Léčebné postupy u respiračních infekcí horních cest dýchacích v primární péči
Úvod
Onemocnění dýchacích cest mají velice pestrou etiologii: uplatňují se viry, bakterie, méně často a spíše jen u imunodeficitních jedinců paraziti a houby. V ambulantní praxi jsou onemocnění dýchacích cest nejčastějším důvodem preskripce antibiotik. V primární péči rozhoduje o indikaci terapie především klinický obraz. Antibiotika jsou převážně indikována empiricky, bez ověření etiologického agens. Většinu respiračních infekcí však vyvolávají viry, na které antibiotika nepůsobí, naopak jejich podání může pacienta poškodit. U některých klinických jednotek je bakteriální infekce vysoce nepravděpodobná.
Etiologie onemocnění dýchacích cest je velice pestrá, původci jsou především viry z těchto rodů: paramyxoviry, pikornaviry, koronaviry, adenoviry a herpesviry. Viry chřipky a parainfluenzy a RSV (respirační syncytiální virus) vyvolávají často epidemie, zejména v zimě a časně z jara, parachřipka se vyskytuje více na podzim. Z bakterií se na původu onemocnění v komunitě podílejí nejčastěji Streptococcus pyogenes především skupiny A, méně často C a G, dále Haemophilus influenzae, opouzdřené i neopouzdřené kmeny, Streptococcus pneumoniae, z atypických mikroorganismů Mycoplasma pneumoniae a Chlamydia sp. Stafylokoky, gram-negativní bakterie, Moraxella catarrhalis, Arcanobacterium haemolyticum, anaerobní bakterie jsou etiologickým agens v komunitě méně než v 10 %. Horní část dýchacího traktu je u zdravé populace přirozeně osídlena pestrou paletou mikroorganismů. Proto je důležité znát výpovědní hodnotu kultivačních vyšetření. K zánětům horních cest dýchacích patří rinitida (syndrom infekční rýmy, nemoc z nachlazení), rinofaryngitida, tonzilofaryngitida (angína), akutní laryngitida (croup) a akutní epiglotitida.
Syndrom infekční rýmy s afebrilním či subfebrilním průběhem, s rinolalií není indikací ke specifické antiinfekční léčbě. Nové zobrazovací metody ukázaly, že většina katarů horních cest dýchacích virové etiologie postihuje paranasální siny a projevuje se zánětlivým zbytněním sliznice (až v 98 %). Tyto změny však nejsou indikací k antibiotické léčbě. Bakteriální komplikace rýmy ve smyslu sinusitidy je uváděna pouze v 0,5–2 % případů. O komplikaci ve smyslu bakteriální sinusitidy lze uvažovat po 7–10 dnech trvání nemoci. Měla by být verifikována zobrazovacími metodami. Léčba je pouze symptomatická: nosní kapky, adstringencia, případně celkově antihistaminika, u kojenců odsávání sekretu.
Akutní sinusitida (správnější termín je akutní rinosinusitida) patří v ambulantní praxi mezi velmi časté diagnózy a zároveň onemocnění, při kterém se předepisují často a zbytečně antibiotika. Sinusitida je na rozdíl od otitidy onemocněním všech věkových skupin kromě kojenců. Dospělí prodělají v průměru dvě až tři nachlazení provázená rýmou ročně a děti trpí nachlazením šestkrát až desetkrát za rok. Z toho jsou pouze 0,5 % až 2 % případů komplikována akutní bakteriální sinusitidou, antibiotika se však předepisují u ≥ 50 % případů. Termín sinusitida se dříve používal pro bakteriální infekce, v současnosti však zahrnuje i infekce virové. Klasifikace sinusitidy se většinou provádí na základě doby trvání obtíží. Akutní sinusitida může trvat až čtyři týdny. Rekurentní sinusitida je definována jako čtyři a více epizod trvajících nejméně sedm dní ročně. Subakutní sinusitida přetrvává 4 až 12 týdnů a jako chronickou označujeme sinusitidu, která trvá déle než 12 týdnů, včetně epizod akutní exacerbace. U chronické sinusitidy se často uplatňují jiné patofyziologické mechanismy než u sinusitidy akutní.
Obstrukce ústí vedlejších dutin nosních je rozhodujícím faktorem pro vznik infekce. Nejčastěji bývá postižena čelistní dutina, a to buď samostatně, nebo současně s dalšími paranasálními dutinami. K nejběžnějším faktorům, které způsobují obstrukci ústí paranasálních dutin, patří virové infekce a alergická rinitida, i když se zdá, že alergický původ má výrazně větší význam u chronické sinusitidy. Až 10 % případů sinusitidy může vzniknout na podkladě periodontální nebo periapikální infekce. Apexy kořenů prvního, druhého a třetího moláru leží v kosti horní čelisti na spodině čelistní dutiny a svou polohou predisponují sinus k odontogenní infekci.
