Přeskočit na obsah

Léčba obezity a kardiovaskulární onemocnění

Souhrn

Základním cílem léčby obezity není pouze snížit hmotnost, ale především zlepšit prognózu a kvalitu života. Prv-ním předpokladem pro optimální zvolení postupu je dokonalá obezitologická anamnéza. Redukční dieta je taková dieta, která vede k poklesu hmotnosti a jejíž preskripce je založena na rozboru dosavadního jídelníčku. Fyzická aktivita je nedílnou součástí léčby obezity (vytrvalostní i odporová), nicméně její výběr je závislý na přidružených onemocněních. Současná farmakoterapie nabízí čtyři léky pro léčbu obezity: orlistat a bupropion/naltrexon, liraglutid a poněkud zastaralý phentermin. Bariatrická léčba je velmi účinnou léčbou obe-zity a její efekt je dán nejen poklesem hmotnosti, ale i metabolickými změnami, které s sebou přináší. (Kap Kar-diol 2019; 11: 69–73)

KLÍČOVÁ SLOVA

· obezita · kardiovaskulární onemocnění · fyzická aktivita · nutriční intervence · bariatrická chirurgie

Léčba obezity je poměrně složitým problémem nejen u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním. Pro její dlouho-dobý úspěch je nezbytné pochopit příčiny jejího vzniku. Odstranění či ovlivnění příčiny pak vede k výběru účinné metody léčby. Přítomnost kardiovaskulárního onemocnění (ať již ischemické choroby srdeční nebo srdečního selhání) zásadně ovlivňuje výběr a časování jednotlivých metod, které jsou k léčbě obezity k dispozici (tab. 1).

Cíle léčby obezity

Základním cílem léčby obezity není pouze snížit hmotnost, ale především zlepšit prognózu a kvalitu života pacienta. Snížení hmotnosti je většinou základním předpokladem pro zlepšení funkčního stavu. V sekundární prevenci atero-sklerózy je třeba myslet i na ostatní rizikové faktory a aktivně je intervenovat. Samotné snížení hmotnosti nemusí vést k dosažení cílových hodnot například lipidového spektra, glykovaného hemoglobinu nebo krevního tlaku.

Praktický postup

Základním předpokladem optimálního postupu je správně odebraná anamnéza, a to především obezitologická. Pře-žívá mýtus, že obézní kardiak „si za to může sám“, protože obézní je od adolescence, a je tedy předpoklad, že nikdy „nehubl“, ale opak může být pravdou. Podrobný rozbor může ukázat, že pacient je po opakovaných více či méně úspěšných redukčních pokusech v minulosti. Nebývá výjimkou, že poklesy hmotnosti v minulosti byly opakovaně o 20–40 kg. Někteří pacienti po infarktu myokardu přestanou ze dne na den kouřit a přiberou deset kilogramů i více, přestože průměrný vzestup při zanechání kouření je méně než pět kilogramů. Nově vzniklé srdeční selhání vede k omezování pohybové aktivity, čímž se pacient dostane snadno do pozitivní energetické bilance s dalším vzestupem hmotnosti. Omezování pohybové aktivity, nejen v oblasti sportu, ale například i práce na zahrádce, často vede ke stresu až depresivním stavům, které jsou nezřídka kompenzovány zvýšeným příjmem potravin s vyšším obsahem cukru a tuků.

Redukční dieta

Redukční dieta je dieta, která vede k poklesu hmotnosti. Klíčové je, aby redukční dieta byla pro pacienta dlouhodobě udržitelná a nevedla k rychlé adaptaci na nízký příjem. To je většinou problém u pacientů, kteří drželi opakovaně redukční diety s omezením pohybové aktivity, které sice vedly k přechodnému snížení hmotnosti, ale následně do-chází k typickému jo jo efektu.

Od stolu, bez znalosti současných stravovacích zvyklostí, nelze žádnou dietu předepsat, natož pak takovou, která bude pro pacienta akceptovatelná a kterou bude schopen dodržovat dlouhodobě.

Pro správné vyhodnocení stravovacích zvyků je klíčový podrobný zápis jídelníčku, minimálně po dobu jednoho týdne. Optimální je dvoutýdenní zápis, ve kterém jsou dva víkendy. Důležité je zaznamenávat přesně hned po jídle co nejvíce informací o požité stravě – množství (co nejpřesněji, ideálně zpočátku vážit), čas a eventuálně pocity. Množ-ství je velmi důležité pro další eventuální volbu chirurgické metody v léčbě obezity nebo pro použití farmakoterapie. Informace o pocitech při konzumaci pokrmů (uvědomění si, zda jíme z hladu nebo pro chuť, či jako kompenzaci nepříjemné situace) může ukázat, že před zahájením redukční diety bude nutná psychologická intervence. Nemá smysl sepisovat jídelníček večer nebo dokonce po několika dnech. Bezpečně zde dochází k množstvím chyb a omylů, které si uvědomíme teprve při tzv. autentickém zapisování okamžitě po jídle. Polemika bez zápisu jídelníčku je ví-ceméně ztrátou času pro obě strany.

Nastavení redukční diety pak vychází většinou z omezení energetického příjmu z dobře zapsaného jídelníčku o 10–20 % v závislosti na možnosti zařazení fyzické aktivity. Je li zapsaný jídelníček velmi nízký (4 000–5 000 kJ) u pacienta s vyšším stupněm obezity, je velmi pravděpodobné, že není zapsán korektně, nebo je pacient již adapto-ván na nízký energetický příjem. K orientačnímu posouzení nám může pomoci rozbor denních aktivit a aktuální vzhled pacienta. Je li pacient unaven a na první pohled nevýkonný a doma většinou jen sedí nebo leží, je vysoce pravděpodobné, že je adaptován na tento nízký energetický příjem a další snižování jeho energetického příjmu běž-nou redukční dietou ambulantně nebude účinné. Má li ale pacient hodně přes 100 kg a je v plném pracovním procesu, o víkendu je aktivní, je vysoce nepravděpodobné, že zapsaný jídelníček odpovídá realitě. V tomto případě se lze přesvědčit o „pravdivosti“ například vyšetřením klidového energetického výdeje pomocí nepřímé kalorimetrie, tedy výpočtu energetického výdeje na základě analýzy vydechovaných plynů v klidu. POZOR! Nelze použít běžných vzorců pro výpočet energetické potřeby, resp. klidového energetického výdeje, jako např. Harrisovu Benedictovu rov-nici, která se u pacientů s obezitou vyšších stupňů a u pacientů se srdečním selháním liší od nepřímé kalorimetrie až o 30 %.

K zapisování, resp. analýze jídelníčku a komunikaci s nutričními terapeuty, event. k monitorování hmotnosti, lze použít webová rozhraní / aplikace (např.: www.kaloricketabulky.cz, event. www.casprozdravi.cz).

Nízkoenergetické diety

LCD (low calorie diet) a VLCD (very low calorie diet) jsou specifické formy redukční diety, jež jsou určeny pro pacien-ty, kteří jsou adaptováni na nízký energetický příjem, nebo se používají v rámci přípravy na chirurgický zákrok (bari-atrický nebo ortopedický výkon, operace kýly apod.) nebo je li třeba poměrně rychle redukovat hmotnost či prolomit inzulinovou rezistenci u pacientů s diabetes mellitus 2. typu. Diety LCD a VLCD užívané na našem pracovišti, III. interní klinice 1. LF UK a VFN, mají energetický obsah 800 kcal, resp. 600 kcal, u pacientů s vyšší hmotností až 1 200 kcal. Většinou vedou k poklesu hmotnosti v řádu jednotek kilogramů během několika dní. Zvláště u pacientů se srdečním selháním je třeba diety VLCD indikovat velmi uvážlivě a vždy za hospitalizace, s dostupností jednotky in-tenzivní péče pro zvýšené riziko arytmií při vzestupu ketolátek.

U pacientů se srdečním selháním často opakujeme režimy VLCD po několika měsících, s tím, že v mezidobí je denně monitorována hmotnost. Vzestup hmotnosti o 2 kg během dne je zcela jistě způsoben retencí tekutin, a pravidelný monitoring tak může včas upozornit na zhoršení srdečního selhání s nutností posílit farmakoterapii a tím předejít hospitalizaci kvůli dekompenzaci srdečního selhání. Opakování režimu LCD nebo VLCD za hospitalizace je indikováno u pacientů, kteří v mezidobí alespoň udrželi hmotnost nebo ji dále ještě snížili.

Fyzická aktivita

Fyzická aktivita je nedílnou součástí léčby obezity. Její preskripce u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním, resp. srdečním selháním je přísně individuální, s respektováním hmotnosti pacienta, a s tím spojeným zatížením nos-ných kloubů, stejně jako přidružených onemocnění (arteriální hypertenze, diabetes mellitus, kardiovaskulární one-mocnění). V této kapitole je třeba zmínit nutnost počítat s energetickým výdejem, který je závislý na tělesné hmotnos-ti. Kalkulace energetického příjmu pak musí respektovat energetický výdej při pohybové aktivitě tak, aby pracující svaly měly dostatek zdrojů nejen pro pohyb, ale i pro obnovu a regeneraci. Neustále doporučovaný aerobní pohyb je jistě relativně málo rizikový, ale zvláště u kardiaků, u nichž je nemožné zvýšit adekvátně srdeční frekvenci nebo u nichž dochází rychle k dušnosti, je vhodnější tzv. odporový trénink nebo kombinace obou. Je však nepochybné, že fyzická zdatnost je nejsilnějším prediktorem mortality nejen u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním

Psychoterapie

Psychoterapie patří k základním léčebným postupům nejen v léčbě obezity, ale i srdečního selhání, resp. kardi-ovaskulárních onemocnění. Jak už bylo zmíněno výše, spolupráce psychologa, event. psychiatra je často nezbytná a bez jejich intervence léčba obezity u některých pacientů nebývá a ani nemůže být úspěšná. Pokud pacienti často zajídají stres nebo nápadně často mají chuť na sladké, může pomoci i jednorázová psychologická intervence, resp. s diagnostickým psychologickým vyšetřením. Je li přítomen depresivní syndrom či existuje jiné psychiatrické one-mocnění, vždy je nutné před indikací LCD nebo VLCD režimu či bariatrické terapie mít souhlas ošetřujícího psychi-atra. Psychologické vyšetření před bariatrickým výkonem je pak samozřejmostí.

Farmakoterapie

Současná farmakoterapie nabízí již několik účinných látek pro léčbu obezity. Tou první, starší, je orlistat (Xenical, Orlistat Sandoz, Orlistat Teva), novější přípravek kombinuje bupro­pion a naltrexon (Mysimba) a v posledním roce je dostupný i liraglutid (Saxenda).

V České republice je stále k dispozici phentermin (Adipex Retard), který je ve většině států EU zakázán, a od letošního roku s omezenou preskripcí. Pro pacienty se srdečním selháním a kardiovaskulárním onemocněním je kontraindikován! V našich ambulancích se užívá jen zcela výjimečně i u jinak zdravých osob. Mezi léky ovlivňující pokles hmotnosti lze zařadit i antidiabetika, např. analoga GLP 1, z nichž zvláště liraglutid je v ČR registrován pro léčbu obezity v dávkování 3,0 mg, ale není hrazen z veřejného pojištění.

Orlistat

Orlistat (chemicky tetrahydrolipstatin) je relativně nový lék na léčbu obezity, který u nás známe pod obchodním ná-zvem Xenical. V Evropské unii existuje na trhu od roku 1998.

Tato látka se podává perorálně a funguje na principu blokády žaludeční a pankreatické lipázy, což je enzym ne-zbytný pro degradaci tuků na glycerol a volné mastné kyseliny v trávicím traktu. Orlistat je účinným inhibitorem ža-ludeční a střevní lipázy, to znamená, že zhruba 30 % tuku z potravy zůstane nestráveno a je vyloučeno stolicí (při dávkování 3× 120 mg a cca 25 % při dávkování 3× 60 mg u volně prodejného orlistatu). Díky perorálnímu podávání se prakticky celý účinek léčiva omezuje na střevní sliznici a do zbytku těla se dostává jen ve stopovém množství. Rovněž vylučování látky probíhá stolicí.

U nás je orlistat dostupný jak na lékařský předpis, tak volně prodejný. Orlistat na lékařský předpis (Xenical) obsa-huje v jedné kapsli 120 mg, volně prodejný (Alli) pak 60 mg. Orlistat nejenže snižuje tělesnou hmotnost, ale ovlivňuje i složení tělesných tuků; zvyšuje koncentraci HDL cholesterolu, zlepšuje kompenzaci cukrovky a snižuje vysoký krevní tlak. Na základě výsledků studie XENDOS bylo prokázáno, že užívání orlistatu vedlo ke snížení výskytu dia-betes mellitus 2. typu o 37 %. Ve čtyřleté studii XENDOS došlo ke snížení incidence diabetu u pacientů s porušenou glukózovou tolerancí, ale výskyt se příliš nelišil u lidí bez této poruchy.

Orlistat má relativně malý význam v okamžiku, kdy je strava chudá na tuky, což často pacienti zjistí podle nízkého výskytu nežádoucích účinků. Časté pojídání banánů a dalších kalorických potravin s vysokým obsahem sacharidů nebo bílkovin sníží sice výskyt nežádoucích účinků, ale současně i snižuje účinek na pokles hmotnosti. Vždy je dobré se poradit s nutriční terapeutkou ohledně aktuálního jídelníčku a možnosti současného užívání orlistatu nejen k zabránění očekávaných nežádoucích účinků (steatorea apod.), ale i k dosažení maximálního efektu.

Nežádoucí, resp. vedlejší účinky se vyskytují zejména v počátcích léčby. Patří mezi ně například průjem, nucení na stolici a plynatost, zvláště při porušení diety. Pro pacienty mají však tyto účinky i výchovný (autoedukační) dopad. Zde je nutno zdůraznit, že pokud pacient bude stále jíst tučné pokrmy, průjmy se rozhodně nezmírní, ale budou stále stejné.

Určitou opatrnost musíme věnovat pacientům, kteří trvale užívají warfarin. Přestože je v SPC warfarin uveden mezi kontraindikacemi, v praxi s užíváním orlistatu při současném užívání warfarinu máme zkušenosti bez větších potíží. Při užívání warfarinu současně s orlistatem jsou nutné častější kontroly INR (každých 7–14 dní), zvláště při doprová-zející změně stravy, tedy zařazení většího množství listové zeleniny, což spolu s účinkem na vstřebávání vitami-nu K (rozpustného v tucích) by mohlo ovlivnit srážlivost krve.

Orlistat by se měl užívat za těchto podmínek:

  • Nevynechávat užívání (každé vynechání orlistatu snižuje dlouhodobě účinek a jeho užívání ztrácí tak smysl – někteří pacienti vynechávají k oslavám apod.).
  • Vybírat potraviny, které nezpůsobují nežádoucí účinky (tedy s nižším obsahem tuku).
  • Uvědomovat si chuť potravin z předcházejícího bodu a následně ty chutné ponechat ve svém jídelníčku i po ukončení léčby orlistatem.

Pouze za splnění všech těchto podmínek můžeme očekávat dlouhodobý účinek užívání orlistatu na pokles hmotnosti a s tím ovlivnění výše zmíněných metabolických parametrů.

Naltrexon/bupropion

Léčba kombinací naltrexon/bupropion je u pacientů starších než 18 let indikována při BMI nad 30 kg/m2 nebo nad 27 kg/m2 při přítomnosti jedné z komorbidit obezity (dyslipidemie, hypertenze nebo diabetes mellitus 2. typu). Léčba je postupně titrována až k dosažení plné dávky 2 tbl. ráno a 2 tbl. večer. K dispozici nejsou žádné klinické zkušenosti stanovující bezpečnost kombinace naltrexon/bupropion u pacientů s nedávno prodělaným infarktem myokardu, s nestabilním onemocněním srdce nebo městnavým srdečním selháním třídy NYHA III nebo IV. Ve studii obézních diabetiků došlo k výraznému snížení relativního rizika vzniku kardiovaskulárních příhod při léčbě kombinací naltre-oxon/bupropion (pokles HR na 0,59, resp. 0,89), ačkoli plánovaný počet kardiovaskulárních příhod nebyl dosažen. Zdá se tedy, že by mohl být velmi účinný u pacientů se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem. Přesto by kombinace naltrexon/bupropion měla být užívána s opatrností u pacientů s onemocněním koronárních tepen (např. anginou pectoris nebo anamnézou nedávného infarktu myokardu) nebo s anamnézou cerebrovaskulárního onemocnění, ne-boť data u těchto onemocnění zatím chybějí. Z naší zkušenosti se zdá, že léčba kombinovaným přípravkem nal-trexon/bupropin je bezpečná, lépe vede k dodržení mírné redukční diety a k poklesu několika kilogramů v prvních třech měsících léčby. Pokud dojde k poklesu hmotnosti o 5 % po 16 týdnech, je možné v léčbě pokračovat. Nicméně je pravdou, že u některých pacientů se poměrně brzy objevily nežádoucí účinky, pro které bylo nutné lék vysadit. Přesto se zdá, že naltrexon/bupropion je vhodným lékem pro léčbu obezity i například v přípravě na bariatrický vý-kon, kde je žádoucí jakýkoli pokles hmotnosti před operací, a může tak přispět ke zlepšení prognózy. Kombinace naltrexon/bupropion (Mysimba) zatím není hrazen z veřejného pojištění.

Liraglutid

Liraglutid, v ČR poměrně dlouho známé antidiabetikum pod názvem Victoza (1,2 mg liraglutidu), vykazuje již dlouho i data pro léčbu obezity v dávkování 3,0 mg (Saxenda).

Liraglutid je inkretinový hormon, který řadíme do skupiny agonistů GLP 1. Produkují ho L buňky tenkého střeva (distálního ilea), tlustého střeva (colon ascendens) a buňky tractus solitarius, kam vedou chuťová vlákna vagového nervu.

Mezi hlavní mechanismus účinku patří potlačení sekrece glukagonu, který zvyšuje hladinu glukózy v krevním oběhu, zvyšuje sekreci inzulinu, který naopak snižuje hladinu cukru. Působí rovněž na zpomalování vyprazdňování žaludku – tímto mechanismem zvyšuje pocit sytosti, plnosti v organismu. V neposlední řadě působí i na CNS, kon-krétně na limbický systém v hypothalamu, kde ovlivňuje apetit, a má kardioprotektivní účinky.

Optimální dávka k podání liraglutidu je 3 mg, která se aplikuje do podkoží jedenkrát denně, nicméně u pacientů začínáme vždy s dávkou 0,6 mg jednou denně, abychom předešli nežádoucím účinkům. Po týdnu se při dobré tole-ranci dávka navyšuje o 0,6 mg až do celkové denní dávky 3 mg.

Mezi nejčastější nežádoucí účinky patří nauzea (četnost 25 %), zvracení (12,2 %), průjem (11,6 %) zácpa (11 %), problémy s trávením (dyspepsie – 6,4 %).

Od roku 2011 do roku 2013 byla provedena dvojitě zaslepená randomizovaná studie SCALE, která byla zaměřena na hmotnostní úbytek pacientů po podání liraglutidu. V této studii se po podání 3 mg liraglutidu po 56 týdnech snížila hmotnost pacientů o 8,4 ± 7,3 kg, zatímco pacienti, kteří užívali placebo, měli hmotnostní úbytek jen 2,8 ± 6,5 kg.

Dávka liraglutidu 3 mg má nepochybně nejsilnější účinek na pokles hmotnosti. Jestliže se objeví nežádoucí účinky, nejčastěji plnost žaludku až občasný pocit nauzey, je možné zůstat na nejnižší tolerovatelné dávce a i tak většinou dojde k adekvátnímu poklesu hmotnosti. Studie LEADER prokázala jeho kardiovaskulární bezpečnost a prospěch u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním a vysokým kardiovaskulárním rizikem. V této studii se prokázalo, že liraglutid v dávce 3,0 mg snižuje počet úmrtí z kardiovaskulárních příčin spolu s nefatálním infarktem myokardu a cévní mozkovou příhodou o 13 %, mortalitu jen z kardiovaskulárních příčin dokonce o 22 % a celkovou mortalitu o 15 %.

Kontraindikacemi k podání liraglutidu jsou: těhotenství, rodinná historie karcinomu štítné žlázy nebo syndromu MEN (mnohočetná endokrinní neoplazie).

Bariatrická, resp. metabolická chirurgie

Bariatrická chirurgie se rozvíjí v posledních 40 letech. Rozlišujeme výkony čistě restriktivní (bandáž žaludku, sleeve gastrektomie, plikace žaludku), nebo kombinované (gastrický bypass a biliopankretická diverze).

Bariatrická léčba je velmi účinnou léčbou pro pacienty s diabetem 2. typu. Více než v polovině případů dochází k úplné remisi diabetu v závislosti na délce trvání cukrovky. Dochází také k významnému zlepšení kompenzace krevního tlaku. I proto u pacientů s rizikovými faktory ICHS ji indikujeme již u pacientů s obezitou 2. stupně.

