Léčebné možnosti u atopické dermatitidy

Atopická dermatitida je ve vyspělých zemích nejčastější dětskou kožní chorobou.1 Prevalence atopické dermatitidy se během posledních tří desetiletí zdvoj- až ztrojnásobila, takže toto onemocnění nyní postihuje 15 až 20 % malých dětí.2 Klinické nálezy u atopické dermatitidy jsou proměnlivé, nicméně je lze rozdělit do tří skupin: základní, významné a přidružené (tab. 1).3 Atopická dermatitida běžně postihuje oblasti kožních záhybů, tváře a hýždě3 (obr. 1). Prognóza bývá příznivá, neboť děti z tohoto onemocnění zpravidla v časném dospívání „vyrostou“. Choroba mívá tendenci přetrvávat, jestliže vznikla v raném věku, její projevy jsou těžké a rozsáhlé, je provázena astmatem nebo polinózou a vyskytuje se i v rodinné anamnéze.4

Příčiny vzniku atopické dermatitidy jsou multifaktoriální, přičemž nejvýznamnější roli hrají vlivy genetické, vlivy prostředí a narušená imunitní odpověď. Úloha genetiky byla prokázána studiemi, v nichž byly zkoumány rodiny a dvojčata s uvedenou chorobou.5 Souvislost s atopickou dermatitidou byla odhalena u řady faktorů prostředí: jde o expozici alergenům, dráždivým látkám, bakteriím a tvrdé vodě, o socioekonomické postavení a o velikost rodiny (čím větší rodina, tím větší riziko).6 Bylo zjištěno, že atopická dermatitida představuje rizikový faktor pro dětské astma, přičemž ovlivňuje výskyt astmatu, jeho tíži i perzistenci. Atopická dermatitida má pravděpodobně vztah k časné produkci imunoglobulinu E (IgE) a k pozdní interakci mezi alergenem a tímto imunoglobulinem.7 Narušenou imunitní odpověď charakterizuje aktivace pomocných T-lymfocytů 2. typu, jež vede ke zvýšení tvorby interleukinu-4 podporujícího produkci IgE.

Atopická dermatitida může významně ovlivňovat nemocnost a kvalitu života. Děti mohou trpět svěděním a s ním související poruchou spánku, společenskou stigmatizací v důsledku viditelných kožních změn i nutností časté aplikace lokálních léčiv a častých návštěv u lékaře. Odhaduje se, že děti s atopickou dermatitidou jsou každou noc ochuzeny o 1,9 hodiny spánku a že spánek jejich rodičů je každou noc zkrácen o 2,1 hodiny.8 Mezi další významné problémy, jež jsou uváděny u dětí s atopickou dermatitidou, patří podrážděnost, únava během dne, závislost, zvýšená míra strachu a změny nálad.9

Léčba příznaků

Měla by být uplatňována opatření napomáhající prevenci a léčbě příznaků atopické dermatitidy. Emoliencia mohou bránit výskytu suché a podrážděné kůže, případně ji mohou zklidňovat, zatímco antihistaminiky lze léčit svědění způsobované atopickou dermatitidou.

Obecná preventivní opatření

Prevence vzplanutí choroby a dobrá péče o kůži tvoří důležitou součást celkové léčby atopické dermatitidy. Téměř všichni pacienti s tímto onemocněním mají suchou kůži. Základem udržovací léčby atopické dermatitidy jsou emoliencia 3,4,10 Směrnice pro léčbu platné v USA a ve Velké Británii doporučují používání emoliencií s prostředky zvlhčujícími či bez nich.10,11 Pacienti by se měli koupat v teplé (nikoli horké) vodě a měli by používat jemná neparfemovaná mýdla nebo bezmýdlové toaletní prostředky.

Ihned po koupeli by na kůži mělo být aplikováno vydatné množství zvlhčujícího nebo změkčujícího krému. Emoliencia by měly být nanášeny jednou či dvakrát denně, aby se zabránilo vysoušení a podráždění kůže. Během dne pacienti obecně dávají přednost emolienciím před mastmi, neboť emoliencia nejsou na pohled mastná a pleť vypadá upraveně. Na noc mohou být vzhledem k lepším hydratačním vlastnostem preferovány zvlhčující masti. Hydrataci kůže po aplikaci uvedených mastí lze podpořit také nošením bavlněných rukavic nebo ponožek na noc.

Řada studií byla věnována hodnocení nejrůznějších dietetických, environmentálních a alternativních přístupů k prevenci vzplanutí atopické dermatitidy.3,4,11 Bohužel bylo prokázáno, že mnohé z těchto přístupů jsou neúčinné (tab. 2).4 Odborníci podporují užívání oděvů a ložního prádla z pohodlných materiálů (např. bavlny a dalších hladkých vláken).3 Pacienti by se měli vyhýbat známým spouštěčům svých obtíží, přítomným v okolním prostředí a ve stravě. Je vhodné vyhýbat se i dráždivým látkám, které způsobují svědění. Rozvoj vzorce chování popisovaného jako „škrábání – svědění – škrábání“, který začíná navyklým škrábáním a udržuje kůži suchou a podrážděnou, lze účinně ovlivnit psychologickou léčbou.12

Antihistaminika

Bylo prokázáno, že tlumivá i netlumivá antihistaminika jsou z hlediska léčby pruritu spojeného s atopickou dermatitidou v porovnání s placebem neúčinná.13 Podávání tlumivých antihistaminik může vhodně přispívat k léčbě přidružených onemocnění (např. alergické rýmy, dermografismu, kopřivky) a poruch spánku.11,13 Navíc neexistují důkazy, jež by potvrzovaly přínos doplňkového podávání antagonistů histaminových H2-receptorů.4

Léčba

Lokální kortikoidy tradičně tvoří základ léčby vzplanutí atopické dermatitidy a představují standard, s nímž jsou porovnávány jiné léčebné metody.4,11 Jako léčiva druhé volby by měly být používány inhibitory kalcineurinu a u dospělých lze ve vzácných případech uvažovat i o systémové léčbě.

Lokální kortikosteroidy

K dispozici je více než 30 lokálních kortikosteroidů, jejichž účinnost se pohybuje od nízké až po vysokou. Většina těchto přípravků je dostupná v různých koncentracích a dávkách; téměř všechny jsou nabízeny v podobě generik. Bohužel neexistuje dostatek údajů z klinických studií, které by volbu vhodného kortikoidu usnadňovaly. Tabulka 3 nabízí přehled běžných lokálních kortikoidů.14

Léčba atopické dermatitidy se řídí obecnými pravidly pro předepisování lokálních kortikoidů. Na obličej, třísla a do podpažních jamek by měly být používány pouze přípravky s nízkou účinností (třídy 6 nebo 7), aby byl minimalizován výskyt nežádoucích účinků typu akné, strií, telangiektazií a atrofie. Přípravkům s nízkou účinností se dává přednost také u malých dětí, které mají oproti větším dětem a dospělým relativně vyšší poměr kožního povrchu k tělesné hmotnosti, a mají tedy větší potenciál systémového vstřebávání uvedených léčiv.

Způsob aplikace kortikosteroidu může ovlivnit účinnost aktivní složky léčiva. Masti jsou obecně účinnější než krémy, ovšem pleť má potom mastnější vzhled. Neměly by se používat na otevřené nebo mokvající léze a v intertriginózních záhybech. Jejich aplikace se nedoporučuje ani v horkém a vlhkém podnebí. Některé krémy obsahují konzervační látky, jež mohou vyvolat kontaktní dermatitidu. Lotia zpravidla postrádají hydratační vlastnosti nezbytné pro léčbu atopické dermatitidy. Základem účinné léčby a dostatečné léčebné disciplíny na straně pacienta je přiměřené množství lokálního kortikoidu (tab. 414-16). Pacienti většinou podceňují vhodné množství lokálních kortikoidů a emoliencií nutných pro dlouhodobou terapii.16 Přípravky, jejichž vzhled je kosmeticky nepřijatelný, mohou zapříčinit nedodržování léčebných doporučení.

Přesvědčivě prokázané údaje o tom, jaká četnost aplikace lokálního kortikosteroidu je nejvhodnější a jakou roli hraje vehikulum doplňující aktivní složku přípravku, obecně vzato chybějí. Nebylo prokázáno, že by častější aplikace krémů obsahujících 0,1 % hydrocortison butyrátu (Locoid) nebo 0,05 % fluticason propionátu (Cutivate) byla účinnější než jejich používání jednou denně.17,18 Je těžké říci, zda se tento poznatek vztahuje na všechny lokální kortikoidy, nicméně aktuální léčebné směrnice nedoporučují častější aplikaci lokálních kortikosteroidů než dvakrát denně.3,4

Z klinických studií vyplývá, že lokální kortikosteroidy jsou při léčbě vzplanutí atopické dermatitidy bezpečné a účinné při podávání nepřesahujícím dobu čtyř týdnů, nicméně mnohá vzplanutí lze dostatečně potlačit kratší léčbou.19-21 Lokální kortikosteroidy by měly být v zájmu minimalizace toxického působení užívány po nejkratší možnou dobu potřebnou k tomu, aby vzplanutí choroby bylo potlačeno. Jakmile vzplanutí odezní, je třeba v maximální míře uplatňovat preventivní strategie sloužící ke kompenzaci onemocnění. Lokálními kortikosteroidy nelze atopickou dermatitidu vyléčit.

Dlouhodobé podávání lokálních kortikosteroidů je spojeno s lokálními a systémovými nežádoucími účinky, jež mohou vést k nedostatečnému používání těchto účinných léčiv.22 Mezi běžné lokální nežádoucí projevy patří strie, petechie, telangiektazie, ztenčení kůže, atrofie a zhoršení akné. V klinických studiích jsou tyto projevy uváděny jen zřídka, ovšem studie jsou primárně utvářeny s cílem posoudit spíše účinnost léčiv než jejich bezpečnost a snášenlivost. Většina klinických studií zabývajících se lokálními kortikoidy je krátkého trvání, a proto v nich dlouhodobou toxicitu nelze hodnotit.

Nejobávanějšími nežádoucími účinky spojenými s podáváním kortikoidů jsou systémové nežádoucí účinky, zejména suprese hypothalamo-hypofyzární osy, zpomalení lineárního růstu u dětí a změny kostní denzity u dospělých. Podobně jako u lokálních nežádoucích projevů i zde platí, že hodnocení systémových nežádoucích projevů na základě aktuálně dostupné literatury je obtížné. Není přesvědčivě prokázáno, že by správně užívané lokální kortikoidy způsobovaly významné systémové nežádoucí účinky. Přinejmenším dvě randomizované studie zabývající se jejich dlouhodobým intermitentním dávkováním (po dobu 16 až 24 týdnů) klinicky neprokázaly atrofii kůže ani supresi hypothalamo-hypofyzární osy.23,24

Lokální inhibitory kalcineurinu

Inhibitory kalcineurinu jsou imunosupresiva, původně vyvinutá pro systémové podávání s cílem zabránit rejekci alogenního transplantátu. Tyto látky inhibují kalcineurin obsažený v kůži, čímž dochází k blokádě časné aktivace T-buněk a uvolňování cytokinů. Lokální inhibitory kalcineurinu (pimecrolimus [Elidel] a tacrolimus [Protopic]) se v léčbě atopické dermatitidy používají jako alternativa lokálních kortikosteroidů.

Metaanalýzou bylo prokázáno, že 0,1% tacrolimus v léčbě atopické dermatitidy působí srovnatelně jako účinné kortikoidy a předčí jemné lokální kortikoidy.25 Účinnost pimecrolimu ve srovnání s méně účinnými lokálními kortikoidy není známa. Ačkoli bylo prokázáno, že pimecrolimus dokáže zabránit většímu počtu vzplanutí choroby než samotné vehikulum, nejsou k dispozici údaje srovnávající působení kortikoidů s nízkou účinností a pimecrolimu z hlediska prevence vzplanutí.25

I tacrolimus a pimecrolimus vykazují nežádoucí účinky, ale jiné než ty, jež jsou spojeny s lokálními kortikoidy. Nejběžnějšími lokálními nežádoucími účinky jsou pálení a podráždění kůže. Pacienti používající lokální inhibitory kalcineurinu by měli být poučeni o vhodné ochraně před sluncem včetně aplikace opalovacích krémů. Není jasné, zda uvedené látky způsobují lokální maligní onemocnění. Vzhledem k několika kasuistikám a k dodatečným údajům plynoucím z výzkumu prováděného na zvířatech nicméně Úřad pro potraviny a léčiva USA (U.S. Food and Drug Administration) schválil změny v příbalových letácích těchto přípravků, přičemž je označil jako léky druhé volby a vybavil je důraznějšími varováními a návodem pro edukaci nemocných.26 Varování doporučuje nepodávat zmíněná léčiva u žádné populace nemocných dlouhodobě a u dětí omezuje jejich podávání od věku dvou let.26 Úplné znění informací o uvedených léčivech lze nalézt na internetové adrese http://www.fda.gov/bbs/topics/news/2006/NEW01299.html.

Antibiotika

Většina pacientů s atopickou dermatitidou trpí infekcemi vyvolávanými zlatým stafylokokem.4 Vztah mezi těmito infekcemi a vzplanutími atopické dermatitidy byl a je diskutován, nicméně zůstává nejasný. S ohledem na obavy ze vzniku rezistence se k podávání antibiotik přistupuje pouze v rámci léčby akutních kožních lézí, nikoli za účelem dekolonizace nepoškozené kůže.4 Je třeba se vyhýbat i koupelím v antiseptických roztocích a omývání se jimi.3

Systémová léčba

Ve vzácných případech těžkého a rezistentního onemocnění je indikována systémová léčba. Systémovým podáváním kortikoidů lze u dospělých rychle a účinně potlačit projevy atopické dermatitidy, ovšem jejich podávání by mělo být pouze krátkodobé. Možnosti jejich použití jsou značně omezeny opětovnými vzplanutími choroby po jejich vysazení a snižující se účinností.27 Těžkou atopickou dermatitidu mohou příznivě ovlivnit také látky typu cyklosporinu a interferonu-gama1b. Zprávy o uplatnění mykofenolát mofetilu, azathioprinu a intravenózních imunoglobulinů se různí a neexistují žádné důkazy podporující léčbu inhibitory leukotrienů, metotrexátem, desenzitizačními injekcemi nebo theophylinem.11

Další možnosti léčby

V závislosti na věku pacienta se může v léčbě těžké choroby při správném používání osvědčit fototerapie ultrafialovým zářením UVB, úzkospektrým UVB, UVA nebo podávání psoralenu v kombinaci s UVA.4

Komentář

Autor: Prof. MUDr. Jana Hercogová, CSc.,

Autorka podává přehled léčebných možností u atopické dermatitidy, vycházející ze zkušeností z USA. Zejména klasifikace kortikosteroidů je v Evropě jiná. V české dermatologické literatuře se užívají termíny atopická dermatitida – atopický ekzém jako synonyma. Na rozdíl od termínu „ekzém“, jenž je možné charakterizovat klinickým typickým obrazem, tj. výsevem shluku červených papul, vehikul a papulovezikul, má pojem „dermatitida“ histopatologický podklad (superficiální dermatitidu se spongiózou a infiltrátem v koriu).

Základem léčby atopické dermatitidy/ekzému jsou emoliencia, neboť charakteristickým rysem kůže atopika je její suchost. Je otázkou, nakolik má být používání emoliencií „razantní“, ale v každém případě jde o opakovanou aplikaci takového emoliencia, které nejlépe vyhovuje konkrétnímu pacientovi a které je aplikováno vícekrát denně (mnohdy vůbec nestačí dvakrát denně). Dalším významným symptomem pacientů s atopickou dermatitidou je svědění, jenž je příčinou následných komplikací a doprovodných stesků (poruchy spánku, koncentrace, podrážděnost aj.). Autoři správně zmiňují, že používání nesedativních antihistaminik nemá u atopiků smysl, a navíc nebyla potvrzena domněnka, že preventivní podávání antihistaminik povede k redukci výskytu astmatu v pozdějším věku. Nejdůležitější metodou snížení suchosti kůže a jejího svědění je proto správná aplikace emoliencií spolu s dodržováním dalších zásad péče o atopickou kůži: krátké sprchování, používání olejových přísad k mytí kůže, aplikace emoliencií po osprchování, ale i včasné osprchování poté, co se kůže zpotí. Atopika totiž kromě všeho uvedeného dráždí i vlastní pot (typicky to vidíme u školních dětí, které po hodině tělesné výchovy musí do konce vyučování vydržet v oblečení bez předchozího osprchování). Za velmi potřebné považuji důležitou zmínku o tom, že alternativní metody léčby atopické dermatitidy, tolik populární u našich pacientů, nejsou prokazatelně účinné. (Dokonce se domnívám, že tabulka 2 by neměla chybět v ordinacích praktických a dětských lékařů!)

