnována zejména problematice neuroprotekce. Vysoký nitrooční tlak je nicméně stále vnímán jako jeden z hlavních rizikových faktorů. V léčbě glaukomu sledujeme několik cílů: na prvním místě se snažíme zabránit progresi poškození zrakového nervu, a to zejména snížením nitroočního tlaku na hodnotu „cílového tlaku“. Velmi důležité je také minimalizovat vedlejší účinky a komplikace léčby.
Při snaze o minimalizaci progrese poškození zrakového nervu je třeba si uvědomit, že u většiny pacientů dochází k progresi i při „normálním nitroočním tlaku“. „Pohled na progresi glaukomu se mění. Musíme opustit stanovisko, že jakékoli zhoršení je špatné a důvodem ke změně intenzity léčby. Závažným hlediskem je především rychlost progrese,“ uvedla v úvodu symposia MUDr. Marta Karhanová. Podle ní progresi glaukomu nejlépe při perimetrickém vyšetření detekujeme analýzou události, a to prokazatelně dříve než analýzou trendu. Tímto způsobem lze detekovat i progresi s nízkou rychlostí. Například ve studii EMGT (Early Manifest Glaucoma Trial) Bengtssona a spol. byla zaznamenaná progrese spojena s průměrnou hodnotou střední ztráty citlivosti sítnice (MD) o méně než 2 decibely. „Teoreticky tedy lze detekovat zhruba 15 událostí zhoršení zorného pole od normálu k úplné slepotě,“ komentuje MUDr. Karhanová. Nejdůležitějšími rizikovými faktory progrese byly potvrzeny zvýšený nitrooční tlak (NOT) a výskyt exfoliace, dalšími pak větší poškození zorného pole a vyšší věk. „Podle studie Hejla a spol. dosahovala progrese u většiny neléčených pacientů 0 až 1 dB/rok, ale v distribuci byl příliš velký podíl rychle se zhoršujících pacientů. U léčeného glaukomu se v progresi ukázaly velké rozdíly, a sice od 0 až po ‑11 dB/rok! Střední hodnoty se ale často nacházejí v pásmu 0,6 až 0,8 dB/rok.“
Naměřených hodnot rychlosti progrese lze snadno využít k predikci budoucího vývoje. „Bengtsson a spol. prokázali, že progrese poškození zorného pole glaukomem je často lineární. Provedli extrapolaci rychlosti progrese zjištěné po pěti úvodních vyšetřeních zorného pole, která byla provedena průměrně za 3,3 roku, a následně docela přesně předpověděli stav, jehož titíž pacienti dosáhnou za pět let: odchylka hodnot VFI od předpovědi se u 45 % vešla do plus minus 5 % a u 70 % do plus minus 10 procent. Jelikož riziko progrese úzce souvisí s její rychlostí, lze oprávněně usuzovat, že například snížení rizika progrese o 30 % také podobnou měrou zpomalí její rychlost,“ přibližuje MUDr. Karhanová.
I malé snížení nitroočního tlaku může mít až překvapivě velký význam. Představme si 60letého pacienta, jemuž byl právě diagnostikován glaukom s mírným poškozením zorného pole a hodnotou MD ‑5 dB. „Při rychlosti progrese ‑0,6 dB/rok by tento pacient ve věku 77 let trpěl závažným poškozením zorného pole (‑15 dB). Snížením nitroočního tlaku o 2 mm Hg by se progrese mohla zpomalit až o 30 %, pak by tento pacient dosáhl hodnoty MD ‑15 dB až jako 84letý, tj. o sedm let později.“
Efektivní snižování NOT – monoterapie vs. kombinovaná léčba
„Před nástupem prostaglandinů tvořily základ léčby první volby lokální beta‑blokátory, jejichž podávání stále má svůj důvod – snižují produkci nitrooční tekutiny, a tím o 20 až 25 % také nitrooční tlak. Bohužel, v průběhu pěti let není u více než 50 % očí při monoterapii beta‑blokátory dosaženo cílového nitroočního tlaku. Proto je třeba přistoupit k léčbě kombinované.“ Metaanalýzy prokazují jako nejúčinnější látky pro monoterapii prostaglandiny, neboť nabízejí největší hypotonizující efekt. „Deriváty prostaglandinů se stále více stávají léky první volby. Nabízejí výhodnou frekvenci aplikace, dobrou toleranci a vysokou účinnost.“ Na prvním místě žebříčku přípravků nejlépe snižujících nitrooční tlak, který vyplynul z metaanalýzy 28 randomizovaných klinických studií, se umístil bimatoprost.
Nedaří‑li se dosáhnout cílové hodnoty nitroočního tlaku nebo zhoršuje‑li se poškození navzdory jeho snížení, doporučuje MUDr. Karhanová podle evropských směrnic zahájit kombinovanou léčbu pomocí fixních kombinací. „Mnohočetné souběžné topické léčby bychom se měli, pokud možno, vyvarovat. Vysoká frekvence kapání několika přípravků snižuje pravděpodobnost, že pacient dodrží doporučené schéma, a také může nastat tzv. wash‑out efekt,“ uvedla. Fixní dvojkombinace, tj. timolol v kombinaci s analogy prostaglandinů (bimatoprost, latanoprost, travoprost) či inhibitory karboanhydrázy (dorzolamid nebo brinzolamid) nebo agonisty alfa2‑adrenergních receptorů (brimonidin), nabízí mnoho výhod: zvýší compliance pacienta a zlepší kvalitu jeho života, mají stejný či vyšší efekt než souběžně podávané přípravky, často dojde k redukci nežádoucích účinků a je k dispozici velký výběr přípravků.
