Lurasidon – nová volba nejen pro dětské pacienty se schizofrenií
I letošní 63. česko‑slovenská psychofarmakologická konference, která se tradičně po desetiletí konala v Lázních Jeseník, proběhla letos 15. a 16. ledna virtuálně. Na pátečním programu nechybělo satelitní sympozium společnosti Angelini, které se věnovalo léčbě schizofrenie se zvláštním zřetelem na dětskou a adolescentní populaci a na důležitost volby správného antipsychotika. Ukazuje se, že i když většina antipsychotik má obdobnou účinnost, jejich bezpečnostní profil je odlišný a měl by se při volbě u konkrétního pacienta zohlednit.
Jak v úvodu sympozia předeslal prof. MUDr. Pavel Mohr, Ph.D., z Národního ústavu duševního zdraví v Klecanech, časná a včasná intervence se v psychiatrii, zejména v případě schizofrenie, často překrývají. Zatímco výraz časná znamená, že intervence je provedena brzy, často i před propuknutím onemocnění, termínem včasná je míněno, že intervence je zahájena ve správný moment. I v psychiatrii platí, že čím dříve s léčbou začneme, tím lépe dokážeme zvrátit negativní průběh onemocnění a zabránit nepříznivým výsledným stavům.
Velmi důležité je to právě u schizofrenie a dalších psychotických poruch, které začínají v mladém věku, v období dospívání, časné dospělosti, nebo dokonce v dětství. Významnou limitací ještě donedávna byla absence účinných a bezpečných terapeutických možností. Přitom právě zahájením léčby včas lze předejít nezvratným neurobiologickým změnám, k nimž dochází v počátku onemocnění a které se s každým dalším relapsem zhoršují.
Antipsychotika jsou již schválena i pro schizofreniky v dětském věku
Přední španělský psychiatr prof. Dr. Celso Arango, ředitel Institutu psychiatrie a duševního zdraví v Madridu a prezident Španělské psychiatrické asociace, se ve své přednášce zaměřil na terapeutické možnosti léčby adolescentů se schizofrenií a podal ucelený přehled současných antipsychotik u této rizikové skupiny nemocných. Celých 75 procent všech duševních poruch se totiž projeví ve věku pod 24 let a až 50 procent do 18 let věku. Prodromální symptomy psychózy má 70–80 procent pacientů ještě před 18. rokem věku a 15–20 procent psychotických onemocnění začíná před dosažením dospělosti. Problém je, že nástup onemocnění může být plíživý, takže se pacientům dostává léčby až v dospělém věku.
Dosavadní poznatky ukazují, že horší prognózu mají pacienti, kteří:
- měli premorbidní potíže, např. opožděný vývoj a poruchy autistického spektra,
- zároveň mají negativní symptomy nemoci,
- mají delší trvání neléčené psychózy.
„Prodlevy v léčbě jsou zásadní. Je třeba klást důraz na řádnou sekundární prevenci u případů, kdy se již objevily symptomy a léčba by pro tyto nemocné byla prospěšná. Rodiče se často mylně domnívají, že příznaky samy odeznějí, děti a dospívající o svých symptomech nehovoří, měsíce a roky tak trpí symptomy, aniž by se jim dostalo léčby. Přitom čím kratší je toto neléčené psychotické období, tím lepší je prognóza,“ upozornil prof. Arango. Zároveň upozornil na význam tzv. terapeutického okna, které po prvních psychotických epizodách v dospívání trvá obvykle od dvou do pěti let. Jedná se o kritické období pro průběh pacientova onemocnění, protože právě v této době je největší příležitost pro terapeutický zásah. Pokud nemocný trpí psychózou deset, patnáct či dvacet let, změny, kterých lze léčbou dosáhnout, jsou podle prof. Aranga již jen velmi malé. „Vše, co budete dělat včas v rámci komplexní intervence, kam patří farmakologická a psychosociální složka, bude mít vliv na zlepšení prognózy pacientů,“ zdůraznil.
Navíc, jak se odborníci shodují, včasná intervence představuje i efektivní využití nákladů. Na základě dlouhodobých dat se ukázalo, že každá libra investovaná do včasné léčby psychózy časem vrátí 18 liber (McCrone et al., 2013; A‑La Park et al., 2016; McDaid et al., 2016). Včasná intervence má totiž pozitivní vliv na zaměstnanost, snížení míry hospitalizace, pokles pokusů o sebevraždu nebo dokonaných sebevražd. Tito pacienti jsou v životě spokojenější, zlepší se průběh onemocnění i kvalita života, a přitom dochází k úspoře financí.
Ačkoli se prof. Arango věnoval převážně farmakologické intervenci, připomněl, že u této populace nemocných je také celá řada nefarmakologických terapeutických možností. „Schizofrenie je komplexní porucha a jako taková vyžaduje komplexní řešení, jehož součástí je psychosociální intervence. V naší nemocnici poskytujeme psychosociální intervenci určenou pro pacienty a jejich rodiny. Máme skupinovou i individuální terapii pro pacienty a jejich příbuzné, o níž víme, že zlepšuje prognózu a zkracuje dobu hospitalizace a také zlepšuje negativní symptomy u těchto dospívajících pacientů s psychózou,“ dodal. V rámci přednášky prezentoval řadu studií a metaanalýz potvrzujících účinnost v praxi používaných antipsychotik, včetně jejich nežádoucích účinků (NÚ).
Zatímco nárůst hmotnosti patří k viditelným NÚ, které lze snadno zjistit i měřit, řada NÚ antipsychotik je neviditelných. Proto je potřeba nezapomínat na pravidelné prohlídky. Bylo totiž zjištěno, že adolescentní pacienti se schizofrenií mají proti kontrole neléčené antipsychotiky např. vyšší pravděpodobnost rozvoje diabetu 2. typu, proto je třeba sledovat hodnoty triglyceridů a inzulinovou rezistenci.
Prezentované metaanalýzy potvrdily, že většina současných antipsychotik má velmi podobnou účinnost (Krause et al., 2018), obdobná účinnost byla popsána pro olanzapin, risperidon, lurasidon, aripiprazol, paliperidon, quetiapin, lepší účinek zaznamenal klozapin, naopak nižší haloperidol, trifluperazin, loxapin a ziprasidon. Pokud jde o váhový přírůstek, nejlepší data má molindon, lurasidon, ziprasidon. Prof. Arango poukázal na studii srovnávající lurasidon s ostatními antipsychotiky (Arango et al., 2020), podle níž byl lurasidon doprovázen podobným nárůstem hmotnosti jako placebo nebo ziprasidon a současně byl nárůst hmotnosti signifikantně nižší než u olanzapinu, quetiapinu, risperidonu, asenapinu a paliperidonu s prodlouženým uvolňováním.
„Co se týká nejčastějšího způsobu posuzování účinnosti, nejlepším prediktorem prevence relapsu, hospitalizace, je pokračující léčba. Po první epizodě psychózy u schizofrenie je nutné, aby léčba pokračovala, pak je prognóza lepší. Pravděpodobnost přerušení léčby z různých důvodů byla významně nižší u lurasidonu oproti aripiprazolu,“ uvedl prof. Arango. Na další metaanalýze srovnávající lurasidon s dalšími atypickými antipsychotiky při léčbě adolescentů se schizofrenií (Arango et al., Eur Child Adolest Psychiatry 2020;29(9):1195–1205) poukázal na menší pravděpodobnost přerušení léčby u lurasidonu oproti paliperidonu ER, aripiprazolu, asenapinu a placebu.
Dostupná literatura podle něho nejvíce zpochybňuje bezpečnost venlafaxinu, olanzapinu, atomoxetinu, guanfacinu, a valproátu. Ukazuje se, že léky jako olanzapin a risperidon mají větší podíl NÚ (16 a 15 %), zatímco u lurasidonu jde pouze o 1,3 procenta a u fluoxetinu ještě méně. Pokud jde o snášenlivost atypických antipsychotik, chceme‑li se vyhnout sedaci, nejlepší volbou je aripiprazol, následován lurasidonem, paliperidonem a risperidonem. Co se týká nárůstu hmotnosti, nejlépe se ve srovnávacích head‑to‑head studiích umístil lurasidon a aripiprazol.