Vzhledem k tomu, že sinusitida se jen výjimečně vyskytuje bez současné rinitidy, a protože se při výpočetní tomografii (CT) ukazuje, že téměř u 90 % pacientů s rýmou jsou přítomny radiografické známky onemocnění vedlejších dutin nosních, zdá se, že je označení rinosinusitida opodstatněné. Bakteriální patogeny, které způsobují sinusitidu, odrážejí bakteriální flóru osidlující horní dýchací cesty. Etiologické agens lze prokázat pouze z výplachu či punkce dutin, ne z výtěru z nosu a krku. Nejčastěji izolovanými patogeny z materiálu získaného při diagnostické punkci jsou u dospělých i dětí S. pneumoniae a H. influenzae, které představují 60 % až 90 % všech izolovaných bakterií. M. catarrhalis je zodpovědná za menší procento případů a jiné patogeny jsou vzácné. Kultivace nosních sekretů má jen omezenou hodnotu, protože izolovaná smíšená flóra (včetně S. aureus) nekoreluje s nálezy z přímého punkčního vyšetření sinů. Stanovení klinické diagnózy sinusitidy je ztíženo překrýváním příznaků rinitidy a sinusitidy. Podezření na sinusitidu je tudíž oprávněné, pokud pacient trpí rýmou, která trvá déle než týden a je provázena horečkou, ztíženou nosní průchodností, bolestmi v oblasti paranasálních dutin, bolestí horních zubů, purulentní sekrecí z nosu, bolestí hlavy nebo bolestmi v obličejové oblasti, které se zhoršují při předklonu, a pokud má onemocnění bifázický průběh.
Hlavním cílem léčby akutní sinusitidy by měla být úleva od obtíží, a nedílnou součástí léčebného procesu je zde pacientova trpělivost. O antibiotické léčbě by se mělo uvažovat pouze u pacientů, u nichž se s vysokou pravděpodobností jedná o akutní bakteriální sinusitidu. Pokud onemocnění trvá méně než sedm dnů, stačí podpůrná léčba nosními kapkami ve spreji (např. solnými roztoky nebo oxymetazolinem), v kombinaci s analgetiky, případně inhalací páry, vhodná jsou mukolytika, dekongescencia, antihistaminika, případně topické steroidy. Doporučuje se pít hodně tekutin, přikládat teplé obklady na obličej na 5 až 10 minut třikrát až čtyřikrát denně pro podporu drenáže dutin, užívat paracetamol nebo ibuprofen podle potřeby při teplotě nebo bolestech.
Antibiotická léčba je plně indikovaná u pacientů s horečkou, celkovými příznaky, u imunodeficitních pacientů a v případech, kdy vzniká podezření na intrakraniální nebo orbitální komplikace.2,5,9 Lékem volby je amoxicilin v dávce 50–90 mg/kg a den ve třech dávkách, u dospělých v dávce 1–1,5 g po osmi hodinách. Alternativní postup je uveden v tabulce 2. Pacienti s nekomplikovanou akutní sinusitidou jen zřídka vyžadují hospitalizaci. K urgentní hospitalizaci by však měla vést přítomnost komplikací plynoucích ze šíření infekce do periorbitálního prostoru nebo intrakraniálně. Orbitální komplikace bývají obvykle následkem infekce ethmoidálních sinů, zatímco meningitida nebo abscesy vznikají nejčastěji v důsledku infekce čelních dutin.
Zánět středouší je onemocněním především dětského věku a až 50 % katarálních zánětů je vyvoláno respiračními viry, u dospělých bývá výskyt onemocnění vzácnější, virová etiologie je asi ve 30 % všech onemocnění. 2,3,10,11 Je prokázáno, že 80–90 % akutních bakteriálních otitid je vyvoláno S. pneumoniae a H. influenzae a iniciální léčba je cílena proti těmto dvěma patogenům (tab. 2). v úvahu je opět nutné vzít věkovou distribuci a etiologické agens. Pneumokoky jsou ve většině regionů v ČR citlivé, resp. intermediárně citlivé, umožňující iniciální léčbu amoxicilinem v dávce 50–90 mg/kg/den. U kojenců je nutné vzít v úvahu i invazivní kmeny hemofilů a pouze v tomto věku zvážit v iniciální léčbě podání chráněných aminopenicilinů, s dostatečně vysokou dávkou amoxicilinu 50–90 mg/kg/den ve třech dávkách či cefalosporinů stabilním vůči β-laktamázám. Určitým problémem je v současné době nárůst rezistence S. pneumoniae na makrolidy u osob s přecitlivělostí k β-laktamům.
Diagnóza musí být ověřena otoskopickým vyšetřením a konzultována s otorinolaryngologem. Původcem akutní tonzilitidy, resp. tonzilofaryngitidy mohou být opět bakterie i viry. Výsledky velkých studií prokázaly, že v 60–80 % jsou příčinou akutní tonzilofaryngitidy viry, tedy mnohem častěji, než se předpokládalo dříve. S. pyogenes se uplatňuje zhruba jen u 15–20 % případů, při epidemii spály u dětí v kolektivních zařízeních může podíl streptokokové etiologie dosáhnout > 30 %.7 K upřesnění diagnózy jsou doporučeny skórovací systémy dle výskytu příznaků či jejich absence. Pro streptokokovou tonzilofaryngitidu svědčí horečka > 38 °C, absence kašle, povlak na tonzilách, zvětšené a bolestivé krční uzliny, případně další patognomické známky: petechie či enantém na měkkém patře, otoky víček, folikuly a zarudnutí na patrových obloucích a tonzilách.
...
Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci Suppl. 1/2007, strana 16
Zdroj: