Maskovaná hypertenze u diabetiků ve srovnání s nediabetickou populací

Souhrn

V článku je předkládán přehled současných poznatků o maskované hypertenzi s důrazem na její výskyt a význam v diabetické populaci. Vedle metodiky, významu dalších rizikových kardiovaskulárních faktorů, orgánových změn a vlivu na kardiovaskulární prognózu jsou uvedeny i určité problémy, které s pojmem maskovaná hypertenze souvisejí.

Klíčová slova: prevalence maskované hypertenze
- kardiovaskulární rizikové faktory
- vznik orgánových změn
- kardiovaskulární prognóza

Summary

In the article the contemporary points of view on the masked hypertension are presented with the special interest in its prevalence and importance in diabetic population. Apart from methods, the importance of another cardiovascular risk factors, target organ damage and the impact on cardiovascular prognosis are discussed some unresolved problems connected with the masked hypertension.

Key words: prevalence of the masked hypertension
- cardiovascular risk factors
- development of organ damage
- cardiovascular prognosis

________________________________________________________________________________________________________________

 Úvod

Epidemiologické studie, které sledují prevalenci hypertenze v populaci, jsou založeny na měření krevního tlaku v ordinaci lékaře. Poměrně vysoká variabilita hodnot krevního tlaku v průběhu dne vedla k zavedení dalších postupů sledování krevního tlaku, jako je domácí měření krevního tlaku nebo 24hodinové monitorování krevního tlaku. V průběhu posledních 15 až 20 let bylo opakovaně prokázáno, že hodnoty krevního tlaku zjištěné při domácím nebo 24hodinovém monitorování jsou mnohem častěji spojeny s přítomností orgánových změn vyvolaných vysokým krevním tlakem než hodnoty krevního tlaku měřeného v ordinaci lékaře.

Ještě důležitější bylo zjištění, že hodnoty krevního tlaku při domácím nebo 24hodinovém měření nejen předpovídají kardiovaskulární riziko ve smyslu významně zvýšené kardiovaskulární mortality a morbidity, ale souvisejí také se vznikem chronického renálního selhání.

Vysvětlení spočívá nejspíše v tom, že průměrné hodnoty krevního tlaku zjištěné pomocí uvedených metod mají menší variabilitu než tlaky změřené v ordinaci lékaře.

Normální krevní tlak při měření v ordinaci lékaře je definován jako hodnoty nižší než 140/90 mm Hg, zatímco za normální krevní tlak při domácím nebo 24hodinovém měření se považují hodnoty < 135/85 mm Hg v denních hodinách, < 125/80 mm Hg v průběhu celých 24 hodin a < 120/70 mm Hg v nočních hodinách.

Posuzování hodnot krevního tlaku naměřených v ordinaci lékaře na jedné straně a hodnot krevního tlaku při domácím nebo 24hodinovém monitorování na straně druhé umožnilo identifikovat čtyři skupiny osob:

1. osoby s normotenzí - s normálním krevním tlakem naměřeným jak v ordinaci, tak během 24 hodin;

2. jedince s tzv. syndromem bílého pláště - se zvýšeným krevním tlakem v ordinaci lékaře a normálním krevním tlakem zjištěným při 24hodinové monitoraci;

3. pacienty s hypertenzí - se zvýšeným krevním tlakem jak v ordinaci, tak při 24hodinovém sledování;

4. nemocné s tzv. maskovanou hypertenzí - s normálním krevním tlakem v ordinaci lékaře, ale se zvýšeným tlakem při 24hodinové monitoraci. V literatuře se pro tento stav také užívají termíny jako obrácený syndrom bílého pláště, izolovaná klinická normotenze, izolovaná ambulantní hypertenze, maskovaná nekontrovaná hypertenze atd.

Evropská společnost pro hypertenzi v současnosti definuje maskovanou hypertenzi jako stav, kdy je hypertenze skryta do chvíle, než je provedeno domácí nebo 24hodinové monitorování krevního tlaku.

Vzhledem k vyššímu kardiovaskulárnímu riziku je u diabetiků za horní hranici normy považována hodnota krevního tlaku 130/85 mm Hg při měření v ordinaci lékaře. Vyšší hodnoty jsou spojeny s velmi zvýšeným kardiovaskulárním rizikem, a jsou proto léčeny adekvátní medikací.

Ve studiích, které posuzují četnost a důsledky maskované hypertenze u diabetiků, kteří nebyli léčeni pro hypertenzi, se nejčastěji setkáváme s definicí maskované hypertenze jako stavu, kdy krevní tlak v ordinaci je < 130/85 mm Hg a současně průměrné hodnoty tlaku měřeného během 24 hodin jsou ≥ 125/80 mm Hg.

Nicméně v jiných studiích je za kritérium pro maskovanou hypertenzi u diabetiků považována průměrná hodnota krevního tlaku ve dne při domácím nebo 24hodinovém měření ≥ 135/85 mm Hg. V těchto studiích je ale při měření krevního tlaku v ordinaci lékaře považována jako hraniční hodnota hypertenze 140/90 mm Hg, a to i u diabetiků.

Prevalence maskované hypertenze

Podle publikovaných studií prevalence maskované hypertenze v obecné populaci jedinců neléčených pro hypertenzi významně kolísá. U nediabetických jedinců v obecné populaci se nejčastěji vyskytuje v rozmezí 10-15 %; uváděná prevalence závisí jak na způsobu měření tlaku v ordinaci, tak na způsobu a četnosti měření tlaku při 24hodinovém nebo domácím sledování. Frekvence maskované hypertenze se podle některých studií zvyšuje se zmenšujícím se počtem 24hodinových měření krevního tlaku. Prevalence kolísá nezávisle na tom, zda ve studii bylo použito domácí nebo 24hodinové měření krevního tlaku.

Uvádí se, že prevalence maskované hypertenze u nemocných léčených pro hypertenzi je o něco vyšší než u neléčených jedinců.21 V některých studiích, ve kterých byli posuzováni léčení i neléčení jedinci, byl výskyt maskované hypertenze větší právě ve skupině léčených osob.

Prevalence maskované hypertenze může být také hodnocena srovnáním studií zahrnujících normotenzní jedince se studiemi s již léčenými hypertoniky. Analýza těchto studií ukazuje, že prevalence maskované hypertenze byla 2-3krát vyšší u pacientů sledovaných a léčených pro hypertenzi než ve skupině normotenzních jedinců.

V některých studiích měla až polovina nemocných léčených pro hypertenzi zvýšené hodnoty krevního tlaku při 24hodinovém monitorování, což svědčí o špatné kontrole léčby pouze na podkladě měření krevního tlaku v ordinaci lékaře. Ve srovnání s nediabetickou populací je ve skupině pacientů s diabetem 2. typu prevalence maskované hypertenze vyšší. Marchesi ve své práci v roce 2007 uvádí, že 41 % normotenzních diabetiků splňovalo kritéria pro maskovanou hypertenzi.

Leitao sledoval ve stejné době pacienty s diabetem 2. typu léčené pro hypertenzi, kteří při měření v ordinaci lékaře vykazovali normální hodnoty krevního tlaku. Na základě 24hodinového monitorování krevního tlaku však v této skupině udává až 30% prevalence maskované hypertenze.

Studie, ve které byla přímo porovnána četnost maskované hypertenze u pacientů s diabetem 2. typu a u nediabetiků, ukázala, že četnost maskované hypertenze je významně vyšší ve skupině diabetiků. Vzhledem k vyššímu kardiovaskulárnímu riziku u diabetiků je tento výsledek z hlediska přístupu k hodnocení výše krevního tlaku právě ve skupině pacientů s diabetem 2. typu velmi důležitý.

Důvody vyšší prevalence maskované hypertenze u diabetiků nejsou zcela objasněny. Jako příčiny se uvádějí vyšší hmotnost diabetiků 2. typu a autonomní neuropatie, při které nedochází k nočnímu poklesu krevního tlaku a která je častá především u pacientů s diabetem 2. typu. Dalším důvodem může být u diabetiků i zhoršená distenzibilita velkých tepen, která se manifestuje například zvětšením tepového tlaku. 