Důležité je, aby pacienti užívající antipsychotika byli pravidelně monitorováni kvůli nežádoucím účinkům, včetně BMI. Sledovat je třeba i glukózu, triglyceridy a cholesterol. „Před lety bylo velmi málo léků, které jsme pro léčbu schizofrenie v dospívání mohli dětským pacientům předepisovat. Často jsme podávali antipsychotika off label. Díky novým předpisům EMA a FDA byly farmaceutické firmy donuceny provést klinické studie i u populace dospívajících, a tak dnes některá tato antipsychotika již můžeme předepisovat. V Evropě jde jmenovitě o aripiprazol, paliperidon a lurasidon, všechny od 15. roku věku, lurasidon již i ve věku od 13 let. Zatímco většina těchto léků si je velmi podobná v účinnosti, některé z nich mají výrazně lepší bezpečnostní profil,“ uzavřel prof. Arango.
Kardiometabolická rizika jako indikátor změny léčebné strategie schizofrenie
Jak v úvodu své přednášky připomněl prof. MUDr. Jiří Masopust, Ph.D., Psychiatrická klinika LF UK a FN Hradec Králové, mortalita pacientů se závažnou duševní poruchou je dvakrát až třikrát vyšší než v obecné populaci. V důsledku vyšší mortality žijí lidé se závažnými duševními poruchami o 10–25 let kratší život, a to zejména z důvodů kardiovaskulárních a respiračních onemocnění, která jsou příčinou tří čtvrtin úmrtí.
Vyšší morbidita a mortalita pacientů se schizofrenií je ovlivněna hned několika aspekty. Jednak jde o genetické predispozice, významnou roli hrají negativní příznaky, nedostatek motivace, nedostatek vůle a sociální izolace. Svůj význam mají i kognitivní příznaky, zejména nedostatečný náhled na onemocnění, nespolupráce a chronický stres. Dalším faktorem je nepochybně životní styl pacientů dlouhodobě léčených pro schizofrenii. Většina z nich kouří, špatně a nekvalitně se stravuje a má nedostatek pohybu. A právě těmto nemocným jsou podávána psychofarmaka, z nichž zejména antipsychotika, ale i stabilizátory nálady a některá antidepresiva mají negativní vliv na tělesné zdraví. Zejména riziková, v praxi přitom velmi častá, je polypragmazie.
Jednou z příčin vysoké mortality a morbidity je i snížená dostupnost lékařské péče pro nemocné schizofrenií. Ze strany somatických lékařů jsou méně často vyšetřováni a léčeni. Svoji negativní roli zde hrají předsudky, domněnky, že se jedná o pacienty a priori nespolehlivé, které nemá cenu léčit, protože stejně nebudou spolupracovat, že mohou být nebezpeční atd. Tato neinformovanost spojená se stigmatizací pacienty výrazně poškozuje.
Jak prof. Masopust upozornil, kardiometabolické riziko, které je součástí schizofrenie, lze výrazně ovlivnit. V praxi je proto třeba od samého počátku léčby monitorovat tělesný stav pacienta, pravidelně provádět intervence (hmotnost, stop kouření, dostatek pohybu, vhodná dieta) a sledovat nežádoucí účinky psychofarmak. „Kardiometabolické riziko je v dnešní době jedním z indikátorů pro změnu léčebné strategie. To znamená, že pokud dochází k nárůstu hmotnosti a zhoršení kardiometabolických parametrů, měli bychom uvažovat i o změně antipsychotika, protože mezi antipsychotiky jsou významné rozdíly v ovlivnění hmotnosti, srdeční činnosti a metabolických parametrů. Je proto důležité využít látky s nízkým rizikem. V ČR máme k dispozici relativně nové antipsychotikum lurasidon, který splňuje přísná kritéria kardiometabolické šetrnosti a zároveň i vysoké účinnosti jak v akutní, tak v udržovací fázi léčby schizofrenie, včetně dětí od 13 let věku,“ uvedl prof. Masopust.
