Mechanickou, nebo bio?
Souhrn
V kasuistice je popsán případ mladého muže s endokarditidou bikuspidální aortální chlopně. K infekci došlo zřejmě při poklesu imunity při předcházející cytomegalovirové mononukleóze. V důsledku infekce došlo k destrukci chlopně s výslednou významnou aortální regurgitací a po zaléčení antibiotiky byla nutná chirurgická náhrada chlopně. Pacientovi byla nakonec na jeho přání implantována bioprotéza, i přes jeho relativně nízký věk. (Kap Kardiol 2020; 12: 32–34)
KLÍČOVÁ SLOVA
· infekční endokarditida · bikuspidální aortální chlopeň · bioprotéza
Popis případu
Dosud zdravý, 42letý muž byl v lednu 2019 vyšetřován na jiném pracovišti pro horečky, myalgie, artralgie a hepatosplenomegalii. Po dvou týdnech byla diagnostikována infekční mononukleóza, etiologicky se jednalo o cytomegalovirovou infekci. Při běžném postupu (klidový režim, dieta) došlo přechodně ke zlepšení stavu.
Následně pacient přichází koncem března 2019 na naši kliniku pro asi čtyři týdny trvající celkovou slabost, subfebrilie, dysurické obtíže a progredující námahovou dušnost, v té době již třídy III podle klasifikace NYHA. Současně bylo přítomno nechutenství a výrazný hmotnostní úbytek asi o 20 kg za poslední měsíc. Taková anamnéza pochopitelně budila podezření na maligní onemocnění a pacient byl vzhledem k celkovému stavu přijat k hospitalizaci.
Při fyzikálním vyšetření však dominoval systolický šelest v prekordiu, s maximem nad aortální chlopní. V laboratorním obraze pak byla přítomna relativně mírná elevace CRP (43 mg/l), mírná normocytární anémie (111 g/l) a snížené hodnoty albuminu (27,9 g/l). Ještě v den přijetí bylo provedeno jícnové echokardiografické vyšetření, které potvrdilo endokarditidu aortální chlopně, původně bikuspidální. Na větším levém cípu byly přítomny hrudkovité vegetace, struktura tohoto cípu byla narušená a byla přítomna významná aortální regurgitace stupně 4/4, zřejmě přes bazi cípu i středem chlopně (obr. 1–4). V odběrech hemokultur ještě před nasazením antibiotik se podařilo zachytit původce – gram‑pozitivního diplokoka, kultivačně byla potvrzena Gemella haemolytica. Současně byla tatáž Gemella prokázána i kultivačním vyšetřením moči. Byla zahájena antibiotická terapie podle citlivosti: ampicilin/ sulbactam se zvýšenou dávkou ampicilinu + gentamicin. Pro mírné známky srdečního selhání byla přechodně podávána diuretika s dobrým výsledkem. Vzhledem k horším nutričním parametrům při protrahované infekci byly podávány bílkovinné přídavky (Protifar) a sipping (Nutridrink).
Klinický stav pacienta se postupně zlepšoval, v dalším průběhu byl pacient afebrilní, bez známek srdečního selhání, došlo k normalizaci laboratorních známek zánětu i výživových parametrů. Kontrolní echokardiografické vyšetření prokázalo stacionární nález vegetací na levém cípu bikuspidální aortální chlopně a významné aortální regurgitace přes perforovaný cíp i centrálně. Naštěstí nedošlo k obávaným komplikacím tohoto onemocnění – systémovým embolizacím z vegetací ani k rozvoji srdečního selhání při významné aortální regurgitaci. Po šesti týdnech antibiotické léčby pak byl pacient přeložen na Kliniku kardiovaskulární chirurgie k operačnímu výkonu.
Vzhledem k destrukci cípu chlopně bylo velmi pravděpodobné, že situaci nebude možné řešit plastikou, ale že bude nutná implantace chlopenní náhrady. U mladých pacientů je v tomto případě většinou volena mechanická chlopenní náhrada, jejíž životnost je teoreticky neomezená, ale nese s sebou nutnost trvalého užívání warfarinu. Náš pacient je ale aktivní sportovec a doživotní užívání antikoagulancií a s ním spojené vyšší riziko krvácení vnímal jako dosti nepříjemné omezení a snížení kvality života. Velmi dlouho nad touto otázkou přemýšlel, opakovaně ji probíral s námi i s kardiochirurgem a nakonec se rozhodl pro implantaci bioprotézy. Jeho úvaha byla následující: při troše štěstí vydrží bioprotéza cca 15 let, to bude našemu pacientovi 57 let. V tomto věku bude reoperace pravděpodobně ještě relativně málo riziková. Pokud by tato nová bioprotéza vydržela dalších 15 let (přičemž životnost bioprotézy s věkem roste), v 72 letech by pak byla možná již katetrizační implantace chlopně (TAVI). A navíc – faktor, který též není zanedbatelný – při rychlosti vývoje nových materiálů a technik v medicíně je možné, že za 15 let budou k dispozici biochlopně v ještě lepší kvalitě s delší životností.
Nakonec operační nález opravdu potvrdil předoperační echokardiografický obraz a po resekci infekčních hmot zůstal z postiženého cípu pouze fragment volného okraje, takže by bylo nutné použití perikardiální záplaty o velikosti 2×1 cm, což by nebyl racionální postup. Pacientovi tedy byla implantována biologická perikardiální chlopeň CE Magna Ease 27 mm. Pooperační průběh byl nekomplikovaný a pacient byl v polovině května propuštěn do domácí péče, celková doba hospitalizace byla přesně 50 dní.
Diskuse
Infekční endokarditida je i v dnešní době antibiotik závažným onemocněním s nezanedbatelnou mortalitou. K infekci disponují zejména chlopenní náhrady či chlopně morfologicky změněné. U našeho pacienta došlo k infekci bikuspidální aortální chlopně. Tato nejčastější vrozená chlopenní vada se vyskytuje asi u 1–2 % populace. Bikuspidální aortální chlopeň pak podléhá rychleji degenerativním změnám a u těchto pacientů se pak rozvíjí aortální stenóza již v nižším věku než u osob s chlopní trojcípou. A dále je bikuspidální chlopeň riziková právě i z hlediska infekční endokarditidy. Náš konkrétní pacient prodělal nedlouho před diagnózou endokarditidy cytomegalovirovou mononukleózu, která zřejmě způsobila přechodné oslabení imunity. V tu chvíli pravděpodobně došlo k rozvoji manifestní uroinfekce a při následné bakteriemii i k infekci chlopně.
Poněkud atypickým momentem v případě našeho pacienta byl fakt, že takto mladému pacientovi byla implantována bioprotéza. Úvaha o druhu implantované chlopně vycházela z potřeb a životního stylu tohoto konkrétního pacienta, pro nějž by bylo doživotní užívání antikoagulancií daleko větším omezením než nutnost minimálně jedné reoperace v průběhu dalšího života. Je pravdou, že dle literárních údajů u mladších pacientů dochází k degenerativním změnám na bioprotéze a k jejímu selhání rychleji než u starších (do 15 let od implantace dochází k selhání bioprotézy v 50 % u pacientů mladších 60 let, ale jen v 10 % u pacientů nad 70 let). Na druhou stranu, i v doporučených postupech pro řešení chlopenních vad je uvedeno, že při rozhodování o typu protézy nemá být věk pacienta přeceňovaným kritériem a je třeba postupovat přísně individuálně a zohledňovat přání dobře informovaného pacienta. A také – kdo ví, jaké bioprotézy budou k dispozici už za 15 let.
LITERATURA
1. Dominik J. Mechanické srdeční chlopně versus bioprotézy. Interní Med 2006;12:531–533.
2. Linhartová K, et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease: Summary prepared by the Czech Society of Cardiology. Cor Vasa 2017;59:e562–e59.
Zdroj: MT