Vztah kardiovaskulárních rizikových faktorů a maskované hypertenze

Věk vyšetřovaných má dle výsledku většiny studií jen malý vliv na četnost maskované hypertenze. Ve skupině neléčených dětí ve věku 6-18 let se udává výskyt maskované hypertenze 8-11 %. Ve studii HARVEST, ve které byli vyšetřováni mladí dospělí (průměrný věk 33 let), byla prevalence maskované hypertenze 14 %, zatímco v jiné studii, kde byli vyšetřováni neléčení jedinci starší než 70 let, byla prevalence maskované hypertenze 10 %.

Studie zahrnující léčené hypertoniky rovněž neukázaly významný vztah mezi maskovanou hypertenzí a věkem. Její četnost je i u léčených hypertoniků rozprostřena rovnoměrně ve všech věkových skupinách.

Ve studii PAMELA, ve které byli sledováni jak normotenzní jedinci, tak léčení hypertonici, prevalence maskované hypertenze dokonce s věkem klesala, ať již šlo o hodnoty systolického nebo diastolického krevního tlaku.

Studie, v nichž byli sledováni výlučně diabetici, rovněž neprokázaly spojitost mezi věkem a výskytem maskované hypertenze.

Výsledky většiny studií svědčí také o tom, že prevalence maskované hypertenze je v nediabetické populaci vyšší u mužů než u žen, zatímco v pracích, které posuzovaly diabetiky, se podobný vztah neprokázal.

U pacientů s maskovanou hypertenzí se ostatní kardiovaskulární rizikové faktory vyskytují přibližně ve stejné míře jako u nemocných s hypertenzí zjištěnou v ordinaci lékaře, a tedy významně častěji než u normotoniků a u pacientů se syndromem bílého pláště.

Uvádí se, že pacienti s maskovanou hypertenzí mají vyšší hmotnost (BMI) nebo jsou obézní a častěji jde o kuřáky nebo konzumenty většího množství alkoholu. Častěji se u nich rovněž nacházejí poruchy lipidového a sacharidového metabolismu. Dle studií, ve kterých byla provedena mnohorozměrová analýza, se maskovaná hypertenze vyskytuje častěji u mužů, kuřáků, konzumentů alkoholu, u jedinců se zvýšenou hmotností a se systolickým tlakem > 130 mm Hg zjištěným během 24hodinové monitorace. Její četnost se zvyšuje rovněž u pacientů, kteří užívají nejméně dvě antihypertenziva.

Je známo, že v diabetické populaci je výskyt dalších rizikových kardiovaskulárních faktorů častější a významnější než u nediabetiků, avšak některé studie z relativně nedávné doby zabývající se maskovanou hypertenzí výlučně u diabetiků neprokazují vliv hmotnosti nebo pohlaví na četnost maskované hypertenze ani u diabetiků bez hypertenze, ani u diabetiků léčených pro hypertenzi. Tato skutečnost nastoluje otázku, zda má maskovaná hyper tenze u diabetiků stejný podklad jako u nediabetické populace.

Přítomnost orgánových změn u maskované hypertenze

V posledních deseti letech řada studií ukázala, že u nemocných s maskovanou hypertenzí nacházíme ve srovnání s normotoniky významně vyšší hmotnost levé srdeční komory, větší tloušťku stěn intraventrikulárního septa i zadní stěny levé srdeční komory. Častěji jsou u nich splněna kritéria hypertrofie levé srdeční komory.

Další studie svědčí o vlivu maskované hypertenze na cévní změny, např. na intimo-mediální tloušťku karotické tepny.

Vztah mezi maskovanou hypertenzí a orgánovými změnami podporují rovněž výsledky longitudinální italské studie, ve které dobrá kontrola krevního tlaku na podkladě 24hodinového monitorování vedla k regresi hmotnosti levé srdeční komory a snížení mikroalbuminurie ve srovnání s jedinci, u nichž přetrvávala maskovaná hypertenze. U neléčených diabetiků s maskovanou hypertenzí byl podobně jako u nediabetiků prokázán vztah k hmotnosti levé srdeční komory.

