Moderní diabetologie mění pravidla hry

Při příležitosti Mezinárodního dne diabetu, který připadá na 14. 11., uspořádala Česká diabetologická společnost (ČDS) ČLS JEP tiskovou konferenci, na níž představila nejnovější pokroky v léčbě pacientů s diabetem a péči o ně. Nejdůležitější je podle zástupců této společnosti revoluční proměna diabetologie, kterou přinášejí moderní technologie, nové léčebné možnosti jdoucí daleko za hranice diabetologie a ambiciózní plány v oblasti screeningu.

Diabetes mellitus (DM) představuje rostoucí výzvu nejen v ČR. Diabetologie se změnila v obor zaznamenávající obrovský vývoj, na což navazuje i rozvoj obezitologie – 90 procent pacientů s DM 2. typu (DM2T) má nadváhu nebo obezitu, což tyto obory sbližuje. „V současné době pracujeme na tom, abychom epidemii diabetu zbrzdili, ale zatím se to nedaří. Počet pacientů narůstá a bude růst ještě další dekády,“ připomněl předseda ČDS ČLS JEP prof. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D., Obezitologické a diabetologické centrum III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Jak ujistil, i přes nárůst nemocných je péče o diabetiky v Česku dobře zajištěna. Funguje zde na 500 samostatných ambulancí diabetologů, které jsou systémově dobře rozprostřeny.

K 1. lednu 2021 žil v ČR téměř milion diabetiků, což představovalo 7,67procentní podíl na celé populaci. Mezi 27 státy EU se tak pohybujeme na 5. až 6. místě, mírně nad evropským průměrem. Zvyšuje se však nejen počet nemocných, ale také finanční náklady spojené s jejich léčbou a sociální podporou. „Dnes dosahují náklady na léčbu diabetu jen u klientů VZP 9 mld. Kč, což znamená celkem 15–16 mld. za všechny diabetiky v ČR. Na druhou stranu máme pacientů opravdu hodně a myslíme si, že se vyplatí jim moderní léčbu podávat,“ je přesvědčen prof. Prázný. Nejde totiž jen o náklady na samotnou léčbu DM, ale je nutné připočíst i náklady na komplikace související s diabetem, jejichž léčba zvyšuje výdaje až na 120 mld. Kč. Dalších 26 miliard pak připadá na sociální náklady – invalidní důchody, příspěvky na péči a nemocenskou. Podle dat VZP vzrostly náklady na terapii v letech 2019–2023 o 66 procent, zatímco sociální příspěvky související s diabetem stouply o 34 procent.

Revoluce v technologiích: Úhrada glukózových senzorů pro více pacientů

Rostoucí prevalence diabetu a zvyšující se náklady si žádají transformaci péče. „Díky moderním inovacím můžeme ušetřit, ale rozhodně neušetříme na lécích. Ušetříme jen tehdy, když nyní do léčby zainvestujeme – budou se nám snižovat náklady za hospitalizace, následnou péči, péči o další komplikace a sociální náklady. To je potencováno tím, že pacient nejen nebude pobírat různé příspěvky, ale naopak bude pracovat a přispívat do státního rozpočtu,“ zdůraznil prof. Prázný.

Život diabetikům významně zkvalitňují nejrůznější inovace, kterých neustále přibývá. „Pokrok v oblasti technologií v diabetologii je poháněn především glukózovými senzory, které se staly třetím pilířem moderního monitoringu diabetu (kromě glukometru a glykovaného hemoglobinu, poz. red.) a zároveň umějí zlepšit kompenzaci diabetu. Právě glukózové senzory jsou tahouny celé diabetologie, bez nich bychom neměli umělé slinivky břišní a ČR by neměla jednu z nejlepších kompenzaci pacientů s DM1T na světě,“ uvedl MUDr. Jan Šoupal, Ph.D., III. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze. Jak dodává, pacient s DM1T, který onemocní v dětství, má oproti zdravému vrstevníkovi život zkrácený o 15 až 20 let – a senzory tomu dokážou předejít.

Úspěchem ČDS je prosazení rozšířené úhrady glukózových senzorů. Jak MUDr. Šoupal vysvětlil, od 1. ledna 2026 se úhrada senzorů rozšíří i na diabetiky 2. typu léčené několika injekcemi inzulinu za den, u kterých nebylo dosaženo dostatečné kompenzace diabetu. Pojišťovny budou hradit senzory také dětem se všemi typy diabetu a ženám s těhotenským diabetem, kterým trpí zhruba desetina těhotných. Lepší sledování diabetu u nich může snížit riziko předčasného porodu nebo narození dítěte s příliš velkou porodní hmotností. Tato změna je jedním z nejvýznamnějších úspěchů společnosti za poslední roky a bude mít dopad na zlepšení prognózy diabetiků v ČR. O tom, že moderní technologie jsou pacienty velmi dobře přijímány, svědčí i skutečnost, že většina pacientů s diabetem 1. typu dnes již glukózové senzory používá.

Důvodů, proč používat glukózové senzory i pro pacienty s DM2T, je celá řada. Kromě toho, že jeho používání znamená pokles HbA_1c o cca 10 mmol/mol, představuje také snížení rizika:

• úmrtí na komplikace DM o 21 procent,
• amputace dolní končetiny o 43 procent,
• diabetického onemocnění ledvin o 34 procent,
• neuropatie o 30 procent,
• IM o 14–25 procent,
• CMP o 12–46 procent,
• hospitalizace pro závažnou hypo- nebo hyperglykémii o cca 50 procent,
• hospitalizace z jakékoli příčiny o 23 procent.

Kromě toho glukózové senzory pacientům přinášejí pokles spotřeby inzulinu, snížení hmotnosti a zvýšení kvality života.

Konkrétní kroky ke zlepšení péče o diabetiky

Posunem v kvalitě péče je i rozšíření možnosti využívání inzulinových pump diabetologickými ambulancemi, což významně zvýšilo jejich dostupnost. Dnes je mezi pacienty přes 10 000 pump a jejich rozšíření v poslední době ještě usnadňuje nástup tzv. náplasťových inzulinových pump.

Moderní česká diabetologie zavádí řadu dalších konkrétních kroků, které mají zásadně zlepšit péči o pacienty a jejich kvalitu života. Mezi tyto iniciativy patří:

• screening diabetické retinopatie (DR) pomocí kamer s umělou inteligencí (AI), který umožňuje včasný záchyt poškození zraku. Jsme první zemí na světě, která plošně hradí screening DR v ambulancích diabetologů. Dnes máme na 200 ambulancí s kamerami a prošetřeno je více než 100 000 pacientů s 13procentním záchytem DR, kterou dnes díky nové terapii lze vyléčit nebo zbrzdit;
• management pacientů s nadváhou a obezitou, zapojení nutričních terapeutů do diabetologických ordinací s cílem uznat obezitu jako samostatnou nemoc;
• screening srdečního selhání – stanovení NT-proBNT v diabetologické ambulanci;
• screening chronického onemocnění ledvin – od roku 2026 je plánován plošný screening, který poběží automaticky prostřednictvím signálních kódů z laboratoří. V diabetologických ambulancích probíhá již mnoho let;
• screening karcinomu pankreatu u nově zjištěného diabetu – od roku 2026 se bude ČDS podílet na screeningu karcinomu pankreatu v časnějších stadiích. „V případech, kdy se u pacienta rozvine diabetes, který vypadá jako DM2T, a pacient hodně zhubne, je to jednoznačně varovný příznak, že by za tím mohl stát karcinom pankreatu. My budeme tyto pacienty centrovat a odesílat na speciální vyšetření gastroenterologům. Doufám, že se nám podaří některým pacientům zachránit, nebo alespoň prodloužit život,“ uvedl prof. Prázný.

Klíčovým pilířem je také rozvoj telemedicíny a agregace dat prostřednictvím cloudových řešení a Národního diabetologického registru, které umožňují personalizovanější a efektivnější přístup k léčbě.

„Diabetologie je rozsáhlý obor, který prochází rychlými změnami a transformuje léčbu diabetu. Moderní farmakoterapie založená na inhibitorech SGLT-2 či GLP-1/GIP mění pravidla hry, jelikož nabízí nejen léčbu diabetu, ale i řešení pro terapii obezity, ochranu srdce a ledvin, zlepšení spánkové apnoe, a dokonce i časný záchyt karcinomu pankreatu,“ doplnil prof. Prázný.

Právě díky moderním lékům podle něho klesne počet pacientů hospitalizovaných pro dekompenzace, pacientů s nutností amputace dolní končetiny, bude méně nemocných s retinopatií, zejména s vážnějšími formami. I když počet pacientů léčených novými lékovými skupinami výrazně narůstá, není dostatečný. Podle prof. Prázného je zde stále minimálně třetina pacientů s renálním selháním a další třetina se srdečním selháním. „Není to o předepsaných baleních, ale o tom, že pacienti nebudou spět k dialýze tak rychle, nebudou mít mozkové příhody a nebudou končit v nemocnicích pro zhoršené srdeční selhání – jen u srdečního selhání tato léčba pomůže předejít 60 000 hospitalizací ročně,“ upozorňuje.

Alarmující nárůst dětského diabetu a plány screeningu

Alarmující je nárůst diabetu 1. typu u dětí, který stoupá rychlostí pět procent za rok – za posledních 30 let jde o čtyřnásobný nárůst. Jedním z možných vysvětlení je podle prof. MUDr. Zdeňka Šumníka, Ph.D., z Pediatrické kliniky 2. LF UK a FN Motol v Praze hygienická hypotéza, podle níž dnešní děti vyrůstají v příliš čistém prostředí, což komplikuje správné nastavení imunitního systému.

V současnosti je v ČR okolo 5 000 dětí s diabetem 1. typu. Jedná o skupinu velmi rizikovou a vulnerabilní, u níž je riziko vzniku pozdních komplikací enormní. Data ukazují v průměru o 16 let kratší dožití u jedinců s nástupem diabetu v dětském věku.

„Jsem přesvědčen o tom, že dnešní děti mají již prognózu lepší. Ještě v roce 2013 byl průměrný glykovaný hemoglobin, jako základní parametr kontroly kompenzace diabetu, u dětských diabetiků 66 mmol/mol, což znamená, že značná část z nich měla významné hyperglykémie. Od té doby jsme se snažili situaci zlepšit. Výrazně tomu v roce 2016–2017 pomohla úhrada senzorů a dalším mezníkem byl v roce 2020 příchod nových inzulinových pump s automatickým dávkováním, které pacientům významně pomáhají udržet glykémii v doporučených rozmezích,“ popisuje prof. Šumník. V roce 2024 byl průměrný HbA1c okolo 50 mmol/mol, což v porovnání se situací před deseti lety snižuje riziko vzniku pozdních komplikací o 40 procent. Norma pro zdravého jedince je do 42 mmol/mol, dosažení hodnot do 48 mmol/mol je považováno za úspěch.

Článek porovnávající světové registry dětského diabetu, kde figuruje i český registr ČENDA, ukazuje, že právě pokud jde o glykovaný hemoglobin, ČR stojí hned na druhém místě za Švédskem. „Přestože přístup k senzorům a pumpám je v jiných srovnávaných zemích naprosto běžný a často byly k dispozici dříve, výsledky, které se podařily u nás, jsou unikátní,“ říká prof. Šumník.

V současné době probíhá pilotní screeningový projekt Betty (součást evropského projektu EDENT1FI), jehož cílem je zajištění prevence diabetu 1. typu a eliminace jeho akutních komplikací při manifestaci onemocnění. Zahájen byl v roce 2024 a v současné době je vyšetřeno na 15 000 českých dětí, z nichž 90 má časné stadium DM1T. Aktuálně je do projektu zapojeno více než 260 PLDD, dětských diabetologů a dětských oddělení.

„Zachytit diabetes před tím, než dojde k jeho manifestaci, je klíčové, a objevují se už i léky, které jsou schopny další vývoj zastavit, nebo alespoň zpomalit. Před 14 dny se nám podařilo získat příslib časného přístupu k modernímu léku – teplizumabu, který je schopen pomocí imunomodulace významně zpomalit proces rozvoje DM1T,“ říká prof. Šumník. Tento lék byl schválen FDA jako první preventivní lék pro DM1T v roce 2019 a od 1. 1. 2026 by jej měla schválit i EMA, což otevře cestu pro prevenci DM1T i pro jiné léky.

Ambiciózním plánem Sekce dětských diabetologů ČDS je zavedení populačního screeningu DM1T v rámci preventivních prohlídek u dětí ve věku 3 a 7 let odběrem malého vzorku krve z prstu.

Výzvy v ambulantní péči

Na klíčovou roli terénních diabetologických ambulancí, které nejsou součástí žádné nemocnice a v multidisciplinárních týmech zajišťují péči o většinu pacientů s DM, upozornila MUDr. Marcela Szabó, podle níž hlavními výzvami ambulantních diabetologů zůstávají preskripční omezení a regulace zdravotních pojišťoven, které brzdí plné využití moderní diagnostiky a zejména antidiabetické léčby.

„Nejvíce nás trápí, že pacient musí být dekompenzován, aby se dostal k moderní terapii hrazené pojišťovnou. Většina pacientů, kteří mají proplacenou nejmodernější léčbu, musí mít glykovaný hemoglobin nad 60 mmol/mol, což není dobrá kompenzace. U některých léků je vyžadováno, aby pacient měl BMI nad 30 nebo nad 35, což je středně závažná obezita,“ říká MUDr. Szabó. Dále je nutné vyčerpání ostatních možností léčby, což vyžaduje vyzkoušení léků, které mohou nemocnému způsobit komplikace. Další překážkou je kombinace s jinými přípravky, kdy některé léky, zejména dvě moderní skupiny léčiv, dohromady pojišťovna neproplácí. Přestože jsou indikačně velmi vhodnou skupinou, proplatí jen jeden z nich.

Další překážkou jsou tzv. regulace za překročení limitů preskripce léků, zdravotnických prostředků a vyžádané péče oproti referenčnímu období, což je období o dva roky zpět. „Říká se tomu regulace, ale v podstatě je to neproplacení péče diabetologa. Pacient sice dostane léky zaplaceny, ale částka je stržena z peněz, které pojišťovna posílá ambulancím za práci,“ vysvětluje diabetoložka a zdůrazňuje, že snahou ambulantních diabetologů je, aby pacient s diabetem žil stejně dlouhý, ale také stejně kvalitní život jako lidé bez diabetu.