Zkušenosti z praxe
Kazuistiku pacientky, která se dlouhodobě léčí pro paranoidní schizofrenii, prezentoval doc. MUDr. Libor Ustohal, Ph.D., Psychiatrická klinika LF MU a FN Brno. Jak předeslal, lurasidon je vhodný (dle Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry) zejména u pacientů s dyslipidémií, narušenou glukózovou tolerancí, hyperprolaktinémií, posturální hypotenzí, prodlouženým intervalem QTc, sexuální dysfunkcí či váhovým přírůstkem.
Kazuistika: Pacientka (61 let) byla přijata akutně cestou krizového centra pro relaps základního onemocnění. Dlouhodobě (od roku 1995) se léčí pro paranoidní schizofrenii. Hospitalizována byla v letech 1995, 1997, 2014/2015 a 2016. Dvě poslední hospitalizace v PN Brno byly pro sluchové a taktilní halucinace a paranoiu. Při první z nich byl k depotnímu zuklopentixolu 200 mg à 4 týdny přidán risperidon 2 mg, ale kvůli hyperprolaktinémii s mastodynií byl vysazen a nahrazen quetiapinem 300 mg. Při relapsu 2016 byla pacientka propuštěna s medikací olanzapin 15 mg a depotní zuklopentixol. V době hospitalizace podezření na HŽT, ultrazvukové vyšetření podezření nepotvrdilo. V té době byla pacientka již léčena pro hypercholesterolémii a hypertenzi. V psychiatrické ambulanci byl olanzapin po čase, zřejmě vzhledem k metabolickým komplikacím, vysazen a zůstal jen depotní zuklopentixol, pro počínající relaps onemocnění snaha přikombinovat risperidon, který, jak již zaznělo, pacientka sama vysadila. Hospitalizována pak byla v listopadu 2020, kdy v klinickém obraze dominovaly verbální sluchové halucinace a nesystemizovaná paranoidně‑perzekuční bludná produkce a lehce morózní nálada.
Při úvaze, jaké antipsychotikum k pravidelně užívanému zuklopentixolu nasadit, bylo vzhledem k přítomným komorbiditám snahou zvolit takové, které by negativně neovlivňovalo metabolické parametry. Zároveň by nemělo výrazně prodlužovat interval QTc a vzhledem k anamnéze by nemělo výrazně zvyšovat prolaktin. Zejména kvůli pacientkou popisovaným sedativním účinkům risperidonu byla snaha volit lék s minimem sedace. V úvahu tedy přicházel některý z parciálních agonistů dopaminových receptorů a lurasidon. Již dříve se aripiprazol ukázal jako neúčinný, takže zbývalo nasadit lurasidon. „Ten byl rychle vytitrován do večerní dávky 111 mg. Pacientka medikaci tolerovala bez obtíží, její stav se začal rychle zlepšovat a 20. den po hospitalizaci mohla být propuštěna do ambulantní péče,“ uvedl doc. Ustohal s tím, že na počátku hospitalizace byla hodnocena ve škále CGI stupeň 4 (středně těžké projevy duševní poruchy), na konci stupeň 2 (pouze hraniční příznaky poruchy). V době této hospitalizace byla již potvrzena HŽT a do terapie zaveden dabigatran po dobu šesti měsíců. Propuštěna tedy byla s medikací lurasidon 111 mg, depotní zuklopentixol 200 mg à 4 týdny, metformin 500 mg, rosuvastatin 10 mg, nebivolol 5 mg a dabigatran 2× 150 mg.
„Lurasidon je antipsychotikem 2. generace náležejícím do skupiny SDA, které antagonizuje receptory D2 a D3, receptory 5‑HT2A a 5‑HT7, receptory alfa2 a působí jako parciální agonista receptorů 5‑HT1A. Jeho výhodou je minimální riziko metabolických nežádoucích účinků, jeho minimální potenciál k prodloužení intervalu QTc a jeho antidepresivní působení. Prezentovaná pacientka se jevila jako optimální pro nasazení lurasidonu, protože snahou bylo najít dobře tolerovaný lék s minimem metabolických účinků nepůsobící výraznější sedaci, přesto dostatečně účinný na pozitivní příznaky. Tyto předpoklady se potvrdily v rychlé odpovědi pacientky na léčbu a v brzkém návratu do ambulantní léčby,“ shrnul své zkušenosti s lurasidonem doc. Ustohal.
Zdroj: MT