Marchesi u neléčených diabetiků prokázal pomocí pulsního i tkáňového dopplerovského vyšetření rovněž zhoršení diastolické funkce.

U léčených pacientů s diabetem 2. typu je vztah mezi maskovanou hypertenzí a hmotností levé srdeční komory dle výsledků provedených studií rovněž zřejmý. V literatuře jsme prozatím nenašli důkaz, že je maskovaná hypertenze spojena ze zvětšením intimo-mediální tloušťky karotické tepny výlučně v diabetické populaci. Naše vlastní výsledky v tomto směru tento vztah potvrdily.

Další důležitou skutečností je zvýšený výskyt mikroalbuminurie a makroalbuminurie, které u maskované hypertenze u pacientů s diabetem 2. typu prokázal Laitao.

Z hlediska posouzení orgánových změn ve vztahu k maskované hypertenzi se tedy u pacientů s diabetem 2. typu setkáváme se stejnými změnami jako u nediabetické populace.

Maskovaná hypertenze a kardiovaskulární prognóza

Studie posuzující spojitost mezi maskovanou hypertenzí a kardiovaskulární prognózou byly provedeny u všeobecné populace včetně diabetiků. Studie, které posuzovaly význam maskované hypertenze u léčených hypertoniků prokázaly, že kardiovaskulární prognóza maskované hypertenze je u nich podobná jako u nemocných se špatně kontrolovanou hypertenzí, a tedy významně závažnější ve srovnání s těmi, kteří mají hypertenzi dobře kontrolovanou, či ve srovnání s pacienty se syndromem bílého pláště.

Podobně ve studiích, ve kterých byli sledováni doposud neléčení jedinci považovaní za normotoniky, byla přítomnost maskované hypertenze stejně významná pro kardiovaskulární prognózu jako nález nově zjištěné chronické hypertenze.

Metaanalýza studií, ve kterých byli sledováni normotonici i léčení hypertonici, svědčí rovněž o tom, že kardiovaskulární prognóza je u nemocných s maskovanou hypertenzí závažnější než u jedinců s normotenzí nebo kontrolovanou hypertenzí.

Otázky spojené s maskovanou hypertenzí

V literatuře stále není jasný konsensus týkající se definice maskované hypertenze. V různých studiích se užívají různá kritéria, takže je obtížné a často problematické výsledky interpretovat. Z hlediska dalších studií by měla být maskovaná hypertenze jasně definována a měly by se používat jednotné hodnoty pro různé způsoby sledování krevního tlaku.

Vzhledem k tomu, že u diabetiků je za hraniční tlak měřený v ordinaci lékaře považována hodnota 130/85 mm Hg, je otázkou i určení vhodných tlakových hodnot při 24hodinovém měření krevního tlaku. Dále je nutno rozlišovat nález maskované hypertenze u jedinců bez léčby, kteří zdánlivě patří do normotenzní populace, a u hypertenzních jedinců s dobře kontrolovaným krevním tlakem dle měření v ordinaci lékaře. Uvedené dvě skupiny se liší a patofyziologické změny v důsledku maskované hypertenze mohou být různé a nejsou doposud plně objasněny.

Další otázkou je reprodukovatelnost provedených měření. V literatuře není dostatek studií, které tento problém řeší, a to jak v případě domácího, tak 24hodinového měření krevního tlaku.

Vzhledem k uvedeným skutečnostem prevalence maskované hypertenze v jednotlivých studiích značně kolísá. V populaci doposud normotenzních dospělých jedinců se nejspíše pohybuje okolo 10 %, avšak u léčených hypertenzních nemocných a u diabetiků její výskyt stoupá až k 50 %. Tento fakt také ukazuje na význam sledování krevního tlaku u léčených hypertoniků a diabetiků mimo ordinaci lékaře.

Maskovaná hypertenze je u léčených hypertoniků spojena se zvýšenou mortalitou a morbiditou, protože měření krevního tlaku v ordinaci lékaře při hodnocení účinku antihypertenzní léčby často selhává. Diabetes mellitus je často komplikován autonomní neuropatií, při níž dochází ke zhoršení cévní poddajnosti, což představuje okolnosti, které mohou hrát významnou roli při vzniku maskované hypertenze u diabetiků.

Je tedy nutno zdůraznit, že faktory, které vedou k maskované hypertenzi, nejsou do dnešní doby jednoznačně defi novány. Většina studií dochází k závěru, že maskovaná hypertenze u nediabetiků se častěji vyskytuje u mužů, u kuřáků a u osob s vyšší hmotností. U léčených hypertoniků může mít vliv rovněž nedostatečná compliance s léčbou a nedostatečné terapeutické pokrytí celých 24 hodin. U diabetiků mohou mít vliv již výše uvedené faktory.

Údaje o více vyjádřených orgánových změnách při maskované hypertenzi mají na jedné straně za následek zintenzivnění léčby hypertenze, na druhé straně chybějí randomizované studie, které by umožnily posoudit výsledky léčby hypertenze na podkladě domácího nebo 24hodinového sledování krevního tlaku z hlediska vlivu na kardiovaskulární mortalitu a morbiditu. Čtyřiadvacetihodinové nebo domácí měření krevního tlaku bude možné doporučit pro diagnózu hypertenze v obecné populaci a stanovení jejího kardiovaskulárního rizika a také jako kritérium úspěšnosti léčby až na podkladě placebem kontrolovaných randomizovaných studií, kde bude sledován význam takového postupu alespoň na progresi orgánových změn.

Závěr

Maskovaná hypertenze je v diabetické populaci častější než v nediabetické populaci. Vede ke stejným orgánovým změnám jako u nediabetiků. Její prognóza je srovnatelná s nemocnými s chronickou hypertenzí. Patofyziologické mechanismy vzniku maskované hypertenze nejsou doposud uspokojivě vysvětleny.


LITERATURA

1. Heart Outcome Prevention Evaluation Study Investigators: Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcome in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICROHOPE substudy. Lancet 2000;355:253-259.

2. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes. UKPDS 38. Br Med J 1996;352:854-865.

3. Pickering TG, Davidson K, Gerin W, et al. Masked hypertension. Hypertension 2002;40:795-796.

4. Bobrie G, Clerson P, Menard J, et al. Masked hypertension: a systematic review. J Hypertens 2008;26:1715-1725.

5. Clement DL, De Buyzere ML, De Bacquer DA, et al. Prognostic value of ambulatory blood pressure recordings in patients with treated hypertension. N Engl J Med 2003;348:2407-2415.

6. Cuspidi C, Meani S, Fusi V, et al. Isolated ambulatory hypertension and changes in target organ damage in treated hypertensive patients. J Hum Hypertens 2005;19:471-477.

7. Eguchi K, Ikshikawa J, Hoshide S, et al. Masked hypertension in diabetes mellitus: a potential risk. J Clin Hypertens 2007;9:601-607.

8. Hansen TW, Jeppessen J, Rasmussen S, et al. Ambulatory blood pressure and mortality. A populationbased study. Hypertension 2005;45:499-504.

9. Liu JE, Roman MJ, Pini R, et al. Cardiac and arterial target organ damage in adults with elevated ambulatory and normal office blood pressure. Arch Intern Med 1999;131:564-572.

10. Sega R, Trocino G, Lanzarotti A, et al. Alterations of cardiac structure in patients with isolated office, ambulatory or home hypertension. Data from the general population (PAMELA study). Circulation 2001; 104:1385-1392.

11. Fagard RH, Vanden Broeke C, De Cort P. Prognostic significance of blood pressure measured in the office, at home and during ambulatory monitoring in older patients in general practice. J Hum Hypertens 2005;19:801-807.

12. Pierdomenico SD, Lapenna D, Bucci A, et al. Cardiovascular outcome in treated hypertensive patients with responder, masked, false resistant, and true resistant hypertension Am J Hypertens 2005;18:1422-1428.

