Nadějnější vyhlídky u plicní arteriální hypertenze
Plicní arteriální hypertenze je závažné, vzácné a komplexní onemocnění s vysokým dopadem na délku života i socioekonomickou stabilitu pacientů a jejich rodin. Český zdravotní systém nabízí díky dobré infrastruktuře, dostupnosti moderní farmakoterapie, kvalitní diagnostice a centralizované péči jeden z nejefektivnějších modelů v Evropě. S využitím nových molekul se rýsuje možnost výrazného prodloužení přežití pacientů a zlepšení jejich kvality života. Hovořilo se o tom na jednou ze sympozií, která byla součástí výročního sjezdu České kardiologické společnosti. Prof. MUDr. Martin Hutyra, Ph.D., FESC, z Kardiologické kliniky LF UP a FN Olomouc se zde zaměřil především na diagnostiku PAH a prof. MUDr. Pavel Jansa, Ph.D., z II. interní kliniky – kliniky kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN informoval o inovativní léčbě PAH a organizaci péče o pacienty s tímto onemocněním.
Plicní hypertenze je na základě pravostranné srdeční katetrizace definována jako syndrom charakterizovaný zvýšením středního tlaku v plicnici > 20 mm Hg. Horní hranice normy plicní vaskulární rezistence (PVR) jsou 2 WU, normální tlak v zaklínění (PCWP) je ≤ 15 mm Hg. Posunutí hranice středního tlaku v plicnici z dřívějších 25 mm Hg na 20 mm Hg je odůvodněno nejen statistickými daty, ale i klinickými studiemi, které ukazují, že i hodnoty mezi 20–25 mm Hg mají negativní prognostický význam bez ohledu na etiologii.
Nové poznatky ovlivňují i rizikovou stratifikaci, která je zásadní pro volbu specifické léčby. U pacientů s hraničními hodnotami tlaku v plicnici je třeba větší obezřetnost a často časnější zahájení sledování či terapie, především pokud se jedná o symptomatické jedince nebo pacienty s podezřením na PAH na podkladě systémového onemocnění, vrozené srdeční vady nebo idiopatického průběhu. PH není jednotné onemocnění, ale syndrom s různou etiologií, patofyziologií a prognózou. Pro správnou diagnostiku, volbu terapie a určení prognózy je zásadní klasifikace PH do pěti skupin:
1/ Plicní arteriální hypertenze (PAH) je charakterizována postupnou remodelací drobných plicních arteriol. Pacienti klasifikovaní v této skupině jsou kandidáty specifické léčby, kterou máme k dispozici. Pokud tato léčba nefunguje, máme v záloze ještě další přístrojové metody nebo eventuálně indikaci transplantace plic.
2/ PH asociovaná s postižením levého srdce – nejčastější typ PH, často sekundární k diastolické nebo systolické dysfunkci levé komory nebo chlopenním vadám (mitrální regurgitace, stenóza, aortální stenóza). Pacienti zpravidla nejsou indikováni ke specifické léčbě.
3/ PH asociovaná s plicním onemocněním a/nebo hypoxémií – v běžné klinické praxi je nutné tuto možnost vždy vyloučit, zejména u starších pacientů nebo kuřáků.
4/ PH asociovaná s obstrukcemi plicní tepny – vzácnější, ale potenciálně kurabilní forma PH způsobená perzistujícími obstrukcemi v plicní vaskulatuře.
5/ PH z neznámých příčin a/nebo s multifaktoriálním mechanismem vzniku zahrnuje heterogenní skupinu onemocnění, např. konstriktivní perikarditidu, hematologické poruchy nebo systémové choroby.
„Zatímco některé formy PH jsou velmi časté (např. asociované s levostranným srdečním onemocněním), jiné – zejména plicní arteriální hypertenze – patří mezi vzácná a prognosticky závažná onemocnění,“ uvedl prof. Hutyra a dále se zaměřil na screening a diagnostiku PAH.