Indikace k bariatrické léčbě:

  • Pacient je plnoletý a chce podstoupit bariatrickou léčbu obezity.
  • V minulosti opakované snahy o redukci hmotnosti, aktivní spolupráce pacienta s obezitologem, psychologem a bariatrickým chirurgem.
  • BMI ≥ 40 kg/m2 nebo BMI ≥ 35 kg/m2, pokud jsou přítomny další komorbidity (metabolický syndrom – arteriální hypertenze, diabetes mellitus 2. typu, dyslipidemie, nebo neplodnost, syndrom polycystických ovarií atd.).
  • Nejsou přítomna onemocnění žaludku při předoperačních vyšetřeních (např. vředová choroba gastroduodenální před plánovanou biliopankreatickou diverzí či gastrickým bypassem, výrazný gastroezofageální reflux před plá-novanou bandáží žaludku, event. sleeve gastrektomií).
  • Není jiná kontraindikace výkonu – závislost na alkoholu, drogách, poruchy příjmu potravy, přítomnost malignity, těhotenství apod.

Indikace bariatrického výkonu u pacientů se srdečním selháním patří do rukou zkušených obezitologů, resp. obezito-logických center ve spolupráci s ošetřujícími kardiology nejlépe z kardiocenter. Zásadní je správné časování a výběr typu výkonu a velmi dobrá spolupráce s pacientem. V prospektivních studiích mají pacienti nižší riziko výskytu sr-dečního selhání při chirurgické léčbě než při konzervativní léčbě obezity, která navíc daleko dříve selhává.

Účinnost bariatrických výkonů však není dána pouze samotným výkonem, ale především dlouhodobou dispenza-rizací v pooperační době s monitorováním nejen iontogramu, renálních funkcí, glykemie, ale také hodnot nejčastěji pooperačně deficitních vitaminů (D, B12, kyseliny listové, A, E).

Velmi důležitá je i psychologická pooperační dispenzarizace, protože u některých pacientů paradoxně může dojít ke zhoršení psychického stavu při redukci o desítky kilogramů. Preventivní psychologické vyšetření v průběhu prvních dvou let je jistě namístě.

Ukazuje se, že při větším poklesu hmotnosti v krátkém časovém období po bariatrických operacích dochází ke zhoršení bolestí pohybového aparátu. Pohybová intervence ještě před operací v roce tzv. prerehabilitace a především cvičení po operaci pod vedením fyzioterapeuta může velmi pomoci snížit tyto bolestivé stavy.

Indikace pacientů k bariatrickému výkonu před plánovanou transplantací srdce je ke zvážení ve spolupráci s ošetřujícím kardiologem, event. transplantačním centrem. K indikaci je potřeba přistupovat velmi individuálně a obezřetně a eventuální operační výkon (plikace, sleeve nebo bandáž žaludku) provádět s plným vybavením a zajištěním jako pro kardiochirurgické výkony. I tak je operace velmi riziková. Pokud je ale bariatrický výkon prak-ticky jedinou nadějí k dosažení transplantační hmotnosti (BMI < 35 kg/m2), nemá smysl bariatrický výkon dlouho odkládat. Je li pacient ochoten podstoupit riziko, má smysl ho provést v době, dokud je ještě pacient se srdečním se-lháním výkonu schopen.

Podpořeno MZ ČR – RVO VFN 000 64165.

 


LITERATURA

 1. Beck da Silva L, Higginson L, Fraser M, et al. Effect of orlistat in obese patients with heart failure: a pilot study. Congest Heart Fail 2005;11:118–123.

 2. Marso SP, Daniels GH, Brown Frandsen K, et al. Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2016;375:311–322.

 3. Matoulek M. Manuál praktické obezitologie, nejen pro praktické lékaře. Praha, NOL 2014: 65–70.

 4. Nissen SE, Wolski KE, Prcela L, et al. Effect of naltrexone bupropion on major adverse cardiovascular events in overweight and obese patients with cardi-ovascular risk factors: a randomized clinical trial. J Am Med Assoc 2016;315:990–1004.

 5. Persson CE, Björck L, Lagergren J, et al. Risk of heart failure in obese patients with and without bariatric surgery in Sweden: a registry based study. J Card Fail 2017;23:530–537.

 6. Torgerson JS, Hauptman J, Boldrin MN, Sjöström L. XENical in the prevention of diabetes in obese subjects (XENDOS) study: a randomized study of orlistat as an adjunct to lifestyle changes for the prevention of type 2 diabetes in obese patients. Diabetes Care 2004;27:155–161.

 

Zdroj: MT

Sdílejte článek

Doporučené

Naši bližní peněžní

3. 12. 2021

Peníze jsou cokoli, co je prostředkem směny, nositelem hodnoty a účetní jednotkou. Penězi byly kousky bronzu, drahých kovů, perly, sůl, mušličky…