13. Chobanian AV, Bakris GL, Black Hr, et al. The seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 Report. JAMA 2003;289: 2560-2572.

14. Ben-Dov IZ, Ben-Ishay D, Mekler J, et al. Increased prevalence of masked blood pressure elevations in treated diabetic subjects. Arch Intern Med 2007;167:2139-2142.

15. Marchesi C, Maresca AM, Solbiati F, et al. Masked hypertension in type 2 diabetes mellitus. relationship with left-ventricular structure and function. Am J Hypertens 2007;20:1079-1084.

16. Leitao CB, Canani LH, Kramer CK, et al. Masked hypertension, urinary albumin excretion rate, and echocardiographic parameters in putatively normotensive type 2 diabetic patients Diabetes Care 2007;30:1255-1260.

17. Leitao CB, Canani LH, Kramer CK, et al. Blood pressure means rather than nocturnal dipping pattern are related to complications in type 2 diabetic patients. Diabet Med 2008;25:308-313.

18. Sakaguchi K, Horimatsu T, Kishi M, et al. Isolated home hypertension in the morning is associated with target organ damage in patients with type 2 diabetes. J Atheroscler Thromb 2005;12:225-231.

19. Ohkubo T, Imai Y, Tsuji I, et al. Home blood pressure measurement has a stronger predictive power for mortality than does screening blood pressure measurement: a population-based observation in Ohasama. J Hypertens 1998;16:971-975.

20. Mallion JM, Genes N, Vaur L, et al. Detection of masked hypertension by home blood pressure measurement: is the number of measurements an important issue? Blood Press Monit 2004;9:301-305.

21. Obara T, Ohkubo T, Funahashi J, et al. The J-HOME Study Group. Isolated uncontrolled hypertension ate home and in the office among treated hypertensive patients from the J-HOME study. J Hypertension 2005;23:1653-1660.

22. Mazze RS, Robinson R, Simonson G, et al. Undetected, uncontrolled blood pressure in type 2 diabetes: self-monitored blood pressure profi les. Blood Press 2004;13:335-346.

23. Strachan MW, Gough K, McKnight JA, et al. Ambulatory blood pressure monitoring: is it necessary for routine assessment of hypertension in people with diabetes? Diabet Med 2002;19:787-789. 24. Matsuoka S, Awazu M. Masked hypertension in children and young adults. Pediatr Nephrol 2004;19:651-654.

25. Palatini P, Winnicki M, Santonastaso M, et al Prevalence and clinical signifi cance of isolated ambulatory hypertension in young subjects screened for stage 1 hypertension. Hypertension 2004;44:170-174.

26. Bjorklund K, Lind L, Zethelius B, et al. Isolated ambulatory hypertension predicts cardiovascular morbidity in elderly men. Circulation 2003;107:1297-1302.

27.Bombelli M, Sega R, Facchetti R, et al. Prevalence and clinical significance of a greater ambulatory versus office blood pressure in general population. J Hypertens 2005;23:513-520.

28. Matsui Y, Eguchi K, Ishikawa J, et al. Subclinical arterial damage in untreated masked hypertensive subjects detected by home pressure measurement. AJH 2007;20:385-391.

29. Hansen TW, Jeppessen J, Rasmussen S, et al. Ambulatory blood pressure monitoring and risk of cardiovascular disease: a population based study. Am J Hypertens 2006;19:243-250.

30. Charvat J, Chlumsky J, Szabo M, et al. The association of masked hypertension in treated type 2 diabetic patients with carotid artery IMT. Diab Res Clin Pract 2010; accepted for publication.

31. Bobrie G, Chatelliier G, Genes N, et al. Cardiovascular prognosis of masked hypertension detected by blood pressure self-measurement in elderly treated hypertensive patients. JAMA 2004;291:1342-1349.

31. Bjorklund K, Lind L, Zethelius B, et al. Isolated ambulatory hypertension predicts cardiovascular morbidity in elderly men. Circulation 2003;107:1297-1302.

Zdroj: Medicína po promoci