„Jedinci, kteří přicházejí k elektivnímu vyšetření, mají zpravidla postupně progredující námahovou dušnost. V diagnostice se opíráme o výsledky EKG, základního laboratorního vyšetření včetně stanovení natriuretických peptidů, které mají poměrně dobrou negativní prediktivní hodnotu ve vztahu k vyloučení srdečního selhání, a o výsledek rentgenu hrudníku. V dalším kroku bychom měli indikovat echokardiografii a funkční vyšetření plic. A v případě vysoké a střední echokardiografické pravděpodobnosti pokračujeme se scintigrafií plic. Tam, kde je podezření na opravdu agresivní průběh onemocnění, zejména u mladších rizikových jedinců s rychlou progresí symptomů, opakovanými synkopami nebo příznaky pravostranného srdečního selhání, je možné zvolit tzv. fast track indikační mechanismus. Tak jsme schopni poskytnout velmi rychle termín došetření a tyto jedince vzít prakticky z lůžka na lůžko k dovyšetření,“ vysvětlil a řekl, že definitivní diagnózu podává hemodynamické vyšetření pomocí pravostranné srdeční katetrizace. Doplnil, že pravidelný echokardiografický screening a eventuálně pravostranná katetrizace se doporučuje u pacientů se systémovou sklerodermií, protože prevalence PAH u těchto pacientů se odhaduje na 10–15 procent. Při stanovení diagnózy systémové sklerodermie jsou však pacienti často bez symptomů.
„V rámci prognostické stratifikace hodnotíme přítomnost perikardiálního výpotku, která je negativním prognostickým znakem. Důležitým parametrem pro stratifikaci rizika a sledování reverzní remodelace je plocha pravé síně. Je to velmi robustní parametr, který využíváme mimo jiné také v hodnocení dosažení reverzní remodelace pravé komory srdeční, který představuje určitý zásadní prognostický pohled na to, jakým způsobem se bude vyvíjet onemocnění pacienta s plicní arteriální hypertenzí,“ uvedl dále prof. Hutyra a zdůraznil, že pravá komora představuje zásadní terapeutický cíl snah o ovlivnění její funkce a morfologie, a to proto, aby se dosáhlo reverzní remodelace, která výrazně zlepšuje prognózu pacientů.
Na přednášku prof. Hutyry navázal svým sdělením o léčbě PAH prof. MUDr. Pavel Jansa, Ph.D., z II. interní kliniky 1. LF UK a VFN. Řekl, že plicní arteriální hypertenze (PAH) představuje vzácnou, ale klinicky závažnou příčinu plicní hypertenze. Až do 90. let 20. století byla PAH onemocněním bez dostupné léčby, s velmi nepříznivou prognózou – pětileté přežití bylo hluboko pod 30 procenty. K širšímu zájmu o tuto problematiku přispěla aféra s anorektiky v 60. a 70. letech, která vyvolala nárůst případů PAH. Počátky léčby PAH jsou spojeny s rozvojem terapie prostacyklinem, která je sice nepohodlná pro pacienty, ale mimořádně účinná. V současnosti existují účinné léčebné možnosti, které zahrnují tři hlavní skupiny léků ovlivňujících signální cesty endotelinu, prostacyklinu a oxidu dusnatého. Počátkem nového milénia se uplatňovala pouze monoterapie a kombinační léčba se nedoporučovala. Vývoj taktiky terapie PAH během dvaceti let se však výrazně změnil a nyní je kombinační léčba doporučována iniciálně u většiny pacientů, a to zejména u pacientů s vysokým rizikem. Monoterapie se indikuje zcela výjimečně, například u pacientů s významnými komorbiditami.
Nový terapeutický směr se ubírá k ovlivnění remodelace, což je dominantní patofyziologický mechanismus u PAH. Moderní léčebné modality, které jsou dnes dostupné, umožňují nejen zvládat symptomy, ale také tyto patologické procesy v plicích ovlivňovat. „Příkladem je sotatercept, první lék svého druhu, který působí proti remodelaci plicních cév. Sotatercept je inhibitorem aktivinové signální cesty s vysokou selektivitou pro Aktivin‑A. Skládá z rekombinantního fúzního proteinu představujícího homodimerní receptor aktivinu typu IIA‑Fc, který funguje jako ‚ligandová past‘, jež vychytává nadbytečný Aktivin‑A a další ligandy ActRIIA s cílem inhibovat aktivinovou signální cestu. V důsledku toho sotatercept přenastavuje rovnováhu proproliferativní a antiproliferativní signální cesty modulující cévní proliferaci,“ představil novou léčbu PAH prof. Jansa a dodal, že klinické studie (STELLAR, HYPERION, ZENITH) ukazují, že sotatercept zlepšuje zátěžovou kapacitu (6MWT), snižuje tlak v plicnici, zlepšuje funkční třídu NYHA, snižuje hodnoty natriuretických peptidů a prodlužuje dobu do klinického zhoršení. „Jeho přínos spočívá nejen v rychlém nástupu účinku, ale také v jeho dlouhodobé toleranci a zlepšení kvality života pacientů,“ zdůraznil.
Nově získaná evidence o účinnosti a bezpečnosti sotaterceptu vedla k návrhu modifikace stávajícího doporučení léčby PAH. Modifikovaný algoritmus ESC/ERS zahrnuje vedle dalších změn především určení pozice sotaterceptu, který je začleněn jako doporučená kombinační léčba u pacientů, u nichž iniciální léčba nevedla k dosažení nízkorizikového profilu. Vzhledem k mechanismu účinku sotaterceptu (antiremodelační působení) a silné evidenci o vysoké účinnosti a dobrém bezpečnostním profilu je tato doporučená pozice sotaterceptu v navrženém terapeutickém algoritmu zásadní, ostatní lékové skupiny používané u PAH se totiž nevyznačují primárně antiremodelačním působením.
Účinnost sotaterceptu prof. Jansa dokumentoval v prezentované kazuistice mladé pacientky s velmi nepříznivým hemodynamickým profilem PAH, která byla diagnostikována v roce 2018. Agresivní přístup s iniciální kombinační léčbou ovlivňující všechny tři klasické signální cesty vedl k výraznému zlepšení funkční třídy, koncentrace natriuretických peptidů (NP) a 6MWT. Po několika letech se ale stav pacientky začal opět zhoršovat, narůstaly koncentrace NP a začal se snižovat 6MWT. Iniciace léčby sotaterceptem v listopadu 2024 vedla velmi rychle prakticky k normalizaci koncentrace NP a také k normalizaci 6MWT.
V další části svého sdělení se prof. Jansa věnoval organizaci péče o nemocné s PAH v České republice, která se dle jeho slov řadí mezi země s velmi dobrou dostupností specializované léčby a kvalitní diagnostickou infrastrukturou. Díky tomu je možné pacienty zachytit ve včasnějších stadiích onemocnění, což významně ovlivňuje jejich prognózu.
Diagnostický algoritmus je založen na třech základních, neinvazivních a široce dostupných vyšetřeních – echokardiografii, funkčních testech plic a ventilačně‑perfuzní scintigrafii. Specializovaná péče je soustředěna do tří expertních center – dvě v Praze (VFN a IKEM) a jedno v Olomouci. Tato centra se rovněž podílejí na tvorbě národních doporučených postupů, které jsou k dispozici na webu České kardiologické společnosti.
Síť ambulantní kardiologie má v České republice velmi dobrou geografickou distribuci – v průměru šest ambulancí na 100 000 obyvatel, přičemž v hlavním městě je dostupnost ještě vyšší. Tento fakt zajišťuje rychlou dostupnost echokardiografického vyšetření. Stejně tak plicní ambulance a pracoviště nukleární medicíny disponují potřebným vybavením k provedení základních testů, což dále přispívá k včasné detekci onemocnění. Léčba je centralizována a plně hrazena ze zdravotního pojištění, dále je velmi dobře dostupná transplantace plic. Ročně se v Praze provádí kolem 70 transplantací, z nichž významný podíl tvoří pacienti s plicní hypertenzí.
Prof. Jansa poukázal také na to, že PAH je nejen vzácné, ale i ekonomicky náročné onemocnění. PAH má výrazný dopad na pracovní schopnost a kvalitu života nemocných. Z nedávné analýzy dat 80 pacientů ze dvou center pro léčbu PAH (VFN a FNOL) vyplývá, že 81 procent pacientů v produktivním věku je v invalidním důchodu (převážně 3. stupně) a jejich hodnocení kvality života výrazně zaostává za běžnou populací. Zátěž dopadá i na pečující osoby, většinou rodinné příslušníky, kteří věnují péči v průměru dvě hodiny denně. Subjektivní hodnocení zátěže pečovatelů dosahuje hodnot podobných péči o onkologické pacienty.
Plicní arteriální hypertenze zůstává závažným, vzácným a komplexním onemocněním s vysokým dopadem na zdraví i socioekonomickou stabilitu pacientů a jejich rodin. Český zdravotní systém nabízí díky dobré infrastruktuře, dostupnosti moderní farmakoterapie, kvalitní diagnostice a centralizované péči jeden z nejefektivnějších modelů v Evropě. Hlavní výzvou do budoucna zůstává optimalizace kombinované léčby, rozšíření screeningu, zajištění dostupnosti inovativních léčiv a větší integrace multidisciplinární péče. S využitím nových molekul, jako je sotatercept, se rýsuje možnost výrazného prodloužení přežití pacientů a zlepšení jejich životní úrovně – jak medicínsky, tak socioekonomicky.