Inspirace ve studii GREAT
Co si počít, pokud se ani fixní kombinovanou terapií nedaří snížit nitrooční tlak na cílovou hodnotu? Návod nabízejí závěry prospektivní, dvojitě maskované, křížové studie GREAT, která sledovala 91 pacientů trpících primárním glaukomem s otevřeným úhlem (primary open‑angle glaucoma, POAG) léčených pomocí fixní kombinace latanoprost plus timolol (LTFC), a to po dobu více než šest měsíců. Kritéria této studie byla přísná. Mezi důvody pro vyřazení ze studie patřily například kontraindikace užívání beta‑blokátorů, glaukom s uzavřeným či úzkým úhlem, v minulosti proběhnuvší akutní glaukom s uzavřeným úhlem, oční operace, provedená ALT v posledních třech měsících, neurovaskulární glaukom či potřeba podstoupení refrakčního chirurgického zákroku. Přes šestitýdenní aplikaci LTFC se nezdařilo dosáhnout cílového nitroočního tlaku a všichni pacienti vykazovali před randomizací hodnotu NOT < 21 mm Hg.
Průběh a výsledky MUDr. Karhanová přibližuje následovně: „Po náhodné randomizaci do dvou skupin byla pacientům tři měsíce aplikována fixní kombinace buď bimatoprost plus timolol (BTLC), nebo travoprost plus timolol (TTFC), a to ve shodné dávce jednou denně. Tento postup vedl v obou skupinách k výraznému snížení průměrné denní hodnoty nitroočního tlaku ve srovnání s hodnotou výchozí. Aplikací kombinace s bimatoprostem bylo přitom dosaženo lepších výsledků než užíváním kombinace s travoprostem (p = 0,0041), konkrétně ‑1,72 (při BTFC) vs. ‑1,06 mm Hg (při TTFC).“ V druhé fázi studie došlo k překřížení, tj. k výměně léku (bez vymytí) na další tři měsíce. „Je nutno zdůraznit, že přechod z kombinace s travoprostem na kombinaci s bimatoprostem vedl k dalšímu poklesu průměrné hodnoty nitroočního tlaku o 0,91 mm Hg, ale přechod opačným směrem způsobil naopak nárůst o 0,42 mm Hg,“ uvádí MUDr. Karhanová. „Oba způsoby léčby měly dobrou tolerabilitu a ve výskytu nežádoucích účinků nebyly zaznamenány výraznější rozdíly. Lze tedy shrnout, že po terapii LTFT nastalo při obou postupech další snížení průměrné denní hodnoty nitroočního tlaku. Kombinace s bimatoprostem přitom celkově přinesla lepší výsledky než ta s obsahem travoprostu.“
Léčba v roce 2012 – hlubší vědomosti i nové technologie
Oříšek v podobě častých, byť zbytečných obav pacientů z vyšetření perimetrem lze podle MUDr. Karhanové rozlousknout vcelku snadno: „Musíme své laboranty lépe instruovat, měli by toto vyšetření podstoupit, aby následně dokázali princip prahového testu přesně vysvětlit pacientům. Sami bychom se měli naučit interpretovat výsledky měření a používat počítačové interpretační nástroje,“ upřesnila s tím, že na výsledku vyšetření není nutné studovat každé číslo, ale spíše obecné trendy. Recept na včasnou identifikaci pacientů s vysokou rychlostí progrese se zdá prostý: „Měření progrese by mělo následovat co nejdříve po stanovení diagnózy. Během prvních několika let po diagnóze je nutné provádět vyšetření zorného pole častěji – zejména v prvních dvou letech od určení diagnózy mají vysokou statistickou průkaznost. Proto je nyní doporučováno provést během prvních dvou let až šest vyšetření zorného pole. Tak lze detekovat rizikové pacienty s vysokou rychlostí progrese.“
Oftalmologové se dnes rozhodně mají o co opřít. „Stojíme na mnohem pevnějších základech než před 10 lety. Víme, že léčení je účinné. Víme, že dopady léčení jsou výrazné, každý milimetr rtuti se počítá. Víme, že progrese je pravidlem i v případech ‚normálního‘ nitroočního tlaku, a víme, že rychlost progrese se může velice různit a je obtížné ji předvídat. Můžeme si být jisti, když doporučujeme další snížení nitroočního tlaku u pacientů, u kterých dosavadní terapie nebyla úspěšná. Měli bychom změnit postupy a zahrnout hodnocení rychlosti progrese mezi standardní postupy při léčbě glaukomu. Měli bychom mít na paměti, že se nikdy nemůžeme spoléhat jen na tonometrii. Musíme využívat nové schopnosti moderních léků, fixních kombinací a doplňků u pacientů, u nichž je nutné dále snížit nitrooční tlak. Pokles nitroočního tlaku o 1 až 2 milimetry rtuti může mít významný dopad na budoucí funkci zraku,“ shrnula nakonec MUDr. Karhanová.
Zdroj: Medical Tribune