Vlastní diferenční léčiva užívaná v terapii atopické dermatitidy zahrnují z lokálních preparátů kortikosteroidy a topické imunomodulátory. Kortikosteroidy užívané v Evropě, jsou klasifikovány pouze do čtyř tříd podle účinnosti, přitom je navíc kortikosteroid se slabou účinností označen jako třída 1., kortikosteroid s vysokou účinností jako třída 4. (přesně opačná je škála americká). Protože některé kortikosteroidy nejsou v ČR registrovány nebo jsou v jiné lékové formě či množství nebo jsou známy pod jiným názvem, převzala redakce evropskou tabulku topických kortikosteroidů. Lze však souhlasit s obecnými principy léčby, zejména s tím, že jakýkoli kortikosteroid je vhodné aplikovat jen po dobu nezbytně nutnou a maximálně dvakrát denně (svým pacientům doporučuji aplikaci kortikosteroidů jen jednou denně, a to před spaním). Strategie léčby kortikosteroidy patří do rukou dermatovenerologů, kteří by měli léčbu řídit a delegovat na praktické lékaře zejména v případě kortikosteroidů silně účinných (3. a 4. třídy). Důvodem je fakt, že dodnes vidíme v ordinacích dermatovenerologů pacienty léčené po dobu mnoha let topickými kortikosteroidy bez používání emoliencií a bez edukace nemocného týkající se např. čištění kůže.

Léčiva druhé volby – topická imunomodulancia, představují novou, moderní cestu v léčbě chronických kožních nemocí, včetně atopické dermatitidy. Právě u atopiků je třeba často ošetřovat po dlouhou dobu stejné plochy kůže včetně obličeje, kde používání kortikosteroidů je vzhledem k atrofii kůže nebezpečné. Alternativou, která si jen pomalu hledá své místo v terapeutických schématech, jsou pimecrolimus a tacrolimus. Oba preparáty mají své místo v léčbě atopické dermatitidy – pimecrolimus je krém určený pro léčbu mírného a středně těžkého ekzému u dětí starších dvou let, tacrolimus v 1% koncentraci v masti je indikován v léčbě středně těžké a těžké atopické dermatitidy u dětí nad 16 let a u dospělých. Tzn. že tyto preparáty si nekonkurují, ale doplňují se (tato situace je dána tím, že v ČR není k dispozici tacrolimus v 0,3% koncentraci určený pro děti od dvou let věku). Léčím-li atopický ekzém, jsou první volbou emoliencia a kortikosteroidy. V případě nedostatečného účinku nebo netolerance a zejména při léčbě tenké kůže (obličej, krk), je lékem druhé volby buď pimecrolimus (děti 2–18 let) u mírného ekzému, nebo tacrolimus (děti od 16 let a dospělí) u těžkého ekzému. Podobně nereaguje-li pacient dostatečně na léčbu pimecrolimem, přecházím na léčbu tacrolimem. Topické imunomodulátory mohou mnohdy také substituovat systémové podání imunosupresiv. Na rozdíl od autorky článku užíváme nejen kortikosteroidy celkově (ty pouze velmi výjimečně), ale máme dobré zkušenosti s cysklosporinem (Sandimun Neoral, Consupren), a to nejen u dospělých, ale též u dětí. Doplňkem léčby atopického ekzému nejsou jen zmíněné metody fototerapie – UVB se užívá dnes zřídka, je postupně nahrazována tzv. úzkopásmovým UVB zářením (311 nm), PUVA chemofototerapie má více nežádoucích účinků, takže se od ní ustupuje, naopak má své místo tzv. UVA1 fototerapie (pozn.: v ČR zatím, myslím, není tento zářič k dispozici).

Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 3/2007, strana 37

Zdroj: