Možnosti farmakoterapie obezity

„Akceptace obezity jako nemoci, kterou je nutné léčit, a to v případě potřeby i farmakoterapií, zdaleka není samozřejmá. Přitom účinná antiobezitika máme k dispozici,“ říká předseda České obezitologické společnosti prof. MUDr. Martin Haluzík, DrSc.

Obezita jako taková je nemoc. Přesto mnohdy přetrvává nejen v laické, ale i odborné veřejnosti náhled, že jde především o důsledek nekázně daného jedince a že by stačilo, kdyby se obézní nad sebou trochu zamyslel. Tento postoj pak ovlivňuje i vztah k farmakoterapii. Daří se tyto bagatelizující názory postupem času vytěsňovat?

 Lepší se to, ale pomalu, mnohem pomaleji, než bych chtěl. Možná byla v tomto směru pozitivním impulzem epidemie COVID‑19, kdy obezita byla jednoznačně významným rizikovým faktorem pro těžký průběh onemocnění. I mezi vzdělanými lékaři slyšíte, že obézní člověk by prostě měl méně jíst, a problém je vyřešen. Vždy, když se s takovým postojem setkám, zvýší mi to tepovou frekvenci a mám potřebu zasáhnout. Akceptace obezity jako nemoci, kterou je nutné léčit, a to v případě potřeby i farmakoterapií, zdaleka není samozřejmá. Přitom například arteriální hypertenzi také neléčíme pouze tak, že nemocnému doporučíme, aby nesolil a více chodil. Hypertonikovi předepíšeme antihypertenziva, dnes většinou v kombinaci, protože víme, že neléčená hypertenze přinese komplikace. Není mi jasné, proč stejně tak neakceptujeme, že i neléčená obezita přinese závažné komplikace. Nejde jen o samotné nasazení léčby, ale i o její délku. Když léčíte hypertenzi, nikdo nepředpokládá, že po třech měsících léky vysadíte a pacient bude mít trvale tlak v normě. Když ale mluvíme o antiobezitikách, právě tato otázka velmi často přijde.

Kdybychom tedy v léčbě obezity spoléhali jen na režimová opatření, dá se říci, kolik pacientů se závažnou obezitou je tomto směru úspěšných? U jak velkého podílu se dá předpokládat, že trvale zredukují hmotnost jen díky změně životního stylu?

Pokud to opravdu vezmeme z dlouhodobého hlediska, tedy že pokles hmotnosti není přechodný, jsou to desítky až jednotky procent. Vlastně jde spíše o výjimky. Bohužel. Zejména pokud se jedná o obezitu druhého a třetího stupně. Naše cíle přitom nejsou nijak maximalistické. Pro většinu pacientů je nedosažitelné už to, aby jejich hmotnost stagnovala a oni dále nepřibírali. S využitím farmakoterapie a bariatrické chirurgie šance na úspěch významně roste.

Bariatrická chirurgie je přitom v léčbě obezity v podobném postavení jako farmakoterapie, i ona zůstává hluboko pod svým potenciálem a dostává se k ní jen zlomek indikovaných nemocných. Do jaké míry má smysl obě tyto modality kombinovat?

Farmakoterapie může mít význam již před bariatrickým výkonem, kdy je žádoucí, aby k iniciálnímu poklesu hmotnosti došlo ještě před zákrokem – mimo jiné potřebujeme, aby se snížil obsah tuku v játrech. Zmenšení jejich objemu při snížení hmotnosti technicky usnadní operaci. Samotná bariatrie je vysoce účinná metoda, kdy pacienti během prvního roku od výkonu redukují desítky kilogramů. Pak ale často nastává fáze plató, kdy se pokles hmotnosti zastaví, případně pacient začne postupně opět přibírat. I zde je prostor pro účinná antiobezitika, která pomohou udržet pozitivní trend vývoje hmotnosti.

Mohl byste shrnout, jaké jsou v současnosti v České republice možnosti farmakoterapie obezity?

Reálně máme k dispozici tři možnosti. Tu řekněme nejjednodušší představují inhibitory střevních lipáz, volně prodejný je u nás orlistat. To jsou léky, které přispívají ke snížení hmotnosti tím, že omezují vstřebávání tuků ze střeva. Mají ale poměrně výrazné nežádoucí účinky, především velmi často dochází k nepříjemným tukovým průjmům v případě, že pacient zkonzumuje jídlo s vyšším obsahem tuků. Je jen málo pacientů, kteří tuto léčbu dokážou dlouhodobě užívat. Dále můžeme nemocným předepsat analog GLP‑1 liraglutid, který je v Evropě schválen v dávce 3 mg denně i v obezitologické indikaci, nejen jako antidiabetikum v dávce do 1,8 mg. Jedná se o látku aplikovanou subkutánní injekcí ze speciálního pera, podobně jako je tomu u inzulinu. U respondérů vede k poklesu hmotnosti až o 10 kg a má také řadu pozitivních metabolických účinků.

Třetí možnost pak představuje fixní kombinace dvou látek, naltrexonu a bupropionu. Jde o perorálně podávaný lék, který velmi dobře tlumí hedonickou část regulace příjmu potravin, tedy to, čemu říkáme chutě, obtížně zvladatelnou potřebu něco sníst. Ve studiích tato léčba vedla k redukci hmotnosti o pět až deset kilogramů. Jedná se o centrálně působící lék, konkrétně pak o kombinaci antidepresiva s antagonistou opiátového receptoru, tedy centrálně působících léků. Tyto látky se velmi dobře doplňují nejen z hlediska svého pozitivního vlivu na redukci hmotnosti, ale i svého antidepresivního působení, což se týká především bupro­pio­nu. Díky svému centrálnímu účinku snižují touhu, bažení po jídle, někdy označované anglickým termínem craving. Ne náhodou se naltrexon používá k léčbě závislostí. Je to velmi dobře účinné antiobezitikum, které u řady pacientů funguje k jejich plné spokojenosti. Musíme však být obezřetní při souběžné medikaci jinými antidepresivy: není to jasná kontraindikace, ale měli bychom být s takovou medikací zdrženliví.

Mohl byste shrnout, kdo je z vašeho pohledu vhodným pacientem pro léčbu tímto přípravkem?

Je to pacient, u kterého se dá předpokládat slušná compliance. Patří sem ti, kterým se podaří hmotnost snížit na počátku a pak se pokles zastaví. Většina tuto fixní kombinaci snáší velmi dobře. Uvádějí dřívější nástup pocitu sytosti a říkají, že jsou pro ně zvládnutelnější stavy, kdy člověk hlad objektivně nemá, ale pořád má potřebu něco jíst. Z mého subjektivního dojmu je to vhodný lék hlavně pro ženy v postmenopauzálním věku – mám řadu pacientek, které při této léčbě velmi dobře prosperují, jak pokud jde o snížení hmotnosti, tak o stabilní náladu.

U antiobezitik asi ze všech lékových skupin nejčastěji dochází k tomu, že konkrétní, již v praxi etablovaný lék je stažen z trhu z důvodu bezpečnostního profilu, nejčastěji kvůli kardiovaskulárním nežádoucím účinkům. Hrozí něco podobného u léků, které jste zmínil?

Myslím, že nehrozí. S kombinací naltrexon/bupropion byla provedena kardiovaskulární studie s neutrálním závěrem. Právě v kontextu dosavadního vývoje v obezitologii je to dobrý výsledek. Kardiovaskulární bezpečnost tohoto léku lze považovat za potvrzenou. U liraglutidu máme data potvrzující, že u diabetiků má tato molekula kardioprotektivní a nefroprotektivní účinek. 

KAZUISTIKA   

58letá pacientka přichází do naší ambulance k pokusu o snížení hmotnosti v lednu 2021.

Hlavní motivací pokusu o zhubnutí jsou bolesti zad a kolenních kloubů, zadýchávání se při rychlejší chůzi a také hraniční zvýšení glykemie nalačno.

Osobní anamnéza:

• st. p. CHCE v 21 letech, ve 25 letech operace tříselné kýly l. dx;
• 2013 po pádu si způsobila infrakci radia PHK – léčena konzervativně;
• 2017 fract humeri s odlomením obou tuberů;
• jinak vážněji nestonala.

PSA:

Pracuje jako úřednice, žije s manželem a dvěma dětmi.

Alergie: Biseptol. Léčí se s arteriální hypertenzí a dyslipidemií od roku 2010.

Medikace:

Prestarium Neo forte tbl 10 mg 1‑0‑0, Atoris 20 mg tbl 1‑0‑0.

Objektivní nález:

124,5 kg, 180 cm, BMI 38,4, s výjimkou obezity bez výraznějších odchylek od normy, TK 142/84.

Obezitologická anamnéza:

Nadváhu měla již od mládí, v 18 letech hmotnost 88 kg, maximální hmotnost při první návštěvě v naší ambulanci (124,5 kg).

Nynější onemocnění:
S pacientkou byly probrány možnosti ovlivnění hmotnosti. Sama vidí problém v nedostatku fyzické aktivity (omezují ji bolesti zad a kolenních kloubů, zadýchávání se při rychlejší chůzi). Dalším problémem jsou velké chutě na sladké i uzeniny především ve večerních hodinách.

Doporučení:

Kromě edukace u nutriční terapeutky a zvýšení fyzické aktivity doporučena i antiobezitická léčba. Pacientka preferuje podávání v tabletách, proto předepsána Mysimba v dávce 1‑0‑0 s postupnou titrací po týdnu až do dávky 2‑0‑2 tbl.

Kontrolní návštěva 4/2021:

Mysimbu aktuálně užívá v dávce 2‑0‑2 tbl. Hmotnost se snížila na 117 kg (pokles o 7,5 kg). Léčbu toleruje zcela bez problémů, vymizely večerní pocity hladu a chutě na uzeniny a sladkosti. Podařilo se zvýšit fyzickou aktivitu (Nordic walking). Menší jsou i bolesti kloubů a zadýchávání při rychlejší chůzi. Doporučeno pokračování v podávání Mysimby ve stejné dávce.

Kontrolní návštěva 6/2021:

Další pokles hmotnosti na 114 kg (celkově snížení o 10,5 kg, pokles BMI na 35,1), aktuální TK 132/78 (pokles oproti vstupní návštěvě). Medikaci snáší zcela bez obtíží. S léčbou i poklesem hmotnosti je velmi spokojena.

Komentář:

Kazustika ukazuje pozitivní efekt Mysimby na snížení hmotnosti u pacientky s obezitou 3. stupně. Po 5 měsících léčby bylo dosaženo snížení hmotnosti o 10,5 kg. Léčba byla pacientkou velmi dobře tolerována a pokles hmotnosti jí umožnil i zvýšení fyzické aktivity a lepší dodržování redukční diety. Velmi výrazně se snížily i večerní chutě na uzeniny a sladkosti. Díky poklesu hmotnosti došlo i ke snížení krevního tlaku, normalizaci glykemie nalačno a zlepšení lipidogramu – tedy k významnému zlepšení řady kardiovaskulárních rizikových faktorů.

Zdroj: MT