Metabolická chirurgie – budeme diabetes a hypertenzi operovat?
Bariatrická chirurgie, tedy chirurgické výkony v léčbě obezity, má za sebou více než 55 let vývoje.1 Po několik desetiletí byla indikací těchto operací (zpočátku jejunoileálních bypassů, později žaludečních bypassů) sama těžká – a zvláště extrémní – obezita. Příznivé metabolické účinky byly oprávněně přičítány značným poklesům tělesné hmotnosti. I když výraz „metabolická chirurgie“ byl poprvé použit již v roce 1972, až do nedávné minulosti se používal výhradně ve vztahu k dyslipidémiím, později i jako synonymum k mladšímu (!) výrazu „bariatrická chirurgie“ bez zdůrazňování metabolických dopadů operací.
V roce 2009 není třeba postavení bariatrické chirurgie v léčbě obezity obhajovat. Evropská doporučení pro léčbu obezity2 a podrobněji Interdisciplinární evropská závazná doporučení pro chirurgickou léčbu těžké obezity, dostupná i v českém překladu,3 uvádějí indikace chirurgické léčby obezity a vymezují její místo v péči o obézní pacienty. Základní podmínkou je BMI > 40 nebo BMI > 35, jsou‑li přítomny metabolické či jiné závažné komplikace (uvažuje se nejvyšší dosažený BMI, tedy i v předchorobí). Je ovšem s podivem, že indikace bariatrických výkonů nedoznaly za poslední čtvrtstoletí prakticky žádných změn.4 Přitom již v roce 1995 publikovali Pories a spol. výsledky sledování více než 600 těžce obézních pacientů po provedení žaludečního bypassu.5
Žaludeční bypass podle Rouxe (RYBG, Roux‑en‑Y gastric bypass) vyřazuje z cesty potravy žaludeční antrum, duodenum a proximální jejunum v délce asi 40–60 cm; ty jsou napojeny end‑to‑side na jejunum asi 40 až 60 cm od gastrojejunostomie, kterou odchází potrava z horní, velmi malé části žaludku (20–30 ml), nazývané pouch (obr. 1). Žaludeční bypass podle Rouxe je prototypem kombinovaných bariatrických výkonů, spojujících restrikci objemu žaludku s malabsorpcí, danou zkrácením efektivní (živiny vstřebávající) délky tenkého střeva. Ve zmíněné studii měla polovina pacientů diabetes mellitus 2. typu nebo poruchu glukózové tolerance. Sledování těchto pacientů přineslo po více než 14 letech nečekané zjištění: 83 % diabetiků a téměř 99 % osob s porušenou glukózovou tolerancí bylo i po tak dlouhé době bez léčby i bez laboratorního průkazu diabetu, tedy vyléčeno! Navíc k významnému a rychlému poklesu glykémií a inzulinémie došlo během několika málo dnů po výkonu, kdy pokles hmotnosti byl ještě zcela nevýznamný. Autoři považují za zásadní nejen to, že žaludečním bypassem lze zvládnout diabetes, ale i fakt, že tento příznivý účinek trval déle než deset let.
V úvahu byly brány následující mechanismy:
1) omezení energetického příjmu;
2) snížení množství a podílu cukrů ve stravě (protože mohou působit příznaky dumping syndromu);
3) vyřazení kontaktu potravy s hormonálně aktivní sliznicí antra, duodena a proximálního jejuna (tzv. foregut hypothesis);
Zlepšení diabetu či ústup poruchy glukózového metabolismu je obvyklým a žádoucím důsledkem poklesu hmotnosti. Z mnoha sledování víme, že pokles hmotnosti o 5–8 % vede k mnohem větším poklesům glykémie, jakož i zvýšených koncentrací krevních lipidů a krevního tlaku.6 Po žaludečním bypassu dle Rouxe však došlo k příznivým změnám mnohem dříve než k úbytku hmotnosti či významnému snížení počtu tukových buněk. Vyléčení diabetu bylo trvalé, přestože většina pacientů zůstala v kategorii obezity a u mnoha z nich došlo i k mírnému navýšení tělesné hmotnosti po dosažení jejího minima. Další podporu pro názor, že příčinou příznivého účinku žaludečního bypassu na diabetes není hmotnostní pokles, ale obejití horní části střeva, přinesla studie týchž autorů, publikovaná o několik let později.
Pacientky, které podstoupily žaludeční bypass a zhubly v průměru 45 kg, měly významně příznivější metabolické parametry (glykémie, inzulinémie, leptinémie a inzulinová senzitivita) než srovnatelné diabetičky ve stabilizovaném stavu.7
Možné patofyziologické vysvětlení těchto nálezů podal Rubino: kontakt potravy se sliznicí duodena a proximálního jejuna vyvolává tvorbu hypotetických, dosud neznámých látek s anti-inkretinovým účinkem. Tento účinek je u diabetiků silnější než známý účinek inkretinů, produkovaných v buňkách převážné části jejuna (zejména GLP‑1 a GIP). Pokud se anti-inkretinové působení odstraní obejitím duodena a jejuna (např. žaludečním bypassem), relativní posílení inkretinového účinku povede k potlačení diabetu.8 Rubino také provedl sérii chirurgických experimentů na spontánně diabetických potkanech, které dokládají, že vyřazení duodena a proximálního jejuna odstraní diabetickou poruchu, zatímco kontakt žaludečního obsahu se sliznicí středního jejuna (při současném zachování pasáže duodenem) tento účinek nemá.9
Mezitím se dostalo těmto hypotézám a experimentálním studiím velmi přesvědčivé podpory ze zcela opačné strany medicínského bádání: z velkých sestav bariatrických pacientů. Ve švédské studii SOS (Swedish Obese Subjects Study) bylo sledováno 2 010 obézních nemocných, kteří podstoupili různé typy bariatrických výkonů.10 Pokles hmotnosti v průběhu desetiletého sledování, stejně jako pokles glykémie, inzulinémie, ale také koncentrace triglyceridů, HDL cholesterolu a diastolického krevního tlaku, byl významně větší u pacientů, kteří podstoupili žaludeční bypass, než po bandáži žaludku nebo vertikální gastroplastice.
Obdobná studie, ve které bylo sledováno dokonce 8 000 obézních po žaludečním bypassu, prokázala až neuvěřitelný pokles specifické mortality na diabetes o 92 %, mortality na ICHS o 56 % a na maligní nádory o 60 %; celková mortalita byla snížena o 40 % proti stejně velké skupině obézních, léčených konzervativně.11
V posledním zhruba roce byla publikována řada studií, zaměřených na ovlivnění diabetu u pacientů s BMI < 35, v některých sestavách dokonce od BMI = 21. Tyto experimenty zkoumají vliv laparoskopicky prováděného vyřazení duodena a proximálního jejuna nebo interpozice ilea (a tím oživují tzv. hindgut hypotézu).
Zcela nový způsob, jak ovlivnit diabetes, přineslo použití endoskopicky zaváděného „rukávu“ z nepropustné tenké folie, jehož začátek se zakotví do bulbu duodena a který v délce 60 cm brání kontaktu potravy se sliznicí duodena a proximálního jejuna (GI Dynamics Endobarrier). Podle prvních publikovaných sestav byl dosažen pokles hmotnosti srovnatelný s klasickými bariatrickými výkony, u všech diabetických pacientu došlo k úpravě glykémií bez potřeby hypoglykemizující medikace.12
Metabolická chirurgie nedaleké budoucnosti nepochybně využije i novou endoskopicko‑laparoskopickou technologii, zvanou NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery). V experimentu již byly provedeny jak endoskopická „bandáž“ žaludku, tak žaludeční bypass. Transluminální přístup využívající přirozené tělní otvory dále snižuje operační zátěž, byť současné laparoskopické výkony u těžce obézních pacientů jsou stejně bezpečné jako např. elektivní laparoskopická cholecystektomie v běžné populaci. A nepochybné změny v přístupu k diabetikům dokládá i 1. světový kongres o intervenční léčbě diabetu 2. typu, který se konal v New Yorku v září 2008.
V každém případě je jasné, že metody chirurgické léčby obezity, původně vyvinuté pouze k redukci nadměrné tělesné hmotnosti, přinášejí v současnosti několik nových cest, jimiž se bude ubírat léčba metabolických chorob, jakými jsou diabetes mellitus a hyperlipoproteinémie, ale možná i dalších nemocí patofyziologicky spojených s inzulinorezistencí. Je jen otázkou, jak dlouho budou takto postižení pacienti muset čekat, než zdravotnické systémy tuto změnu nejen zaregistrují, ale budou na ni schopny také reagovat.13
Zdroj: Kapitoly z kardiologie